醫(yī)療保險學第1章導論

醫(yī)療保險學

1本章內(nèi)容：一、風險、保險與社會保險二、醫(yī)療保險、健康保險與社會醫(yī)療保險三、醫(yī)療保險學2學習要點：1.了解風險的概念，風險的特征和三要素；2.熟悉風險的不同分類和純粹風險管理的常見手段；3.熟悉健康、疾病風險、醫(yī)療保險、社會保險的聯(lián)系與區(qū)別；4.掌握醫(yī)療保險的概念和特征。3第一節(jié)風險、保險、社會保險一、風險與疾病風險（一）風險的含義（二）風險的主要特征（三）風險的構(gòu)成要素（四）風險的分類（五）健康與疾病風險（六）社會保險45（一）風險（risk）的含義

未來結(jié)果的不確定性（廣義）風險未來損失的不確定性（狹義）1.有關(guān)風險概念的不同觀點：56廣義風險的概念風險是指在特定客觀條件下，特定時期內(nèi)，某一事件其預期結(jié)果與實際結(jié)果的變動程度。變動程度越大，風險越大；反之，則越小。將實際結(jié)果與預期結(jié)果比較有三種可能：無損失、正收益、負收益。67兩種結(jié)果基本一致實際結(jié)果大于預期結(jié)果正收益實際結(jié)果小于預期結(jié)果負收益無損失實際結(jié)果與預期結(jié)果比較的三種可能78狹義風險的概念風險是損失的不確定性。它有兩層含義：一是可能發(fā)生損失（也可能不存在損失）；二是如果可能發(fā)生損失，這種損失是不確定的（發(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果均不確定）。當損失肯定發(fā)生（損失概率為1）或肯定不發(fā)生（損失概率為0）時，不存在風險；當損失概率為0.5時，風險最大。8風險是指引致?lián)p失的事件發(fā)生的一種可能性。

“損失的事件”的存在“事件”并非特指“不幸事件”可能性指客觀的存在，在概率上不可能等于“0”，也不可能等于“1”。風險與危險的區(qū)別？910導致?lián)p失的隨機事件是否發(fā)生不確定損失發(fā)生的時間不確定損失發(fā)生的地點不確定損失發(fā)生后造成的損失程度和范圍不確定，即不可預見和不可控制風險不確定性的表現(xiàn)風險不確定性的表現(xiàn)10（二）風險的主要特征11風險的特征普遍性風險的損害性某一風險發(fā)生的不確定性風險的發(fā)展性風險存在的客觀性總體風險發(fā)生的可測性11（三）風險的構(gòu)成要素風險的構(gòu)成要素風險事故風險因素損失12風險因素(Hazard)物質(zhì)風險因素（PhysicalHazard)心理風險因素（MoraleHazard)道德風險因素（MoralHazard)

風險因素是指引起或增加風險事故發(fā)生的機會或擴大損失幅度的條件，是風險事故發(fā)生的潛在原因，是造成損失的內(nèi)在或間接原因。（1）有形（物質(zhì)形態(tài)）風險因素，又叫實質(zhì)風險因素，如汽車剎車系統(tǒng)，建筑物的位置。（2）無形（非物質(zhì)形態(tài)）風險因素，又叫人為風險因素——道德風險因素：欺詐、縱火、搶劫——心理風險因素：疏忽、過失13風險事故（Perils)

風險事故是造成損失的直接的或外在的原因，是損失的媒介物，即風險只有通過風險事故的發(fā)生才能導致?lián)p失。

就某一事件來說，如果它是造成損失的直接原因，那么它就是風險事故；而在其他條件下，如果它是造成損失的間接原因，它便成為風險因素。舉例：1、下冰雹路滑發(fā)生車禍，造成人員傷亡2、冰雹直接擊傷行人14損失(Loss)

在風險管理中，損失是指非故意的、非預期的和非計劃的經(jīng)濟價值的減少，即經(jīng)濟價值意外的減少或滅失，這個定義是狹義的，而廣義的損失包括物質(zhì)上的滅失和精神上的耗損。15損失直接損失間接損失：：直接損失是指風險事故直接造成的有形損失，即實質(zhì)損失。

間接損失是由直接損失進一步引發(fā)或帶來的無形損失，包括額外費用損失、收入損失和責任損失。損失的分類16按風險危及的范圍（損害的對象）分類人身風險財產(chǎn)風險責任風險信用風險PersonalRiskPropertyRiskLiabilityRiskCreditRisk（四）風險的分類

17健康是指一個人在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)。傳統(tǒng)的健康觀是“無病即健康”，現(xiàn)代人的健康觀是整體健康，世界衛(wèi)生組織提出“健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應良好和有道德”。（五）健康與疾病風險18疾病風險（riskofillness）,狹義講，是指由于人身體所患疾病而帶來的經(jīng)濟、生理、心理等損失的風險。廣義講，包括人身的疾病、生育以及傷害等方面存在或引起的風險。19風險處理方式及其比較（一）避免設法回避損失發(fā)生的可能性，即從根本上消除特定的風險單位和中途放棄某些既存的風險管理（二）預防在風險損失發(fā)生前為消除或減少可能引發(fā)損失的各種因素而采取的處理風險的具體措施20（三）自留1、風險的自我承擔，即企業(yè)自我承受風險損害后果的方法2、主動自留與被動自留3、采取自留方法的情況風險所致?lián)p失頻率和幅度低損失短期內(nèi)可預測最大損失不影響企業(yè)或單位的財務穩(wěn)定（四）抑制在損失發(fā)生時或之后為縮小損失幅度而采取的措施在損失幅度高且風險無法避免和轉(zhuǎn)嫁時采用21（五）轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟單位或個人為避免承擔風險損失，有意識地將損失或與損失有關(guān)的財務后果轉(zhuǎn)嫁給另一些單位或個人承擔的風險管理方式方式保險轉(zhuǎn)嫁向保險公司投保，以交納保險費為代價，將風險轉(zhuǎn)嫁給保險人承擔非保險轉(zhuǎn)嫁出讓轉(zhuǎn)嫁：用于投機風險合同轉(zhuǎn)嫁22風險管理技術(shù)的選擇

損失頻率損失程度風險管理技術(shù)低小自留高小預防、控制高大避免低大轉(zhuǎn)移（保險）23日常生活中的“保險”

assurance與insurance

在英文中最初的意思：“Safeguardagainstlossinreturnforregularpayment”

——定期繳付保險費以取得損失補償

在我國，保險是一個外來詞，是由英語“Insurance”一詞翻譯而來的.對保險本質(zhì)更通俗的表達：oneforall,allforone

一人為眾，眾為一人保險24保險(insurance)1.保險的定義與職能是一種經(jīng)濟補償制度，以合同方式集合眾多受同樣風險威脅的人，按損失分攤的原則預先收取保險費，建立保險基金，用以補償風險發(fā)生后給被保險人所帶來的經(jīng)濟損失?！魪慕?jīng)濟學角度看，保險是對客觀存在的未來風險進行轉(zhuǎn)移，把不確定性損失轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定性成本（保費），是風險管理的有效手段之一。◆從法律角度看，保險是一種合同行為。投保人向保險人交納保費，保險人在被保險人發(fā)生合同規(guī)定的損失時將給予補償。保險合同通常又稱為保單。252.保險的分類1）.按保險保障的范圍不同:保險財產(chǎn)保險責任保險信用保證保險人身保險以各種物質(zhì)財產(chǎn)及其相關(guān)利益為保險標的以被保險人的民事賠償責任為保險標的以信用關(guān)系為保險標的以人的生命或身體為保險標的產(chǎn)品責任/醫(yī)療責任/校方（園）責任/雇主責任保險產(chǎn)品質(zhì)量/個人消費信貸/住宅質(zhì)量保證保險(insurance)263.保險與醫(yī)療保險關(guān)系示意圖

保險財產(chǎn)保險責任保險人身保險信用保險再保險其他保險人壽保險意外傷害健康保險生育保險其他醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險其他27（六）、社會保險（socialinsurance）1.社會保險的概念“社會保險是以法律保證的一種基本社會權(quán)利，其職能主要是以勞動為生的人，在暫時或永久喪失勞動能力時，能夠利用這種權(quán)利來維持勞動者及其家屬的生活。”

－－1953年在維也納召開的社會保險會議上的定義2.社會保險的特征第一、強制性第二、保障性第三、社會性/普遍性第四、互濟性第五、福利性283.社會保險的構(gòu)成中國社會保險體系醫(yī)療保險生育保險工傷保險失業(yè)保險養(yǎng)老保險29第二節(jié)醫(yī)療保險、健康保險與社會醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險(medicalinsurance)（一）概念就狹義定義而言，是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強制性的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集保險基金，為參保人提供因疾病所需醫(yī)療費用的一種保險制度。廣義的醫(yī)療保險通常稱為健康保險（healthinsurance）。

30健康保險(healthinsurance)不僅對疾病造成的經(jīng)濟損失進行補償，而且對分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟補償，還包括對疾病的預防和健康的維護等。醫(yī)療保險與健康保險的區(qū)別？31（二）醫(yī)療保險的分類1.根據(jù)保險性質(zhì)的不同3.根據(jù)保險對象的不同2.根據(jù)保險層次的不同4.根據(jù)保險范圍的不同商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險農(nóng)村醫(yī)療保險學生醫(yī)療保險…綜合醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險病種醫(yī)療保險32二、社會醫(yī)療保險

(socialmedicalinsurance)（一）社會醫(yī)療保險概念與基本屬性概念：以社會保險形式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度?；緦傩裕?.公益性2.福利性3.經(jīng)濟性4.強制性5.保障性6.共濟互助性7.儲蓄性33社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別保險性質(zhì)管理體制保險對象保險范圍保險待遇社會醫(yī)療保險公益性、福利性、強制性政府、醫(yī)療保險機構(gòu)法定參保人廣保而不包，繳納與補償無關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)、營利金融機構(gòu)、保險公司參保人必須符合條件小按保險契約二、社會醫(yī)療保險34（二）社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展發(fā)展時期1945年－20世紀70年代歐洲的行會制度

創(chuàng)立時期1883年－1945年萌芽時期16世紀－1883年1883，德《疾病保險法》；1911，英《健康保險法》；1917，俄為國民免費提供醫(yī)療服務

1922,日《健康保險法》1948，英NHS，免費向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務1961，日，全民保險；1965，美，醫(yī)療救助與照顧

調(diào)整時期－至今發(fā)展改革35（三）社會醫(yī)療保險的基本原則1.社會化原則2.強制性原則3.普遍性原則\全員參保原則4.保障基本醫(yī)療需求原則5.費用分擔6.公平與效率相結(jié)合原則7.權(quán)利與義務相結(jié)合36（四）社會醫(yī)療保險的功能與作用

醫(yī)療保險的基本功能1.保障勞動者健康，促進生產(chǎn)力的發(fā)展2.調(diào)節(jié)收入再分配，改善社會公平3.消除因疾病帶來的社會不安定因素，維護社會穩(wěn)定4.改善醫(yī)療服務的可獲得性，擴大有效需求

醫(yī)療保險的特殊功能1.推動衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展2.促進醫(yī)療衛(wèi)生服務社會化3.有效控制醫(yī)療費用的不合理增長4.合理配置衛(wèi)生資源37第三節(jié)醫(yī)療保險學醫(yī)療保險學（medicalinsurancescience）是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的科學。38一、研究內(nèi)容

醫(yī)療保險學是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學科。

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