取消藥品加成應(yīng)對(duì)措施的對(duì)策

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鄔華瓊汪靈英陳國勇

摘要。本文對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行一個(gè)總分析，指出取消藥品加成、提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革之重要趨勢(shì)。通過對(duì)醫(yī)院的收入、支出和經(jīng)營特點(diǎn)的界定，本文提出了提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、取消藥品加成這一改革方案的相關(guān)實(shí)施保障措施，以更好地促進(jìn)人民健康水平的提高和社會(huì)的和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

勞務(wù)價(jià)值

藥品加成

1、問題的提出

1954年政府出于自身對(duì)醫(yī)院資金投入不足的考慮，在全國實(shí)施了醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格加成政策。這一政策很大程度是造成今天醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)療費(fèi)用增長過快、醫(yī)療改革難以深入的主要原因之一。

近年來，隨著國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)注，大力整改醫(yī)療行業(yè)，以期實(shí)現(xiàn)社會(huì)、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方共贏的局面，促進(jìn)社會(huì)和諧，而出臺(tái)了的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》。意見指出，“推動(dòng)醫(yī)藥分開，積極探索多種方式進(jìn)一步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制通過藥品購銷差別加價(jià)或取消藥品加價(jià)政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府投入，改革支付方式等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。”因此，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值是醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的一個(gè)重要方面，以扭轉(zhuǎn)醫(yī)院收入過去過度、畸形依賴藥品加價(jià)的局面。

2、醫(yī)院收支分析

2.1、醫(yī)院的收入分析

醫(yī)院的收入來源主要有三個(gè)。醫(yī)療收入、藥品收入和政府補(bǔ)貼。有數(shù)據(jù)顯示，2007年我國公立醫(yī)院的藥品收入為202347億元，占公立醫(yī)院總收入的41.2%。這一比例值足以說明藥品收入對(duì)醫(yī)院的重要性。因此，取消藥品加價(jià)，也就意味

著必需增加其他兩項(xiàng)收入值。醫(yī)療收入和政府補(bǔ)貼。當(dāng)前，國家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼在逐年增加，但即使在2003年“非典”年，政府對(duì)醫(yī)療單位的資金投入也只占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的8.4%，可見政府補(bǔ)償是有限的。所以，一旦取消藥品加價(jià)，這部分收入差價(jià)將大部分轉(zhuǎn)移到醫(yī)療收入上，醫(yī)院勢(shì)必提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也意味著提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)，是他們的專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)積累及體力勞動(dòng)的綜合，應(yīng)該體現(xiàn)其相應(yīng)的勞務(wù)價(jià)值。同時(shí)也有數(shù)據(jù)顯示，目前體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目收入在醫(yī)療收入中的比例均較低。通過對(duì)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的調(diào)整，優(yōu)化業(yè)務(wù)收入構(gòu)成，增加可支配的純收入，以求在降低醫(yī)藥費(fèi)用總水平的同時(shí)，醫(yī)院的純收入有相應(yīng)的提高，使醫(yī)院有所發(fā)展。提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值是取消藥品加價(jià)的必需措施，也是醫(yī)療改革合理舉措之一。

2.2、醫(yī)院的支出分析

醫(yī)院的醫(yī)療成本主要由以下三個(gè)部分構(gòu)成。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用、用于患者的藥品和醫(yī)療設(shè)施設(shè)備費(fèi)用以及醫(yī)院日常運(yùn)營管理行政人員費(fèi)用。這三個(gè)成本構(gòu)成部分的比例大小是應(yīng)依次遞減的，即醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用應(yīng)是成本構(gòu)成的主要部分，醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力在于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度，因此人力成本應(yīng)是最大的成本；其次才是藥品和醫(yī)療器械，這部分成本的有效性不能單從價(jià)格總量來衡量，而應(yīng)基于是否與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的水平相當(dāng)?shù)膩砼袛?，一個(gè)醫(yī)院不能指望多開藥、開貴藥、多使用醫(yī)療器械來增加醫(yī)療費(fèi)用從而提高醫(yī)院的收入。藥的選擇和醫(yī)療的使用都應(yīng)以是否能夠治愈病人為基本出發(fā)點(diǎn)，這個(gè)出發(fā)點(diǎn)的準(zhǔn)確性有賴于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平；最后，醫(yī)院日常運(yùn)營的有效性也是影響成本的主要因素之一。醫(yī)院行政管理人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院管理機(jī)制、體制和文化的完善性與否都是影響這部分成本的核心問題所在。

3、提高勞務(wù)價(jià)值的保障措施3.1、政府方面

造成當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過高、增長過快、醫(yī)院“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”有多方的責(zé)任，首先政府應(yīng)負(fù)起主要的責(zé)任，同時(shí)改善人民群眾的就醫(yī)環(huán)境是政府義不容辭的職責(zé)。國家頒布藥品價(jià)格加成政策的初衷是解決醫(yī)院的資金不足問題，現(xiàn)在醫(yī)院資金問題還沒有完全解決的同時(shí)，已經(jīng)產(chǎn)生了很多的相關(guān)社會(huì)問題，促使我們重新思考

政策制定的有效性和執(zhí)行的監(jiān)管力度問題。對(duì)此，本文認(rèn)為政府應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行宏觀有力的調(diào)控和運(yùn)行監(jiān)管：

一、建立完善的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，加大醫(yī)院的資金補(bǔ)貼額。無論是提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值還是取消藥品加價(jià)，都是提高解決醫(yī)院的資金收入，如果醫(yī)院運(yùn)行沒有起碼的資金收入保障，不僅會(huì)影響醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)水平的提高，也會(huì)降低想從事醫(yī)療服務(wù)人員的數(shù)量，降低整個(gè)醫(yī)療隊(duì)伍水平，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生看病難、收紅包等不良社會(huì)現(xiàn)象。二完善藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，加大醫(yī)療價(jià)格監(jiān)控水平。合理調(diào)整和制定藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是增加醫(yī)院資金補(bǔ)貼的主要依據(jù)。目前，在總的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值沒有得到合理的體現(xiàn)，普遍偏低，適當(dāng)增設(shè)并提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，與人民群眾關(guān)系密切的項(xiàng)目調(diào)價(jià)幅度從嚴(yán)，高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的項(xiàng)目調(diào)價(jià)幅度可以適當(dāng)放寬。而一些藥品價(jià)格、一些以新型醫(yī)療設(shè)備為主的醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用卻偏高，引導(dǎo)醫(yī)院靠提高服務(wù)質(zhì)量，提供科技含量高的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，改善服務(wù)態(tài)度等方式來運(yùn)營和發(fā)展，得以控制藥品總量的增長，抑制醫(yī)院過度追求：“以藥補(bǔ)醫(yī)”的行為，控制藥品費(fèi)用的不合理增長。因此，取消藥品加成政策不能完全解決如今醫(yī)院的資金困難和醫(yī)患尷尬關(guān)系，醫(yī)院還是可以通過使用不屬于取消藥品加成政策包含的藥品來規(guī)避國家政策對(duì)自身的影響，輔之取消藥品加成或是取消藥品加成的根本在于制定合理的藥品價(jià)格，不是取消不取消加成的問題，而是價(jià)格合理不合理的問題。三重視并加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)投入。當(dāng)前，提高醫(yī)院相關(guān)工作人員（主要是醫(yī)務(wù)人員）的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，不單單是出于取消藥品加成后的資金補(bǔ)救措施，而是醫(yī)院發(fā)展提高的必經(jīng)之路。當(dāng)前，醫(yī)院相關(guān)人員勞務(wù)價(jià)值未得到充分體現(xiàn)，提高雖名為提高，實(shí)則是矯正回歸到合理價(jià)格水平。政府的價(jià)格調(diào)控仍對(duì)服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)控，過高的勞務(wù)價(jià)格和藥品加成會(huì)產(chǎn)生同樣的后果。提高當(dāng)前勞務(wù)價(jià)值的前提是提高醫(yī)院相關(guān)人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)價(jià)有所值，才是真正意義上的提高勞務(wù)價(jià)值。

3.2、醫(yī)院方面

醫(yī)院作為經(jīng)營主體，有著最大的能動(dòng)性。首先，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營重心，由“藥品依賴”轉(zhuǎn)為“人為核心”。注重醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的投入和提高，突顯人力資源的價(jià)值所在；其次，改進(jìn)支付方式和醫(yī)務(wù)人員業(yè)績考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的支付方式在原來的按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量”支付基礎(chǔ)上輔之按“醫(yī)療服務(wù)效果和病種”支

付。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的考核兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，改變過去單一從經(jīng)濟(jì)效益考核醫(yī)務(wù)人員業(yè)績，輔之以良好的服務(wù)態(tài)度、良好的醫(yī)患關(guān)系和高效的治療情況等非經(jīng)濟(jì)效益。支付方式和業(yè)績考量標(biāo)準(zhǔn)的改變可以規(guī)避醫(yī)務(wù)人員為提高業(yè)績亂開單等行為的出現(xiàn)，從而有效減少大處方和過度服務(wù)現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益；最后，加強(qiáng)醫(yī)院行政管理水平，提高管理行政人員業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。醫(yī)院的高效運(yùn)行離不開良好的管理機(jī)制、組織文化。加強(qiáng)管理人員的成本意識(shí)，圍繞低成本運(yùn)行建立相關(guān)的運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)組織的高效運(yùn)行；實(shí)行多元化的激勵(lì)方式，突顯醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人價(jià)值和生命意義，提高醫(yī)務(wù)人員精神境界，從而激發(fā)他們更好地為病人服務(wù)，為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

【1】

柴子原，袁征.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革模式研究[j].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（04）：272-273【2】

徐力新，梁允萍.探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整的新思路：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系剖析[j].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，（12）：20-22【3】

張默，卞鷹.我國醫(yī)院藥品價(jià)格加成政策的歷史回顧及其影響[j].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，（07）：465-466【4】

李新民，張紹軍.堅(jiān)持全面協(xié)調(diào)合理調(diào)整價(jià)格：從取消藥品加成政策引發(fā)的話題[j].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，（09）：46-47【5】

施勇杰.醫(yī)藥價(jià)格現(xiàn)狀、根源及對(duì)策[j].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2005，（14）：43-44

【6】

王克春，傅文軍.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的仁醫(yī)理論探索：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制研究

（一）[j].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，（02）：54-57【7】

蘇紅，李聯(lián).醫(yī)療價(jià)格政策對(duì)扼制過度醫(yī)療的效果及對(duì)策[j].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，（12）：37-38【8】

袁克儉.取消加價(jià)只是治標(biāo)[j].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，（07）：88鄔華瓊女士，

論文題目建議改為“關(guān)于醫(yī)院取消藥品加成措施的對(duì)策”。論文指出“取消藥品加成”問題時(shí)，能不能談一談醫(yī)院具體問題的事例或產(chǎn)生后果的數(shù)據(jù)。在措施里面能不能講一講貴院的經(jīng)驗(yàn)和作法。

祝愉快。

皮星

第二篇：江西試點(diǎn)取消藥品加成考驗(yàn)財(cái)政支付能力江西試點(diǎn)取消藥品加成考驗(yàn)財(cái)政支付能力

藥品進(jìn)入醫(yī)院，合法加成15%，實(shí)際加成60%甚至更高——藥品加成制度加劇了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，醫(yī)生開大處方、拿“開單費(fèi)”、“回扣”也因之誘發(fā)，藥價(jià)高、看病貴成為群眾反映最持久、最集中的民生問題。

截至3月27日發(fā)稿時(shí)，《瞭望》新聞周刊記者了解到，江西、廣東兩省在全國率先開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成試點(diǎn)改革，江西最快將于本月迎來醫(yī)院藥品零利潤時(shí)代。醫(yī)院藥品真能實(shí)現(xiàn)平價(jià)嗎。醫(yī)院藥品平價(jià)離醫(yī)院平價(jià)有多遠(yuǎn)。新醫(yī)改系統(tǒng)工程將如何打破現(xiàn)有不合理的醫(yī)療領(lǐng)域利益格局，又不至產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)。這一系列問題仍須在實(shí)踐中加以解決。向藥品加成開刀

改革開放以前，公立醫(yī)院就開始執(zhí)行國家制定的“藥品加成”特殊政策，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)進(jìn)院西藥在核定進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%、中藥加成25%賣給病人。

在公立醫(yī)院無法獲得國家財(cái)政充足資金保障的情況下，這一政策一直延續(xù)至今。上世紀(jì)90年代以后，加成政策進(jìn)一步刺激了醫(yī)院的逐利行為，形成以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)的格局。15%的加成率在執(zhí)行過程中經(jīng)常被突破至40%，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是高達(dá)60%。

今年的政府工作報(bào)告提出，2009年將重點(diǎn)改革公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生部部長陳竺指出，衛(wèi)生部將從五方面入手推動(dòng)公立醫(yī)院改革，首先是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

在江西，實(shí)行了幾十年的醫(yī)院藥品加成制度即將取消。XX省衛(wèi)生廳副廳長劉富林介紹說，XX省已決定在XX省兒童醫(yī)院、XX省胸科醫(yī)院、XX市第九醫(yī)院、XX市婦幼保健院、XX縣區(qū)中醫(yī)院、XX縣區(qū)人民醫(yī)院，以及XX縣區(qū)、XX縣區(qū)所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展取消藥品加成試點(diǎn)改革，由XX省財(cái)政依據(jù)這些醫(yī)院前幾年的藥品收入情況和實(shí)際加成率，采取“核定基數(shù)、合理增長、控制比例、三年一定”的辦法進(jìn)行補(bǔ)貼。省直醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消加成后形成的收入缺口，由省財(cái)政補(bǔ)貼；市縣級(jí)醫(yī)院的缺口則由省財(cái)政和地方財(cái)政按對(duì)半的比例分別補(bǔ)貼。XX省財(cái)政將為第一批試點(diǎn)醫(yī)院拿出5000萬元補(bǔ)貼資金，XX市、XX縣區(qū)、XX縣區(qū)本級(jí)財(cái)政將為同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)貼約1000萬元資金。根據(jù)初定方案，江西預(yù)計(jì)于3月左右推開這項(xiàng)試點(diǎn)改革。也就是說，上述幾家醫(yī)院的藥品很快將以零利潤賣給患者。

藥品加成被視為醫(yī)生開大處方、高價(jià)藥的體制原因。XX省兒童醫(yī)院院長助理馬強(qiáng)說，現(xiàn)在各大醫(yī)院用藥30%是三線藥（最新出的藥，藥價(jià)偏高），一線藥使用不到10%。醫(yī)院“充分”利用藥品加成政策，造成了原來的以藥養(yǎng)醫(yī)、現(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)。

試點(diǎn)醫(yī)院XX省兒童醫(yī)院去年藥品收入占總收入（下稱藥占比）的44.46%，三年前高達(dá)62%；XX省胸科醫(yī)院藥占比約60%；XX縣區(qū)全部19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比約48%，藥品加成率平均60%。盡管已有不小的降幅，但藥品收入仍然是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持運(yùn)轉(zhuǎn)的重要支撐。

簡(jiǎn)單的數(shù)字仍無法描述藥品加成、以藥補(bǔ)醫(yī)引發(fā)的怪象。比如抗生素的濫用。XX省衛(wèi)生廳巡視員、計(jì)財(cái)處處長方曉稱，藥品中利潤最大的是抗生素，尤其是進(jìn)口抗生素價(jià)格畸高。在藥品加成的逐利心理驅(qū)使下，目前醫(yī)院濫用抗生素狀況相當(dāng)嚴(yán)重，“對(duì)國民體質(zhì)損傷太大了?！?/p>

在XX縣區(qū)長堎鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使用最多的抗生素是“頭孢孟多脂鈉”，每月用量800到1000支。這種藥進(jìn)價(jià)32.14元，臨床每支銷售45元，加成率40%。在XX省兒童醫(yī)院，由于患兒60%以上是感染性疾病，所以抗生素藥品使用量占所有藥品總量的42%。

由于醫(yī)院的大部分藥品價(jià)格高出平價(jià)藥店，一些患者拿著醫(yī)院開出的處方到平價(jià)藥店買藥，平價(jià)藥店持續(xù)火爆。作為對(duì)策，一些醫(yī)院的醫(yī)生開出了外人看不懂的密碼處方，只有本院的藥房才能破解它。

方曉說，醫(yī)院其實(shí)扮演的是一個(gè)非常委屈的角色，可你叫醫(yī)院怎么不去逐利呢。在江西，省級(jí)醫(yī)院從財(cái)政渠道獲得的撥款不到醫(yī)院年收入的10%，只夠給醫(yī)院離退休人員發(fā)工資。

XX省兒童醫(yī)院去年總收入2.55億元，其中只有500萬元的財(cái)政差額撥款；XX縣區(qū)長鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年的人頭經(jīng)費(fèi)要80萬元左右，但財(cái)政只撥付37萬元，剩下的一半多需要醫(yī)院“創(chuàng)收”解決。

在江西，省級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)平均四五元，專家號(hào)也不過十元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的掛號(hào)費(fèi)就只有一元錢。按照規(guī)定，一名醫(yī)生對(duì)一位病人的問診時(shí)間不得少于十分鐘，醫(yī)生靠掛號(hào)費(fèi)根本養(yǎng)活不了自己。

2005年XX省衛(wèi)生廳等部門核定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是按照實(shí)際成本的60%確定的，明擺著要醫(yī)院虧40%。

取消藥品加成，劉富林說?！斑@意味著醫(yī)院里的藥品多少錢購進(jìn)的，就多少錢賣給患者。就試點(diǎn)醫(yī)院而言，相當(dāng)于給了患者6000萬元的實(shí)惠?！?/p>

XX省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長鐘福初認(rèn)為，取消藥品加成會(huì)產(chǎn)生三贏的局面：一是群眾得實(shí)惠，藥價(jià)下降了；二是政府得民心；三是試點(diǎn)醫(yī)院也會(huì)因此人氣上升、增加收入。

XX縣區(qū)河上鎮(zhèn)農(nóng)民熊金英因肋骨斷裂在XX縣區(qū)中醫(yī)院住院兩星期，花了3000多元錢，其中藥費(fèi)超過2/3。她說：“如果藥品零加成，那我的藥費(fèi)可以省下不少了，希望這項(xiàng)政策能早點(diǎn)在全省推開?！睍?huì)不會(huì)引發(fā)多米諾骨牌效應(yīng)

一位不愿透露姓名的XX省級(jí)醫(yī)院科室主任對(duì)取消藥品加成不持樂觀態(tài)度。

他認(rèn)為，醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，各方利益緊密相關(guān)，牽一發(fā)而動(dòng)全身，比如存在藥品與醫(yī)院、藥企與醫(yī)院、藥品與患者、醫(yī)生與患者、醫(yī)藥代表與藥品、藥商與醫(yī)院、藥企與醫(yī)藥代表的種種關(guān)系，現(xiàn)在僅僅是拿其中的一個(gè)小項(xiàng)藥品加成開刀，并不能從根子上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域存在的問題，甚至?xí)l(fā)下一張多米諾骨牌的倒掉。

比如，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)是否會(huì)成為下一張多米諾骨牌。藥品增值稅是否會(huì)減少。等等。不少受訪者認(rèn)為，取消藥品加成是觸動(dòng)醫(yī)療體制改革的一個(gè)切入點(diǎn)，醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)工程，必須統(tǒng)籌考慮各方面情況。

具體問題包括，取消藥品加成能徹底解決大處方問題嗎。

為防止試點(diǎn)醫(yī)院拿了政府補(bǔ)助但藥占比等未降到規(guī)定線內(nèi)，XX省決定，拿出省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金的10%，由同級(jí)衛(wèi)生行政、財(cái)政部門根據(jù)《XX省公立醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成改革績效考核辦法》，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。如果藥占比等指標(biāo)沒有達(dá)到考核指標(biāo)，就可能拿不到這10%的機(jī)動(dòng)資金。

方曉解釋說，如果試點(diǎn)后還開大處方、高價(jià)藥，試點(diǎn)醫(yī)院可能是吃虧的。一旦藥品加成取消后，即使藥價(jià)再高，院方也不能從藥品收入中得到一分錢的利潤，相反會(huì)因?yàn)樗幤肥杖脒^高而少拿10%的補(bǔ)貼，醫(yī)院勢(shì)必會(huì)采取強(qiáng)硬的措施限制醫(yī)生頻開大處方、高價(jià)藥的行為?！?/p>

XX省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長曾傳美介紹說，取消藥品加成后對(duì)醫(yī)院的績效考核有20多項(xiàng)指標(biāo)，除藥占比指標(biāo)外，還有二甲醫(yī)院住院日要縮短到12天、大型檢查設(shè)備如ct、核磁共振等的檢查結(jié)果陽性率不低于70%、抗生素使用比例不超過25%、手術(shù)感染率降到1.5%以上等?？己宿k法還規(guī)定，對(duì)藥占比超過55%的，超過部分醫(yī)院自付取消加成形成的差額。

大處方少了，大檢查是否會(huì)多起來。藥費(fèi)降下來了，是否意味著群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)就完全減輕了呢。XX市婦幼保健院醫(yī)生陳麗萍說：“看病的費(fèi)用包括檢查費(fèi)用和藥品費(fèi)用兩部分，藥品價(jià)格降低了，檢查的空間就會(huì)加大。所以，病人看病費(fèi)用能否降低，還要取決于醫(yī)院的管理水平，要確保不給病人做不必要的檢查，不給病人使用不必要的藥品。”

藥品零利潤，醫(yī)生利益如何保證。曾傳美說，取消藥品加成改革試點(diǎn)的主體是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，如果挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，改革是不成功的。一些普通醫(yī)生接受采訪時(shí)都在詢問工資福利水平是否會(huì)因此受影響，普通群眾則認(rèn)為，取消藥品加成，并不能完全切斷醫(yī)生與藥商的利益鏈條，醫(yī)生還是可以私下從藥商那里獲得“回扣”，灰色收入仍然存在。

一位深知藥品從出廠到最后銷售不斷加價(jià)利益鏈條的醫(yī)生說，藥品貴，絕不是貴在醫(yī)院的15%加成上，藥品代理商、醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表""這太多的環(huán)節(jié)不壓縮不改革，藥品昂貴的根子就除不掉。如果向中間環(huán)節(jié)開刀，觸及的將是更大一塊利益。有人甚至說，如果醫(yī)藥代表全部下崗了，又是一大社會(huì)問題。財(cái)政能埋多大的單

本刊記者獲悉，XX省取消醫(yī)院藥品加成試點(diǎn)的啟動(dòng)時(shí)間，從年初推遲至今，主要原因是取消加成產(chǎn)生的醫(yī)院收入“窟隆”財(cái)政是全補(bǔ)還是多渠道補(bǔ)，尤其是全面鋪開取消加成改革后，財(cái)政能否完全兜住底。

據(jù)初步測(cè)算，按照目前的醫(yī)院藥品收入總量，如果江西全省公立醫(yī)院全部取消藥品加成，省級(jí)財(cái)政至少要拿13億，這個(gè)數(shù)字還沒有考慮逐年增長的原則。令財(cái)政部門感到?jīng)]底的是，試點(diǎn)期拿出5000萬元還可以承受，但未來如果全省鋪開。就算兜了三年還需不需要永久兜下去。除了財(cái)政補(bǔ)貼外，有沒有別的辦法來彌補(bǔ)取消藥品加成的這個(gè)缺口。

陳竺在今年兩會(huì)期間接受媒體采訪時(shí)明確表示，公立醫(yī)院取消藥品加成政策減少的收入，可通過三種途徑解決，即增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入。

從本刊記者目前采訪了解到的情況看，如果藥價(jià)沒有十分明顯的降幅，上述途徑的前兩個(gè)很難實(shí)現(xiàn)。尤其是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)社會(huì)爭(zhēng)議頗多。在南昌一家企業(yè)工作的陳春說：“一邊取消藥品加成，一邊增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，聽上去就像是按下葫蘆起了瓢。如果藥價(jià)由20元降到17元，藥事服務(wù)費(fèi)增加了3元，那對(duì)患者來說取消藥品加成有什么實(shí)質(zhì)意義。”

在接受采訪時(shí)，很多醫(yī)務(wù)人員也說不清到底什么叫藥事服務(wù)費(fèi)，只能含混地表述為醫(yī)生提供合理開藥服務(wù)收取的勞動(dòng)報(bào)酬，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)收取也少有人能說清。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，可以在取消藥品加成背景下保證醫(yī)生收入不降低。

XX省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長肖云昌說，藥事費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者開展診療服務(wù)的價(jià)值，可以遏制醫(yī)生靠開“大處方”牟取“提成”。

但增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，錢從患者一個(gè)口袋進(jìn)一個(gè)口袋出，是不是會(huì)在一定程度上抵消取消藥品加成政策給群眾帶來的實(shí)惠。根據(jù)目前透露的政策，藥事服務(wù)費(fèi)列入了可報(bào)銷范圍。

試點(diǎn)醫(yī)院XX省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長鐘福初認(rèn)為，在醫(yī)院服務(wù)到位、服務(wù)質(zhì)量提高的前提下，可以收取一定的藥事服務(wù)費(fèi)。收取了藥事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)該在病人合理用藥、防止藥品不良反應(yīng)上做好服務(wù)。

XX縣區(qū)衛(wèi)生局局長熊金保則認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以不增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。因?yàn)閺慕衲觊_始，江西全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員工資全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)，就像教師一樣吃上了“皇糧”。但省級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置這項(xiàng)收費(fèi)，因?yàn)樗麄兊娜祟^經(jīng)費(fèi)缺乏財(cái)政保障的，“這不能收那不能收，總要有一塊收費(fèi)來保證職工收入吧?！?/p>

第三篇：藥品加成制度藥品加成制度，怎一個(gè)“減”了得

“在未來三年，試點(diǎn)的公立醫(yī)院將取消藥品加成，并通過政府合理補(bǔ)償，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)并將改費(fèi)用納入醫(yī)保等途徑，保障公立醫(yī)院回歸公益性但并不拖虧運(yùn)行?！边@是從2009年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上透露出來的消息。取消藥品加成制度，這一舉措可謂是公立醫(yī)院改革的一劑猛藥，同時(shí)也是一石激起千層浪，再一次在學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生界引起激烈的討論。

在我國，藥品加成制度是政府在財(cái)政困難時(shí)期為了彌補(bǔ)公立醫(yī)院政策性虧損而出臺(tái)的一項(xiàng)政策，即“順價(jià)加價(jià)”政策，醫(yī)院可以在進(jìn)藥價(jià)格上加價(jià)15%“賣出”。在當(dāng)時(shí)的特殊歷史階段，該政策在緩解政府的財(cái)政緊張和公立醫(yī)院的生存危機(jī)方面功不可沒，但同時(shí)也種下了醫(yī)院利用供方主導(dǎo)的地位開“大處方”的種子，逐步演變?yōu)椤翱床≠F”的主要原因之一。因此，在改革開放30年后我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)得以飛速發(fā)展的今天，政府考慮取消藥品加成制度，動(dòng)搖醫(yī)院長期以來以藥品加成為基礎(chǔ)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，隔斷了醫(yī)院收入與藥品利潤之間的緊密聯(lián)系，降低民眾的就醫(yī)成本，應(yīng)該是一件利國利民功在千秋的好事，為什么會(huì)引起社會(huì)各界的眾說紛紜呢。

本文認(rèn)為，社會(huì)各界在是否應(yīng)該取消藥品加成制度的認(rèn)知上是一致的，都認(rèn)為這是完善“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”的正確方向，所有討論焦點(diǎn)都集中在如何取消藥品加成制度的操作層面上，也就是取消了藥品加成制度以后應(yīng)該怎么辦的問題。依筆者看來，政府取消藥品加成制度，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用的初衷無非是三個(gè)目的：

一、使擺脫醫(yī)院對(duì)藥品利潤的依賴；

二、把醫(yī)務(wù)人員的注意力從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上；

三、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。那么，這三個(gè)良好的初衷也就帶來了三個(gè)新的問題：

一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用是否能彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成的虧空。

二、15%的藥品加成能否切斷醫(yī)生與高藥價(jià)的紐帶。

三、新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用能否體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。而這三個(gè)問題也是取消藥品加成制度操作層面上的三個(gè)關(guān)鍵問題。

一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用是否能彌補(bǔ)藥品加成的虧空。按照陳竺部長介紹的改革方案，公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的收入或形成的虧損，將通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、提高部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入這三個(gè)渠道加以解決。

根據(jù)目前公立醫(yī)院的收支情況，公立醫(yī)院的藥品收入大概占醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的50%左右，粗略估算一下，一家大型三甲醫(yī)院一年的藥品收入總量是5億的話，按藥品加成比例為15%計(jì)算，總的加成收入將是0.75億，很顯然，這樣一筆收入對(duì)醫(yī)院來說是筆不小的收入。前兩項(xiàng)增設(shè)和增加的收費(fèi)能在多大程度上彌補(bǔ)醫(yī)院的缺口，不宜做過高的估計(jì)。

據(jù)某家大醫(yī)院的院長介紹，由于沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化成本核算的前提下，目前很難科學(xué)界定藥事服務(wù)費(fèi)或其他技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加之現(xiàn)在百姓負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)很重，醫(yī)院管理者一般不會(huì)“奢望醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在近期有明顯的提高”。既然公立醫(yī)院對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不抱“奢望”，那么，在取消藥品加成之后，增加政府投入應(yīng)當(dāng)是公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障的一個(gè)主渠道。

依照陳竺部長的說法，取消公立醫(yī)院7%-15%的加價(jià)售藥，公立醫(yī)院的收入減少了，將采取三條路徑來彌補(bǔ)，除了增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)外，另兩條是調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及增加政府投入。但由于沒有明確三者的比例，還是為院方暗做手腳留下空擋。假如增加政府投入所占的比重很小，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)成為主要渠道，那么受到損失的院方，能不變換招數(shù)把丟失的“以藥養(yǎng)醫(yī)”損失補(bǔ)回來嗎。

政府較大幅度增加對(duì)公立醫(yī)院的投入（藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍，可以視為政府投入的一部分），建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，是由公立醫(yī)院的公益性、非營利性決定的。如果政府投入不足，不能保障公立醫(yī)院的有效運(yùn)行，無異于“逼迫”醫(yī)院自己想辦法創(chuàng)收，這些年來以公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、百姓承擔(dān)大部分醫(yī)療成本為主要特征的過度市場(chǎng)化局面，就是在政府的默許（如允許醫(yī)院藥品加成）之下形成的。正是鑒于這個(gè)沉重的教訓(xùn)，“新醫(yī)改”方案進(jìn)一步明確了公共財(cái)政要加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的原則，公立醫(yī)院改革方案進(jìn)一步明確了主要通過加大政府投入建立“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”的思路，這個(gè)方向應(yīng)該是確定無疑的。

二、醫(yī)務(wù)人員的注意力能否從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上。長期以來，被社會(huì)各界廣而詬病的是醫(yī)生利用供方主導(dǎo)的地位為患者推薦高價(jià)藥，開大處方，直接導(dǎo)致了患者的就醫(yī)費(fèi)用增高，那么，取消藥品加成制度能否把醫(yī)務(wù)人員的注意力能否從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上來呢。

我們常說的看病貴主要是指藥價(jià)貴，而藥價(jià)貴并非主要貴在這15%的顯性加價(jià)上，而是貴在藥品在經(jīng)過若干個(gè)流通環(huán)節(jié)的隱形加價(jià)上。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高專業(yè)性和高度信息不對(duì)稱的屬性，決定了醫(yī)院的供方主導(dǎo)地位，藥品的選擇權(quán)在醫(yī)生，而正是這種供方主導(dǎo)的狀況滋生了以回扣、行賄為基本生存方式的藥品流通集團(tuán)，據(jù)報(bào)道在藥品流通環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥代表、醫(yī)生、藥品采購管理人員都是“隱性加價(jià)者”，他們瓜分了約占藥價(jià)80%的巨額利潤，而取消藥品加成制度，只改革了15%至20%的醫(yī)院正常利潤，卻未觸及60%至65%的院外集團(tuán)的非正常利潤。因此，僅僅是取消藥品加成制度顯然還未觸及醫(yī)生與藥商之間真正的利益紐帶。

因此，本文認(rèn)為，要將醫(yī)務(wù)人員的注意力真正從“賣藥”引導(dǎo)到“看好病”上來，還需從兩方面著手：

一、盡快完善第三方支付系統(tǒng)，提升第三方支付系統(tǒng)的議價(jià)能力，對(duì)供方形成一定的約束；

二、完善公立醫(yī)院的績效考核制度，，讓醫(yī)務(wù)人員的收入與他提供的醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量，以及患者的滿意度緊密相關(guān)，讓醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療成本和收入的壓力下，想方設(shè)法為患者提供合理檢查、合理用藥、合理治療的方案，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療，真正地把注意力從“賣藥”轉(zhuǎn)到“看好病”上來。

三、新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用能否體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

在我國，公立醫(yī)院的平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中，藥費(fèi)占比近50%，檢查和耗品占20%以上，而勞務(wù)費(fèi)用僅占15%以下。長期以來，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)被嚴(yán)重貶值，導(dǎo)致眾多醫(yī)院只能通過大量消耗醫(yī)療用品和藥品來獲取補(bǔ)償，由此誘發(fā)了診治過程中檢查繁多、用藥昂貴、手術(shù)耗材劇增等問題。而新增的藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用正是意欲體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。不可否認(rèn)，該項(xiàng)改革的出發(fā)點(diǎn)是好的，但本文認(rèn)為在具體操作層面還存在許多困難。

首先，藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)生向患者提供診療服務(wù)時(shí)，向患者提供的合理、安全用藥方案所加收的一項(xiàng)費(fèi)用，也就是說主要是體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的一個(gè)舉措，但是醫(yī)務(wù)人員并非僅僅是指醫(yī)生，藥事服務(wù)費(fèi)若只分配給醫(yī)生，可能會(huì)激起公立醫(yī)院院內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員的不公平感，影響改革效果；若將藥事服務(wù)費(fèi)分配給所有的醫(yī)務(wù)人員，又體現(xiàn)不了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

其次，醫(yī)務(wù)人員的收入不能體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值只是影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的原因之一，而其他的一些因素如醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境等等也是影響醫(yī)務(wù)人員積極性的重要因素。如醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，如果缺乏保障和社會(huì)理解，他們還可能會(huì)出于自保等原因，開大檢查單，加重患者負(fù)擔(dān)。因此，單憑增加藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用難以從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，應(yīng)該考慮為醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造良好的外部環(huán)境，建立一套保障醫(yī)生執(zhí)業(yè)的機(jī)制（比如可以考慮給醫(yī)生購買職業(yè)保險(xiǎn)），同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的績效考核和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督。

綜上所述，藥品加成制度，并非是一個(gè)“取消”就能解決問題的。要想動(dòng)搖長期以來以藥品加成為基礎(chǔ)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低民眾的就醫(yī)成本，真正解決看病貴問題，關(guān)鍵就是要建立起一種新的“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，以取代傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，保障公立醫(yī)院的有效運(yùn)行，同時(shí)加快公立醫(yī)院改革政事分開的改革步伐，完善公立醫(yī)院人事制度，從根本上調(diào)動(dòng)

在即將推行的公立醫(yī)院改革中，醫(yī)院取消實(shí)行多年的藥品加成（一般加成7%~15%的）政策，可以使醫(yī)院賣給患者的藥品價(jià)格有所降低，部分減輕患者的負(fù)擔(dān)。對(duì)醫(yī)院而言，此舉動(dòng)搖了，隔斷了醫(yī)院收入與藥品利潤之間的緊密聯(lián)系。

故此，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是，而其成功關(guān)鍵之一，

當(dāng)然，取消藥品加成政策只是動(dòng)搖“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的第一步。要使公立醫(yī)院比較徹底地?cái)[脫對(duì)藥品利潤的依賴，使醫(yī)務(wù)人員把主要精力放在給患者診療治病上，而不是放在“賣藥”、“創(chuàng)收”上，實(shí)行“醫(yī)藥分離”改革、醫(yī)院不再設(shè)立藥房賣藥，終將是一個(gè)必然的選擇。在“新醫(yī)改”方案向社會(huì)公開征求意見期間，“醫(yī)藥分離”是各界呼聲最高的要求之一，由此可見民心所向，也可見“以藥養(yǎng)醫(yī)”之癥結(jié)所在。

從長遠(yuǎn)看，建立保障更加充分、體系更加穩(wěn)定的“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，還有賴于在全社會(huì)培養(yǎng)“大健康”觀念，在醫(yī)療行業(yè)推行“大預(yù)防”戰(zhàn)略。鐘南山院士有一個(gè)著名的觀點(diǎn)：“現(xiàn)在老說看病難、看病貴，嚴(yán)格說應(yīng)該是看大病難，看大病貴?！币?yàn)榻^大多數(shù)病人都是疾病到了晚期才到醫(yī)院看病，這個(gè)時(shí)候治療難度大、費(fèi)用高。“大預(yù)防”戰(zhàn)略要求公共衛(wèi)生政策向健康教育、健康管理和疾病預(yù)防等基礎(chǔ)性工作傾斜，要在醫(yī)務(wù)人員中培養(yǎng)大量扎根于基層、社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康教育師和健身專家，幫助普通百姓培養(yǎng)健康的生活方式，樹立科學(xué)的疾病預(yù)防理念。為此，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步科學(xué)配置、整合和優(yōu)化醫(yī)療資源，擴(kuò)大和拓展醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域，從傳統(tǒng)的診療治病向家庭保健、社區(qū)護(hù)理、健康顧問、健身指導(dǎo)等新興領(lǐng)域延伸，在政府投入之外不斷擴(kuò)寬“養(yǎng)醫(yī)”的渠道。

建立一個(gè)全方位的、科學(xué)完備的新型“養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”，公立醫(yī)院改革值得為之不懈努力。如

除財(cái)政補(bǔ)償外，會(huì)上信息顯示，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制還將進(jìn)行大的調(diào)整和改革。其中，最大看點(diǎn)是取消藥品加成政策。

如在我國平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中，藥費(fèi)占比近50%，檢查和耗品占20%以上，而勞務(wù)費(fèi)用僅占15%以下。

藥品加成政策也是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院偏向用高價(jià)藥的原因。

從當(dāng)日會(huì)上消息看出，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的“落點(diǎn)”放到改革藥品加成政策領(lǐng)域。

“所謂藥事服務(wù)費(fèi)一般理解上就是處方費(fèi)。”一位衛(wèi)生政策專家對(duì)記者分析，但如何框定藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)容和范圍，還需要進(jìn)一步明確。陳竺表示，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍。這也就說明，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)不會(huì)增加看病者負(fù)擔(dān)。

第二種途徑“調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”一直是業(yè)內(nèi)人士的呼吁。

“醫(yī)院的收費(fèi)體制、標(biāo)準(zhǔn)不合理。醫(yī)生的勞動(dòng)費(fèi)用主要體現(xiàn)在手術(shù)費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)提成上，其收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的藥品、材料和儀器使用費(fèi)相比顯得很次要?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部常務(wù)副主任柯楊表示，她親自調(diào)研過一些大醫(yī)院胃癌這一單病種收費(fèi)現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，與20年前相比，傳統(tǒng)的診斷方式的收費(fèi)漲價(jià)的幅度與物價(jià)上漲幅度相比并不高。如“上消化道造影”診斷法20年前收費(fèi)80元左右，現(xiàn)在是380元左右。在治療費(fèi)用的變化方面，與20年前相比，基本的傳統(tǒng)治療費(fèi)用仍然很低。

而與此同時(shí)，柯楊調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)的勞動(dòng)不值錢。如靜脈小壺給藥，一個(gè)護(hù)士一天要照顧十幾個(gè)病人就要走十幾里路，20分鐘就要調(diào)整一下藥量，但是這些都是不收費(fèi)的。

“而傳統(tǒng)的化療藥已被新藥取代，貴主要貴在新藥上?！笨聴畋硎?，主要高費(fèi)用體現(xiàn)在新技術(shù)的運(yùn)用上。如治療胃癌的新方法“腹腔鏡”收費(fèi)10000元。

當(dāng)日會(huì)上，陳竺表示，要適當(dāng)提高技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材、部分大型診療設(shè)備偏高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

這真是前門喊打狼，后門進(jìn)了虎，讓患者任然憂心忡忡。

新醫(yī)改征求意見稿收到意見和建議超過20萬條，寄托著社會(huì)各界的殷殷期待，其核心問題是，如何解決好“看病貴”，讓普通百姓能夠看得起病，不要再小病不看，中病硬扛，大病才進(jìn)醫(yī)院修理?，F(xiàn)在，試點(diǎn)決定取消公立醫(yī)院7%-15%的加價(jià)售藥，這當(dāng)然是好事，但以增加患者本可以享受的免費(fèi)或低費(fèi)的藥事服務(wù)為交換，以求得為公立醫(yī)院自身收支平衡，患者看病的費(fèi)用仍然降不下來，他們豈不是空歡喜了一場(chǎng)。

公立醫(yī)院帶有社會(huì)公益性質(zhì)，此前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是院方增收或負(fù)擔(dān)向患者的轉(zhuǎn)嫁和強(qiáng)加。取消其加價(jià)售藥，政府財(cái)政投入填補(bǔ)應(yīng)是主要渠道，其所占比重需要有明確界定。公立醫(yī)院自身也不能再過安逸日子，應(yīng)通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，開辟技術(shù)服務(wù)領(lǐng)域和大力節(jié)能挖潛，吸引病源，拓寬收入渠道，以彌補(bǔ)因取消7%-15%的加價(jià)售藥所減少的收入。切不能只打堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)的歪主意，想法子如何從患者腰包里多掏錢。更不能以可以增收藥事服務(wù)費(fèi)的合法之名，迫使患者多花藥事服務(wù)費(fèi)，技術(shù)服務(wù)費(fèi)，使公立醫(yī)院的社會(huì)公益性質(zhì)嚴(yán)重變味。

新一輪醫(yī)舉國矚目，與患者利益息息相關(guān)，試點(diǎn)的要害是如何降低患者看病費(fèi)用，而不是只為公立醫(yī)院著想，在其“以藥養(yǎng)醫(yī)”被取消后如何想新法子讓患者多掏錢，以求得院方自身平衡。否則，縱使全面取消了公立醫(yī)院7%-15%的加價(jià)售藥，縱使藥事服務(wù)費(fèi)可納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍，患者也會(huì)因?yàn)檎w上增加了新的服務(wù)收費(fèi)而不堪重負(fù)，甚至還是會(huì)罵娘的。

在國家醫(yī)改方案即將公布實(shí)施前，昨日，XX省衛(wèi)生局局長方來英接受媒體采訪時(shí)，闡述了北京醫(yī)改規(guī)劃。針對(duì)公立醫(yī)院改革，方來英表示，今年，公立醫(yī)院都要進(jìn)行成本核算。這些核算數(shù)據(jù)，將是政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行分類、合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)。

所有公立醫(yī)院須成本核算

新京報(bào)：在國家醫(yī)改方案中，最受矚目的是

公立醫(yī)院改革。北京的大型公立醫(yī)院非常多，如取消藥品加成政策，這些公立醫(yī)院是不是都會(huì)虧損。政府如何補(bǔ)貼。

方來英?，F(xiàn)在有很多醫(yī)院說自己虧損，但政府增加補(bǔ)貼的前提是，了解醫(yī)院真實(shí)的醫(yī)療收入與醫(yī)療支出情況。所以，今年起，在公立醫(yī)院改革推進(jìn)的過程中，所有的公立醫(yī)院必須進(jìn)行成本核算。

方來英。把藥房從醫(yī)院分離出去，我認(rèn)為只是一個(gè)形式。只要醫(yī)生有開藥的處方權(quán)，就會(huì)有藥商通過各種辦法來和醫(yī)生進(jìn)行利益聯(lián)系。所以，XX省的醫(yī)改希望設(shè)計(jì)一套政策體系，讓醫(yī)務(wù)人員的收入與他提供的醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量，以及患者的滿意度緊密相關(guān)。比如這次寫進(jìn)政府工作報(bào)告，由衛(wèi)生局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局等部門合作，已經(jīng)計(jì)劃在一些醫(yī)院試點(diǎn)的單病種醫(yī)藥費(fèi)用總額預(yù)付制，就是想通過費(fèi)用包干，讓醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療成本和收入的壓力下，想方設(shè)法為患者提供合理檢查、合理用藥、合理治療的方案，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療。這樣的局面許仲梓副市長似乎也料到了，他接著指出，取消公立醫(yī)院藥品加成，需要政府托底，如果沒有相關(guān)的配套補(bǔ)償機(jī)制，出于擔(dān)心，“如果我是院長，我也不愿意”。據(jù)悉，目前南京各醫(yī)院一年的藥品收入總量是30億，其中市屬醫(yī)院15億。如果平均加成是30%的話，總的加成收入是不到10個(gè)億。很顯然，這樣一筆收入對(duì)醫(yī)院來說是筆不小的收入。

因此，對(duì)于即將在全國部分公立醫(yī)院試點(diǎn)的取消藥品加成制度，許仲梓副市長認(rèn)為要“慢慢考慮，慢慢實(shí)施”，要建立一系列的配套措施來支撐。

市衛(wèi)生局陳天明局長指出，只有較大幅度地增加衛(wèi)生投入，建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，才能有效降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要解決公立醫(yī)院利益驅(qū)動(dòng)的問題，建設(shè)好公立醫(yī)院這支“國家隊(duì)”，關(guān)鍵也在于完善補(bǔ)償機(jī)制。他認(rèn)為，要在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任。

11月14日，新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束。同時(shí)，被稱為“醫(yī)改核心”的公立醫(yī)院改革也已破題：廣東計(jì)劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，逐步取消目前醫(yī)院15%的藥品收入加成。針對(duì)藥品加成不少醫(yī)藥行業(yè)人士反映“如取消15%的藥品加成，醫(yī)院可能會(huì)面臨‘巨虧’”。但不少媒體卻提出了不同意見。

醫(yī)療行業(yè)認(rèn)為取消藥品加成后，雖會(huì)有一系列資金補(bǔ)償措施但是否能彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行中資金的缺口仍然是個(gè)大問題：

■提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格可能面臨更大的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值得不到體現(xiàn)已經(jīng)成為業(yè)界詬病最多的問題之一。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是目前幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)采取的重要措施，但這一措施可能面臨更大的道德風(fēng)險(xiǎn)?；颊邆鹘y(tǒng)觀念中對(duì)醫(yī)院“公益性”的認(rèn)識(shí)是阻礙這種價(jià)值體現(xiàn)的。

■政府補(bǔ)貼的實(shí)現(xiàn)方式很難把握

如果實(shí)行醫(yī)改方案中提出的“醫(yī)藥收支分開管理”，醫(yī)院收入和政府的補(bǔ)貼支出掛鉤，醫(yī)院開藥多，政府補(bǔ)貼就多，那又將是藥價(jià)加成的變相回歸。

■大醫(yī)院可能會(huì)被“掏空”

很多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院上繳政府的收入將會(huì)更多地投入到基層醫(yī)療中去，其收支將更加不平衡，從而被“掏空”。

■醫(yī)院內(nèi)部挖潛作用有限

在上述環(huán)境下，公立醫(yī)院更多選擇轉(zhuǎn)向內(nèi)部挖潛。走薄利多銷的路子，靠增加服務(wù)量提升效益。但這種增加也有限度，否則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)受到影響。

■隱性加價(jià)無法控制

無法控制其它方面隱性的加價(jià)。取消藥價(jià)加成固然能夠減少醫(yī)院因藥品產(chǎn)生的趨利行為，但無法控制其它方面隱性的加價(jià)?？赡軙?huì)對(duì)患者所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，但最終能否帶來實(shí)惠，還不能下結(jié)論。

針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的上述說法，不少媒體提出了自己的看法：

“巨虧”說辭是在“打預(yù)防針”新的醫(yī)改必然會(huì)觸動(dòng)相關(guān)行業(yè)的利益，目前出現(xiàn)“巨虧”的說法，其目的就是為了醫(yī)改能“適時(shí)”變向，趨向原有利益方，這無疑與新醫(yī)改的還利于民的“公益性”背道而馳?！熬尢澱摗辈皇且粋€(gè)好的動(dòng)向，理應(yīng)警惕。

■“不透明”的公立醫(yī)院體制造成諸多弊端必須改革

■

推進(jìn)公立醫(yī)院改革，其中有一個(gè)重要環(huán)節(jié)是取消公立醫(yī)院藥品加成政策，增加藥事服務(wù)費(fèi)。對(duì)這一舉措，受訪的幾家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人都認(rèn)為“操作起來有點(diǎn)難”。

一家三甲醫(yī)院院長認(rèn)為，取消藥品加成政策需要一系列方案支撐，今年才開始試點(diǎn)，估計(jì)阻力很大，看試點(diǎn)情況再說。）昨日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師張新平預(yù)計(jì)，今后3年的階段性工作目標(biāo)，醫(yī)改的難點(diǎn)將可能集中在建立國家基本藥物制度和公立醫(yī)院改革兩大塊。

她稱，建立國家基本藥物制度真正的現(xiàn)實(shí)問題在于，有的醫(yī)院出于利潤等各種考慮，并不使用國家藥物目錄里的藥品，如何改變這種既有的利益格局恐非易事。

公立醫(yī)院改革將開始試點(diǎn)，逐步鋪開。日前已有消息稱將取消醫(yī)院藥價(jià)加成，允許醫(yī)院收取藥事服務(wù)費(fèi)。對(duì)此，張新平教授預(yù)計(jì)，公立醫(yī)院改革阻力較大，“光靠藥事服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用無法彌補(bǔ)取消醫(yī)院藥價(jià)加成帶來的損失”。

她認(rèn)為，要突破公立醫(yī)院改革的瓶頸，一要建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，比如國家投入到位、收取合理的藥事服務(wù)等各種費(fèi)用等；二要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造良好的外部環(huán)境，建立一套保障醫(yī)生的機(jī)制（比如可以考慮給醫(yī)生購買職業(yè)保險(xiǎn)），醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，如果缺乏保障和社會(huì)理解，他們還可能會(huì)出于自保等原因，開大檢查單，加重患者負(fù)擔(dān)。

1月12日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安又在例行新聞發(fā)布會(huì)上表示：“從研究醫(yī)改方案開始，衛(wèi)生部就強(qiáng)烈要求在這次公立醫(yī)院改革中必須取消藥品加成，取消以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制?！边@句話好像有點(diǎn)“鼓舞人心”，但緊接著他又說了：衛(wèi)生部部長陳竺在此前的全國衛(wèi)生工作會(huì)上指出，取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決。增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的目的，是考慮在取消藥品加成政策之后，在公立醫(yī)院改革中要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療業(yè)務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

醫(yī)改要解決根本性問題，必須找準(zhǔn)癥結(jié)所在。真的回歸常識(shí)，即可發(fā)現(xiàn)，其實(shí)醫(yī)改要解決的問題就兩方面：一是政府采取科學(xué)有效的方式為公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障埋單（改革開放以來，中國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力已增長10倍以上，承擔(dān)全體公民的基本醫(yī)療保障絕無問題），同時(shí)公平合理地分配好公共醫(yī)療資源，盡可能避免出現(xiàn)支付過程中的“公地悲劇”。二是通過進(jìn)一步的市場(chǎng)化手段，打破公立大醫(yī)院的準(zhǔn)壟斷地位，使全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在市場(chǎng)法則的作用下回歸適當(dāng)?shù)乃?。唯有如此，才算是抓住了醫(yī)改的牛鼻子，而不是在一些枝節(jié)問題、是“果”非“因”問題——譬如“藥事服務(wù)費(fèi)”、“加成”等上面繞圈子目前的很多政策使公立醫(yī)院的壓力越來越大：藥品降價(jià)不商量，醫(yī)院藥品加成一降再降，但醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)格卻沒有提高，財(cái)政投入也沒有增加。醫(yī)院只能想方設(shè)法賺錢養(yǎng)活自己。

把畸高的藥費(fèi)降下來，將偏低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高起來，讓醫(yī)療服務(wù)回到一種合理的狀態(tài)，這是公立醫(yī)院改革前進(jìn)的一大方向。但是，在這一種前進(jìn)的道路中，遭受到的阻力卻顯得異常之大。我認(rèn)為這種現(xiàn)象說明，“不透明”是公立醫(yī)院改革的一大阻力。

公立醫(yī)院的這種“不透明”，體現(xiàn)在兩方面。第一，成本不透明，無法接受有效的監(jiān)督和控制。公立醫(yī)院在歷史上大部分資產(chǎn)都是由政府直接投入的，土地、建筑、設(shè)備等沒有核算其成本及折舊。醫(yī)院的行政預(yù)算支出成本、醫(yī)療項(xiàng)目建設(shè)成本、每年負(fù)擔(dān)的人員工資收入支出成本等內(nèi)容，對(duì)公眾甚至是對(duì)政府部門而言，都很難搞清楚。第二，成本不透明，自然利潤也不透明。公立醫(yī)院由于其事業(yè)單位屬性，因此很少以企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本核算，而只是計(jì)算實(shí)際的收入和支出，帶有明顯的收付實(shí)現(xiàn)制痕跡。筆者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，目睹過不少公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布的經(jīng)濟(jì)收入中“注水”，所以當(dāng)前公立醫(yī)院自己公布的利潤數(shù)目很容易失真。

這種“不透明”容易誘使公立醫(yī)院過于商業(yè)化，與患者爭(zhēng)利，也很容易誘使各種醫(yī)療實(shí)體出現(xiàn)部門及個(gè)人的自肥行為。而且因?yàn)樨?cái)政成本及資金流向分配體制上的不透明，納稅人無法對(duì)衛(wèi)生投入的前景感到樂觀，他們擔(dān)心政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入后，看病貴、看病難的依然不會(huì)得到真正的改變。

要破解這種“不透明”，就需要“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。只有先進(jìn)行公立醫(yī)院內(nèi)部自身的體制改革，厘清相關(guān)的成本、利潤、資金使用流向的內(nèi)容，建立起公立醫(yī)院走向公益性的相關(guān)配套服務(wù)制度，再進(jìn)行一系列面向患者和市場(chǎng)的醫(yī)療改革政策，可能更為明智。

據(jù)悉，試點(diǎn)的內(nèi)容將主要集中在如下方面。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立院長任職資格、激勵(lì)約束和問責(zé)獎(jiǎng)懲等機(jī)制；改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，政府負(fù)責(zé)其基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)等，對(duì)其公共衛(wèi)生服務(wù)給與轉(zhuǎn)型補(bǔ)助，在此基礎(chǔ)上，取消藥品加成政策。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍。此外，適當(dāng)提高技術(shù)勞務(wù)型服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材、部分大型診療設(shè)備偏高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

那么，究竟哪些領(lǐng)域需要政府投入呢。醫(yī)院改革專家認(rèn)為，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公益性的公共衛(wèi)生急診急救是需要政府投入的，國外也是如此。此外還有兩個(gè)中國特色的難題——由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)較低導(dǎo)致的政策性虧損和離退休人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題，這也是政府在增加投入時(shí)應(yīng)該考慮的。

有學(xué)者擔(dān)心，如果醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制不轉(zhuǎn)變，體制不變革，政府增加的投入所發(fā)揮的效益，肯定會(huì)大打折扣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一邊向國家呼吁增撥投入，另一邊繼續(xù)從病人那里收入最大化，“兩邊賺”的結(jié)果不是不可能出現(xiàn)。推動(dòng)公立機(jī)構(gòu)走向法人化，實(shí)現(xiàn)政事分開勢(shì)在必行。在法人化的制度環(huán)境中，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)同政府行政部門（尤其是衛(wèi)生行政部門）沒有任何上下級(jí)隸屬關(guān)系。這些機(jī)構(gòu)成為貨真價(jià)實(shí)的法人，其法人代表對(duì)其所有活動(dòng)，包括人員聘用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、借貸與投資等，承擔(dān)所有法律（民事和刑事）責(zé)任?，F(xiàn)有公立醫(yī)院及其管理者的行政級(jí)別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而不應(yīng)有行政級(jí)別的高低上下之分。

在實(shí)行行政脫鉤之后，所有醫(yī)院均建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)。董事會(huì)（或理事會(huì)）是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、醫(yī)護(hù)人員、消費(fèi)者或社區(qū)公眾代表等）組成。當(dāng)然，作為未來與各類公立醫(yī)院沒有行政隸屬關(guān)系的醫(yī)藥衛(wèi)生全行業(yè)管理部門，也可以作為公眾的代表，進(jìn)入董事會(huì)，繼續(xù)擁有強(qiáng)大的影響力。

在法人化基本成形的前提下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營化也可以實(shí)行。各類公立的基層醫(yī)院，尤其是一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，完全可以向民間資本開放，引入民間戰(zhàn)略投資者，促使這些服務(wù)量嚴(yán)重不足、陷入惡性循環(huán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置的可行途徑。即使是大醫(yī)院、特別是三甲醫(yī)院，也未嘗不能探索走向民營化。

在民營化的模式中，政府則可通過各種手段，將已有法人化改造的公立醫(yī)院的部分存量或者新增服務(wù)，以契約化、租賃或者出售的方式，轉(zhuǎn)給民辦機(jī)構(gòu)來運(yùn)營。部分公立醫(yī)院甚至整體轉(zhuǎn)制為民營機(jī)構(gòu)，一般而言是非營利性組織。六）從管辦分離到大部制是本輪醫(yī)改成功的組織保障

課題組認(rèn)為，要推動(dòng)和深化上述各項(xiàng)改革以及《意見》中方向正確的改革方案內(nèi)容，必須解決衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦不分的問題，并在此基礎(chǔ)上奠定本輪醫(yī)改成功的組織保障。這是因?yàn)椋旱?/p>

一、由于管辦不分，盡管公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名義上是法人，但其法人治理結(jié)構(gòu)根本沒有建立起來，其法人代表根本不能自主決策，更無法獨(dú)立承擔(dān)民事和刑事責(zé)任。第

二、由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門必然要保護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，在其履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能時(shí)，必然會(huì)不公平地對(duì)待非其下屬的或民間資本舉辦的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三、還是由于管辦不分，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)行政管理體系支離破碎。目前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可謂九龍之治水，而相當(dāng)一部分政府部門實(shí)際上缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行公共管理的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)信息和和專業(yè)技能。例如，建立按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)是動(dòng)態(tài)變化的診療規(guī)范，而診療規(guī)范的基礎(chǔ)又是大量由醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的處方信息，不但醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難推行這一科學(xué)而具有激勵(lì)性的付費(fèi)機(jī)制，醫(yī)藥價(jià)格管理部門也同樣缺乏醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)流通的成本信息，因而也難以制訂出科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格。多部門治理的格局固然能造就一定的制衡，但是，在更多的情況下導(dǎo)致政策制定與實(shí)施的相互掣肘，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成了諸多不利的影響。

第四篇：2017公立醫(yī)院改革情況匯報(bào)（取消藥品加成后）關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革的情況匯報(bào)

根據(jù)省、市、縣關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作部署及《關(guān)于***城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》（***【2017】

**號(hào)）精神，2017年8月31日，我院全面展開公立醫(yī)院改革工作，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一、主要工作

（一）取消藥品耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照我市公立醫(yī)院改革實(shí)施方案的節(jié)點(diǎn)要求，2017年9月，我院開始實(shí)施藥品及耗材零差價(jià)銷售，全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（共

項(xiàng)，主要是上調(diào)診療費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用），調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。實(shí)施零差價(jià)后這1個(gè)月來，幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)如下：藥品耗材讓利給患者

萬元，醫(yī)療服務(wù)增收

萬元（占藥品耗材讓利部分的

%）。

（二）開展臨床路徑管理，試行單病種定額付費(fèi)按照公立醫(yī)院改革要求，規(guī)范開展臨床路徑管理，試行單病種定額付費(fèi)，目前我院已按要求將規(guī)定的病種納入臨床路徑管理，臨床路徑病種***種。

（三）規(guī)范診療行為，控制費(fèi)用不合理增長

以促進(jìn)“合理檢查、合理治療、合理用藥”為目的，規(guī)范診療行為，杜絕不合理檢查及治療。執(zhí)行基本藥物處方評(píng)價(jià)制度，規(guī)定藥占比例并嚴(yán)格執(zhí)行，實(shí)行重點(diǎn)藥品監(jiān)管，落實(shí)“雙十”排名管理措施，進(jìn)一步健全完善醫(yī)院費(fèi)用控制制度。

（四）調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，適應(yīng)新形勢(shì)要求

在實(shí)行藥品耗材零差價(jià)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的新形勢(shì)下，醫(yī)院價(jià)格體現(xiàn)將更多地向提升技術(shù)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等方向發(fā)展。新的形勢(shì)要求醫(yī)院要開展適宜新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力；要開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量；要開展建設(shè)人民滿意醫(yī)院工作，提升群眾滿意度。一個(gè)多月來，全院各科室對(duì)照二甲醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合工作實(shí)際，多次組織集體討論，分別制定各科室短、中、長期業(yè)務(wù)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃。醫(yī)院按照各科室的計(jì)劃需求，投入資金，培訓(xùn)人才，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)建設(shè)幾個(gè)群眾急需的學(xué)科（微創(chuàng)外科），同時(shí)加強(qiáng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)。

二、存在問題及工作建議

（一）存在問題

1.按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%、財(cái)政補(bǔ)償10%的辦法，不能完全彌補(bǔ)取消藥品耗材加成后減少的收入。今年9月我院藥品耗材讓利

萬元，醫(yī)療服務(wù)增收

萬元（占藥品耗材讓利部分的

%），按補(bǔ)償辦法則醫(yī)院少收萬元。參考去年的藥品收入及今年8月的運(yùn)行情況，初步估算我院每年藥品耗材讓利萬，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將增收

萬（占比

%），扣除財(cái)政補(bǔ)償萬（占比10%），醫(yī)院還少收萬（占比

%）。因此我們認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)償10%的額度不夠，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%的期望值過高，建議縣財(cái)政加大補(bǔ)償力度，足額彌補(bǔ)醫(yī)院實(shí)施藥品耗材零差價(jià)后的政策性虧損。

2.部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整不合理。過去三年，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)成本均發(fā)生了較大變化，但此次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整還是以2015年的為藍(lán)本，不能較好的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和醫(yī)療服務(wù)合理成本。一是護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院較高開展的服務(wù)項(xiàng)目如一級(jí)護(hù)理（

元）、二級(jí)護(hù)理（

元）、闌尾切除術(shù)（

元）、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)（

元）等，服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)較低?？h級(jí)醫(yī)院主要以提供常見病、多發(fā)病、慢性病等醫(yī)療服務(wù)為主，復(fù)雜高難度的手術(shù)開展較少，建議根據(jù)二級(jí)醫(yī)院功能定位，適度提高常見病、多發(fā)病、慢性病的診療費(fèi)用（較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)5%-8%）。

（二）住院次均費(fèi)用未降低的原因及建議

住院費(fèi)用主要由藥品、醫(yī)療服務(wù)、檢查化驗(yàn)三類費(fèi)用組成。9月份住院次均費(fèi)用元（去年是

元，增加

元，增幅

%），其中藥品次均費(fèi)用

元（去年是

元，增加

元，漲幅

2%），醫(yī)療服務(wù)次均費(fèi)用元（去年是

元，增加

元，

漲幅%）

（三）設(shè)立公立醫(yī)院改革專項(xiàng)資金的建議

建議設(shè)