兒童睡眠呼吸障礙和口腔醫(yī)學(xué)治療

小朋友睡眠呼吸障礙與口腔醫(yī)學(xué)治療小朋友阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），系因小朋友上氣道狹窄夜間重復(fù)阻塞而影響血氧交換。由于夜間缺氧對生長發(fā)育的損害，將影響睡眠期間生長激素分泌、腦皮層的休眠及活動，對體格發(fā)育、精神行為、學(xué)習(xí)能力、性格養(yǎng)成都有不利影響，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的交叉學(xué)科內(nèi)容，但尚存許多研究空白?？谇会t(yī)學(xué)的介入，首先以口腔醫(yī)學(xué)特殊手段，如頭影測量等，開展OSAHS患兒的顱面形態(tài)診療和分析，并能夠?qū)崿F(xiàn)對上氣道生長發(fā)育的追蹤觀察；另首先能夠提供多個改善睡眠呼吸、改善因睡眠呼吸障礙造成的牙頜面畸形的治療手段，較為典型的有下頜前導(dǎo)、橫向擴弓和上頜前方牽引?？谇会t(yī)學(xué)對符合條件的OSAHS小朋友開展治療，是對腺體手術(shù)療法的重要補充，糾正睡眠呼吸障礙帶來的并發(fā)癥，另外還能夠探討對成人OSAHS的防止。標(biāo)簽：小朋友睡眠呼吸暫停；口腔矯治器；生長發(fā)育小朋友睡眠呼吸問題是近年來日益引發(fā)關(guān)注的新研究熱點。睡眠呼吸障礙可影響小朋友全身生長發(fā)育、日間行為、記憶能力、性格等，過于幼小的患兒甚至能夠造成生存困難。因此，小朋友阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneaandhy-popneasyndrome，OSAHS）這一新疾病即使提出時間不長但即時引發(fā)醫(yī)學(xué)界多方重視。1966年小朋友OSAHS初次被Luke等[1]描述，并報道了小朋友阻塞性睡眠呼吸異常及其心肺并發(fā)癥。此后Guilleminault等[2]也記載并描述了睡眠過程中經(jīng)常發(fā)生的打鼾和其它臨床癥狀。1996年美國胸科協(xié)會對小朋友OSAHS予以了定義[3]：其為睡眠過程中發(fā)生的呼吸紊亂，上氣道長時間發(fā)生部分或完全性的間斷阻塞。這種異常通氣方式的隨著癥狀有夜間打鼾、睡眠障礙、白天精神行為的異常。美國兒科協(xié)會總結(jié)了OSAHS的定義、病因、臨床體現(xiàn)及影響、特點、診療及現(xiàn)階段的治療[4]。有關(guān)小朋友OSAHS的研究，是一種較新的課題，國內(nèi)外尚缺少口腔醫(yī)學(xué)角度的研究，而口腔正畸學(xué)在治療和防止后遺癥方面有其獨到的優(yōu)勢。1小朋友睡眠呼吸障礙是一種存在許多探討方向的新疾病1.1患病率及高發(fā)年紀(jì)由于研究辦法不統(tǒng)一和年紀(jì)組的復(fù)雜性，小朋友OSAHS發(fā)病率的資料至今不夠確切和完整。北美、歐洲、中東、亞洲等許多國家和地區(qū)都進行了多個規(guī)模的小朋友睡眠呼吸狀況的流行病學(xué)調(diào)查，但是各研究涉及的年紀(jì)范疇能夠是2～18歲任何區(qū)間，因此得到的鼾癥患病率為1%～17%，小朋友OSAHS患病率為0.9%～5.8%。劉璽誠等[5]對我國8個都市2～12歲小朋友睡眠狀況進行流行病學(xué)調(diào)查，成果顯示睡眠頻繁打鼾的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%。小朋友OSAHS存在明顯的年紀(jì)集中趨勢，呈現(xiàn)3～6歲和12～14歲兩個高發(fā)峰值。前者與咽部淋巴環(huán)肥大有關(guān)，后者據(jù)分析與青春期脂肪沉積有關(guān)[6-7]。1.2易感因素及隨著癥狀小朋友OSAHS最常見的病因是腺樣體、扁桃腺腫大，是主控比例的患病因素；其它因素為肥胖，多個鼻部狹窄及慢性鼻（竇）炎，下頜發(fā)育局限性或后縮，舌體肥大，某些影響頜骨發(fā)育的先天畸形或遺傳綜合征，如唇腭裂（特別是術(shù)后）、Downs綜合征、Crozon綜合征等，及造成喉狹窄的多個疾病等[8-10]。小朋友OSAHS患者的臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者可因其中的任何一種癥狀作為主訴，容易造成誤診。患兒夜間能夠體現(xiàn)為打鼾、呼吸費力、胸腹反向異常呼吸、經(jīng)?？人曰驓膺臁⒃陝硬话?、遺尿、多汗、跪臥等異常睡姿；白天可有鼻塞、張口呼吸、重復(fù)中耳炎或上氣道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多動、學(xué)習(xí)成績下降、認知障礙等[11]?，F(xiàn)在認識到的病理機制大致有：上氣道梗阻造成了夜間缺氧和高碳酸血癥，激發(fā)了一系列病理和代償反映；如發(fā)作頻繁或持續(xù)過久，還會造成高血壓、心律失常、肺心病，甚至缺氧性驚厥、右心衰竭等極端嚴(yán)重狀況。長久慢性缺氧干擾了腦能量代謝，夜間睡眠不安以及頻醒是引發(fā)神經(jīng)行為變化的因素。免疫機能恢復(fù)和生長激素分泌重要在夜間進行，因此造成患兒頻發(fā)多個感染性疾病，生長發(fā)育緩慢?；純洪L久引頸張口呼吸能引發(fā)骨骼發(fā)育畸形，出現(xiàn)腭蓋高拱、下頜后縮、胸廓發(fā)育畸形等[12-14]。研究表明，OSAHS對患兒心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認知功效、顱面部發(fā)育等都有影響，但阻塞程度與病情嚴(yán)重性的不平行，產(chǎn)生的癥狀豐富而不一致，闡明尚有諸多病理環(huán)節(jié)還不夠清晰。1.3診療睡眠呼吸暫停的診療以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysom-nography，PSG）為金原則。對于小朋友睡眠呼吸疾病的診療原則現(xiàn)在存在較大爭議。絕大多數(shù)學(xué)者均認為成人OSAHS的原則不適于小朋友。小朋友患者的特點是：發(fā)生睡眠呼吸暫停事件少且維持時間短，而發(fā)生部分上氣道阻塞維持時間相對長。因此小朋友呼吸暫停的原則應(yīng)短于10s。由于小朋友年紀(jì)越小，呼吸頻率越快，因此用呼吸周期評定呼吸暫停和低通氣更為合理。其中OSAHS：睡眠暫停指數(shù)（apneaindex，AI）>1次·h-1則可診療為OSAHS，這個原則明顯低于成人；低通氣：呼吸氣流下降50%以上，時間不不大于兩個呼吸周期，伴有微覺醒或3%以上的血氧飽和度下降[3-4]。2多學(xué)科參加聯(lián)合治療小朋友睡眠呼吸障礙國內(nèi)外學(xué)者已發(fā)現(xiàn)小朋友上氣道阻塞多與咽淋巴環(huán)親密有關(guān)，故重要治療手段為耳鼻喉科的腺樣體刮治術(shù)、扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后患兒可發(fā)生追趕性生長，低齡患兒有恢復(fù)正常生長發(fā)育狀況的傾向。研究[9]證明：扁桃體、腺樣體切除后患者生長激素分泌增加，體重增加。手術(shù)后，應(yīng)用不同的方式計算，發(fā)現(xiàn)87.7%～95%患者生活質(zhì)量提高。嚴(yán)重顱面部畸形患兒，如關(guān)節(jié)強直、鳥嘴畸形、嚴(yán)重的遺傳綜合征等，其呼吸窘迫可造成生存困難，需盡早安排正頜手術(shù)，特別是牽張成骨術(shù)，改善骨性上氣道恢復(fù)通氣功效，同時獲得面型和心理上的改善。在等待手術(shù)時機時、圍術(shù)期、術(shù)后嚴(yán)重復(fù)發(fā)后，或因其它因素不能采用手術(shù)療法的重度患兒，能夠短暫或長久使用持續(xù)正壓通氣治療（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）或雙向正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）治療，為患兒提供睡眠呼吸保障，維持生長發(fā)育的進行。正畸矯治器曾經(jīng)被認為僅僅是在耳鼻喉手術(shù)解決了呼吸功效問題之后，為解決殘存顱面畸形進行善后的治療手段。但通過大樣本長久臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，某些患兒的咽淋巴環(huán)增生并不明顯，不適于手術(shù)解決；某些患兒術(shù)后并未發(fā)生睡眠呼吸和生長發(fā)育的良好改善，甚至多次腺樣體刮治術(shù)仍不能有效緩和癥狀體現(xiàn)。對于這些非手術(shù)適應(yīng)證、難治性小朋友OSAHS、無法接受CPAP的患兒，正畸治療有可能是唯一的嘗試手段。3口腔醫(yī)學(xué)是小朋友OSAHS領(lǐng)域里有前途的認識和治療手段3.1頭影測量提供了有原則、可重復(fù)的特色分析手段頭影測量[16]于1931年由Broadbent和Hofrath提出，以頭位固定、靶距離拍攝為基礎(chǔ)，在X線頭顱定位像上描圖，擬定標(biāo)志點，據(jù)此繪出線距、角度和線距比，分析顱、頜、面、牙等構(gòu)造及互有關(guān)系。幾十年來的實踐，已發(fā)展成熟Tweed、Downs、Stei-ner、Ricketts、Coben等數(shù)種綜合測量分析系統(tǒng)，已形成許多國家和地區(qū)、種族和人群的正常原則值庫，因此很方便進行顱面構(gòu)造正常與否的診療、治療前后或生長前后的比較，以及不同疾病或其它不同背景之間的對比。并且，某些三維影像手段即使能夠提供更全方面的信息，但每次患兒體位頭位的變化，都會對上氣道的大小形態(tài)造成較大干擾；而頭影測量從設(shè)備安置，到擺位拍攝，確保其成為幾乎唯一的原則化影像手段。因此，當(dāng)口腔醫(yī)學(xué)接觸到OSAHS，頭影測量研究立刻能回答生長發(fā)育變化的問題，即使多個回答的聲音是有差別的。既往研究已證明，口頜系統(tǒng)的形態(tài)與功效是一對互相作用、互為因果的變量。首先，長久的病理呼吸會對形態(tài)進行改造塑形。根據(jù)Moss功效基質(zhì)理論，根據(jù)學(xué)者觀察到的現(xiàn)象，鼻阻力高、口呼吸者會形成下頜后縮、下頜角大、下面高大、上前牙唇傾等體現(xiàn)[17]。對小朋友OSAHS患兒，除了常見的扁桃體和腺樣體肥大外，存在下頜后縮、頦部后縮、舌骨位置低、下面高增加的骨骼和面型特性[18]。另首先，顱面骨骼的形態(tài)對上氣道存在特性性、區(qū)域性的影響。例如，顱面骨骼垂直發(fā)育較多的人，舌骨位置較低，這容易造成舌體過于直立，易傾向于后墜，阻塞舌咽。當(dāng)垂直骨面型正常時，隨著頜骨矢狀關(guān)系從安氏Ⅲ類至Ⅰ類至Ⅱ類（凹面型-直面型-凸面型）變化，上氣道下段（腭咽下部+舌咽）逐步變小。當(dāng)矢狀骨面型正常時，隨著顱面垂直形態(tài)從下頜平面角低角至均角至高角（短面型-正常型-長面型）變化，上氣道上段（鼻咽+腭咽上部）逐步變小。安氏Ⅲ類傾向于隨著較寬敞的低位上氣道，而下頜平面低角傾向于隨著較好的高位上氣道發(fā)育[19]。這意味著在普通人群中即存在因顱面類型不同，而對睡眠呼吸障礙的易感性和嚴(yán)重度不同。3.2正畸提供矢向和橫向兩個方向的矯治思路正畸治療可在一定程度上變化口頜系統(tǒng)的形態(tài)，但都需要在生長發(fā)育期實施誘導(dǎo)。正畸有許多前導(dǎo)下頜的手段，如Twin-block、Herbst、ActivatorⅡ等功效矯治器，甚至某些如斜面導(dǎo)板這樣的簡樸功效矯治器，都能夠帶來睡眠呼吸功效和頜面形態(tài)的雙重改善。小朋友OSAHS的咬合重建辦法與常規(guī)功效矯治近似，目的為建立頜骨和牙列的協(xié)調(diào)中性關(guān)系，如果此時前伸量局限性以完全消除上氣道阻塞，那么配合使用其它手段，而不是加大前伸，以免干擾患兒顱面生長。下頜前移的作用機制是上氣道發(fā)生橫向為主的擴張，腭咽和舌咽氣道擴張明顯[20]。對于下頜不后縮的患兒，如無后牙深覆蓋，可采用多個慢速或快速的擴弓器進行腭部擴張[21]。擴弓治療更加合用于上頜骨性狹窄的患兒；由于上頜擴弓需在硬腭的骨融合完畢之邁進行，因此最適宜年紀(jì)為5～11歲。擴弓治療能夠有效地使鼻腔和腭部的骨性氣道改善[22]。同樣，擴弓的終點要滿足咬合關(guān)系，而不是只考慮呼吸改善。對于上頜發(fā)育局限性，重要是某些先天畸形患兒，上頜前方牽引能夠改善面型凹陷和呼吸受限。治療的效果在各研究間差別非常大，受樣本年紀(jì)、病情、骨骼類型、矯治器設(shè)計等多重因素影響。普通而言，前伸量和擴弓量愈大，療效愈好；但矯治器調(diào)節(jié)要在面型和咬合的允許范疇內(nèi)，在一種矯治器不能達成治愈量時，只能更改設(shè)計。因此，小朋友OSAHS的矯治需要個性化設(shè)計，隨時調(diào)節(jié)，小心翼翼地進行。4小朋友睡眠呼吸障礙的診治意義在小朋友，睡眠是早期發(fā)育中腦的基本活動，生命早期所需睡眠時間最長。新生兒每天需16～20h睡眠時間，在2～5歲期間，每日睡眠時間和蘇醒時間相等，整個小朋友期和青春期每日睡眠時間占全天的40%。睡眠呼吸障礙涉及到幼兒體格、性格、認知能力的發(fā)育，是一種龐大而重要的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不是簡樸的邊沿疾病。早期矯治常有事半功倍的效果。人類以獼猴進行的動物實驗顯示，人為給幼年動物制造鼻腔阻塞，誘發(fā)口呼吸，會產(chǎn)生各式各樣的顱面和牙列的畸形體現(xiàn)，而去除阻塞，隨著功效的變化，形態(tài)朝著原來應(yīng)當(dāng)發(fā)育的方向逆轉(zhuǎn)[23]。對腺樣體切除術(shù)后小朋友進行追蹤顯示，患兒的“腺樣體面容”與動物實驗有十分類似的變化趨勢[15]。近年來對小朋友OSAHS的關(guān)注，還出于成人OSAHS的防止。帶來嚴(yán)重心腦血管損害的成人OSAHS，即使與小朋友OSAHS完全是兩種不同的疾病，但在顱面體現(xiàn)上有諸多相似點，以下頜后縮后旋、舌骨位置低等，因此造成了學(xué)者們對小朋友顱面發(fā)育的關(guān)注。上氣道中鼻咽等部位早在小朋友期即發(fā)育得與成人相差無幾[24]?，F(xiàn)在尚無權(quán)威研究能夠證明，小朋友顱面特性能否預(yù)測成人時的睡眠呼吸狀況；與否存在一定比例的成人OSAHS，來源于小朋友時期不良的頜骨發(fā)育；與否小朋友OSAHS的有效治療能夠減少成人OSAHS的患病率；某些家族存在明顯的親子有關(guān)的不利顱面類型，對于這些家族，早期開展顱面發(fā)育矯正，與否能對不利的家族性致病因素起到一定的阻斷作用。但無論如何，良好的頜骨發(fā)育對于上氣道發(fā)育來說，是有益而無害的。睡眠醫(yī)學(xué)是新推開的一扇窗口，尚有無窮未知等待口腔醫(yī)學(xué)學(xué)者參加關(guān)注和增進。[參考文獻][1] 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