原發(fā)性失眠癥的發(fā)病機制及治療

原發(fā)性失眠癥的發(fā)病機制及治療

生理性睡眠障礙（pi）是藥物或其他精神疾病的原因，因此很難入睡和維持睡眠。PI與注意力集中及記憶方面的缺陷有關,影響到日常生活、工作和交際,另外還可能導致其他一些心理障礙,有如抑郁和焦慮。失眠癥是一種常見心理障礙,有調查發(fā)現(xiàn)有9%~15%的人受某種慢性失眠的困擾,1%~2%達到PI的臨床標準,占各類就診失眠患者的20%。PI的病理涉及了生理、認知和行為等因素。認知理論強調對睡眠缺陷的扭曲感知、對睡眠的錯誤信念、控制睡眠的意向和努力以及對睡眠的憂慮等認知和情緒因素的作用。心理生理抑制模型認為正常的認知和情緒去喚醒被抑制是導致PI最根本的原因。注意-意圖-努力模型認為睡眠的自動性先后被選擇性地注意睡眠、明顯的睡眠意圖以及為入睡作出的直接或間接努力所破壞。研究者們已經(jīng)建立了比較系統(tǒng)的心理病理模型,并且形成了一系列的治療方法。本文旨在對這些理論模型和療法進行綜述。1pi認知理論1.1harvey的認知模型Harvey重視失眠的認知因素,并提出了一個較為完備的認知模型,見圖1。該模型主要包括了以下幾部分。1.1.1認知活動的影響PI患者入睡前存在大量的認知活動,而且多為負性的。Harvey認為負性認知活動有3個特征:(1)越想入睡越強烈;(2)關注的主要是睡眠的干擾物;(3)效價是負性的。這些認知活動包括難以控制的憂慮、闖入性思維和思維的過度活躍。其中擔心問題解決、睡眠的憂慮、失眠對健康的影響,以及對第二天正?；顒拥挠绊懯侨胨瘽摲?sleeponsetlatency,SOL)的最強的預測因素。Harvey使用“災難化訪談”(catastrophizinginterview)的方法,以“難以入睡時,你擔心什么?”開頭,一步步追問。結果顯示相對于易入睡者,患者可以進行更多步驟,給出更多災難化結果,并且對它們發(fā)生的可能性評價更高,同時訪談時有更多的不適感。可以看出患者對失眠的擔心程度明顯高于易入睡者。1.1.2激活一般意義的心理問題這些負性認知活動會激活自主神經(jīng)并引發(fā)苦惱的情緒體驗,自主神經(jīng)的激活通常對物理的威脅有幫助,但是對于睡眠焦慮卻是有害的。自主神經(jīng)喚醒的研究以體溫、皮膚電阻、身體移動和脈搏作為指標,情緒喚醒的研究以焦慮、煩躁和痛苦為指標,一些研究支持了生理喚醒的假設。1.1.4睡眠時間感知偏差這些注意和監(jiān)控進一步引起對睡眠缺陷的扭曲感知,具體表現(xiàn)在對SOL估計偏大,對睡著時間估計偏少。而且這一假設也得到了研究者的支持,例如Mercer等使用睡眠監(jiān)測儀發(fā)現(xiàn),當叫醒儀器顯示已經(jīng)進入快速眼動期或者第二睡眠階段的患者時,比易入睡者更傾向于報告沒有睡著。與這個現(xiàn)象一致的是,實驗期間患者主觀報告的夜間睡眠時間少于儀器的客觀記錄。但是患者對兩個探測點之間時間的判斷與易入睡者無差異,這說明患者對睡眠時間的感知扭曲是由于有時把睡著誤判為清醒。對于出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因,Mercer等認為可能是入睡后患者繁多的精神活動干擾了判斷。對睡眠缺陷的扭曲感知可以通過簡單的方法來矯正,在Harvey一項研究中,被告知自己的SOL估計長于睡眠監(jiān)測儀記錄的被試,實驗后對SOL估計顯著減短,并且對睡眠的焦慮也顯著下降。1.1.5思維現(xiàn)狀研究患者常常采取一系列的措施來保證睡眠質量,如飲酒、增加午睡時間等,但是這些措施都有不良反應。例如患者抱怨入睡前過多的闖入性思維和思維反芻(rumination),出于對失眠后果的擔心,他們常會使用思維壓抑(thoughtsuppression)和圖像控制(imagerycontrol)。思維壓抑是一個被廣泛關注和研究的現(xiàn)象,壓抑悖論(suppressionparadox),即壓抑某種想法,該想法卻有增無減的現(xiàn)象,也被一些研究者所支持。PI患者對睡前的思維壓抑使得SOL變長和睡眠質量下降。頭腦中出現(xiàn)的圖像會引起更強烈的心血管反應,但是卻可能產(chǎn)生更為充分的情緒加工,反之,圖像控制可能使得圖像轉變?yōu)檠哉Z思維(verbalthought),從而加重了認知活動。Nelson等的研究發(fā)現(xiàn)圖像式思維可以消除憂慮,而文字、語句式思維卻會保持憂慮。此外還有其他的思維控制策略,如分心、中和、評估、懲罰和憂慮等。1.1.6錯誤信念影響睡眠的形成如把失眠歸因為穩(wěn)定的外部因素、夸大失眠的負面影響、對某些睡眠法則的迷信及對憂慮的堅持。患者睡前的憂慮包括對無法入睡以及日常瑣事的憂慮,患者和易入睡者對其有同樣多的負性評價,如“憂慮讓我困惑”。但是患者同時又存在積極的評價,如“憂慮可以使我的思緒有條不紊”,而且患者通常認為憂慮可以分散對不愉快事情的注意力。這些錯誤信念促進了失眠的形成。Harvey認為完整的認知模型還包括白天,圖1中的過程同樣在白天延續(xù)著,對失眠產(chǎn)生著同等的作用。1.2睡眠和睡眠質量原因Espie從正常的睡眠出發(fā)來考察失眠產(chǎn)生的原因,認為失眠源自正常睡眠中某個或某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題,并為正常的睡眠和失眠分別建立了心理生理模型和心理生理抑制模型。1.2.1易睡眠的控制Espie建立了一個整合的正常睡眠心理生理模型,此模型認為自體調節(jié)、晝夜節(jié)律是人類睡眠的默認狀態(tài),正常的睡眠有賴于同態(tài)調節(jié)器(homeostat)和生物鐘的協(xié)調合作,正常的睡眠因此具有可塑性和自動性?？伤苄灾该鎸碜袁F(xiàn)實生活的干擾仍然能保持良好睡眠的調整能力,例如可塑性使得急性失眠得以恢復。自動性指正常睡眠是自然而然發(fā)生的,具有不隨意性,也指對睡眠的習慣性、睡眠的條件反射(如對臥室環(huán)境引起的條件反射)和對睡眠連續(xù)性和質量的內隱期望和態(tài)度。在Espie看來易入睡者不積極追求睡眠,而是被動地接受它的到來。正常睡眠的可塑性和自動性由4個相互聯(lián)系的子系統(tǒng)來維護,包括睡眠-刺激控制(sleep-stimuluscontrol)、生理去喚醒(physiologicaldearousal)、認知去喚醒(cognitivede-arousal)和白晝促進(daytimefacilitation)系統(tǒng)。易入睡者的睡眠-刺激控制系統(tǒng)與良好的作息習慣有關,對刺激具有敏感性和特異性,能準確地評估生理和心理有關睡眠預備信息,進而促進去喚醒系統(tǒng)。睡眠-刺激控制系統(tǒng)強化了自體調節(jié)和晝夜節(jié)律,并且可以促進認知去喚醒和生理去喚醒。認知去喚醒和生理去喚醒受情緒調控(affectregulation)的影響,但是對于強烈的情緒,它的調控能力是有限的。白晝促進系統(tǒng)通過白天的行為和態(tài)度來影響睡眠。易入睡者不會輕易地把白天的表現(xiàn)不佳歸咎為前一天的睡眠,不會給睡眠加壓?？傊?正常的睡眠依賴于以上諸多系統(tǒng)的運行,只要可塑性和自動性沒有受到抑制,正常的睡眠就得以保持。1.2.2睡眠的認知喚醒模型和睡眠自動性模型心理生理抑制模型認為失眠是正常睡眠啟動和維持的失敗,源自正常睡眠中某個或某些子系統(tǒng)的問題。例如睡眠-刺激控制系統(tǒng)的問題包括睡眠環(huán)境和一些非睡眠活動的條件聯(lián)結、打破作息規(guī)律的行為。生理去喚醒系統(tǒng)的問題包括睡前激烈的運動和緊張、焦慮引起的生理喚醒等。認知去喚醒系統(tǒng)的問題包括臥床時進行的問題解決、計劃、回想和展望,對睡眠的憂慮和對失眠后果的擔心,興奮感和挫折感,還包括克服失眠的意向、思維壓抑、情感壓抑和入睡的努力等。白晝促進系統(tǒng)的問題包括把白天的不佳表現(xiàn)歸因于睡眠,時間壓力感等。該模型認為認知喚醒和PI有更多的關系,并認為認知去喚醒系統(tǒng)的問題是PI的關鍵,思維和情緒的去喚醒失敗的結果是嚴重的,尤其是對睡眠的憂慮和對失眠后果的擔心,會使患者對睡眠的努力、控制思維的意向增加,然而這些都是徒勞,并且,正是由于巨大的努力和強烈意向破壞了睡眠的自動性,抑制了睡眠的正常發(fā)生。除了強調認知去喚醒系統(tǒng)的作用,對于生理心理喚醒對睡眠的影響,該模型也有與眾不同的看法。其他的理論(如Harvey的認知模型)都認為生理心理喚醒是失眠的一個重要因素,而心理生理抑制模型認為認知去喚醒被抑制就足以導致失眠,生理心理喚醒只是一個充分卻不必要的條件。1.2.3心理選擇性失睡眠癥狀的發(fā)生機制Espie等學者以PI的心理生理抑制模型為基礎,又給PI的一個最常見的亞型———心理生理性失眠癥提出了注意-意圖-努力模型。正如睡眠的自我平衡和生物鐘這兩個機制可以幫助解釋一些睡眠癥狀(例如,白天過多的瞌睡、睡眠時相障礙(phasedisorder)等),第三個機制———睡眠的自動性,在心理生理性失眠癥的病理中占據(jù)核心的低位。注意-意圖-努力模型認為睡眠-覺醒進程本質上是自律的,任何關閉這種自動模式的因素都會破壞去喚醒和睡眠啟動,這些因素包括了選擇性地注意睡眠、明顯的睡眠意圖以及為入睡作出努力等。心理生理性失眠癥的發(fā)展遵循這樣一條路徑:從內隱的信息加工偏向[先于注意的、感知層面的(pre-attentiveperceptual)]→外顯的加工偏向[有意識的、心理層面的(consciousmental)]→到外顯的意圖(反應性的、心理層面的)→優(yōu)勢性的努力(反應性的、行為層面的)?？梢赃@樣理解,選擇性注意是一種掃描模式,該模型認為注意偏向產(chǎn)生的原因可能是:(1)存在一種日益加重的對失眠的苦惱和威脅感;(2)存在一種優(yōu)勢的對睡眠的渴望。Espie等對此的解釋是,生理上的需要是最基礎的,也是最強烈的,而睡眠就是基本的生理需要之一。失眠癥患者經(jīng)受著睡眠困擾、睡眠缺失和主觀感知的睡眠不足,并且伴隨著對睡眠的優(yōu)勢觀念的形成,對睡眠的動機也越來越強,從而使得他們變得異常地為睡眠所驅動。睡眠意圖是一種計劃模式,產(chǎn)生于一種“行為定向的注意”機制,這種機制把睡眠不足與設計好的專門用來制造睡眠或驅趕覺醒的行為聯(lián)系起來。睡眠努力是一種表現(xiàn)模式。行為上的直接努力包括試圖迫使自己入睡、翻來覆去地尋找一個合適的睡姿、不敢亂動、不愿屈服于覺醒狀態(tài),以及一睡不著就起床。有些患者為了給自己催眠而臥床閱讀,也有些人為了把自己弄累而做大量的運動,還有些人會做大量的放松練習。這些都是行為上的直接努力的表現(xiàn)。認知上的直接努力包括思維管理、數(shù)數(shù)、思維壓抑和分散注意力等。注意-意圖-努力模型認為睡眠良好者的睡眠是自動的,但是選擇性注意損害了這種自動性。并且認為,一旦進入睡眠意圖階段,睡眠進程就進入到“人工操作”的階段,這會進一步損害睡眠的自動性。如果個體存在一種迫切的控制和解決睡眠問題的需要,對睡眠的自動性的損傷就會持續(xù),最終導致持續(xù)的心理生理性失眠癥。2pi認知和行為治療2.1睡眠系統(tǒng)的設置PI的心理治療有40多年的歷史,各種療法相繼問世,前期以單個療法為主,后來考慮到PI的諸多影響因素,20世紀90年代開始走向整合。目前,建立在PI心理病理理論基礎上的心理療法已經(jīng)很成熟。(1)刺激控制法?；谡J知理論對睡眠環(huán)境和睡眠的條件聯(lián)結對睡眠影響的認識,該方法要求患者消除睡眠環(huán)境和清醒狀態(tài)之間的聯(lián)結。具體的措施包括:只有睡意來臨時才臥床、限制臥床后的行為、10min內未入睡則離開臥室以及每天早上準時起床等。(2)睡眠限制法。旨在提高睡眠的效率以及床和睡眠的條件聯(lián)結,具體措施為根據(jù)患者估計平時的平均睡眠(睡著)時間,把此設定為患者可以臥床的最長時間。之后可以根據(jù)患者的反應相應改變設定時間,如果睡眠效率提高了,則相應增加;如果沒有提高,則繼續(xù)減少。(3)睡眠保健法。主要通過教育提供有益于睡眠的生活方式,如減少尼古丁、乙醇、咖啡因的攝入,限制白天瞌睡、睡前鍛煉等。(4)放松訓練法。包括肌肉放松、腹式呼吸、冥想、瑜伽及催眠等,為促進生理去喚醒。(5)思維阻止(thoughtstopping)法。用數(shù)數(shù)或叫“?！钡姆椒ㄗ柚惯^多的認知活動。(6)反向意向(paradoxicalintention)法。與本文上述介紹的兩個模型的觀點一致,有意地控制睡眠會帶來焦慮并影響睡眠的正常進行,該方法反其道而行之,告訴患者臥床后盡量保持清醒。這樣可以促進放松,加快入眠。(7)認知重構法。通過提供正確信息和知識,讓其辨別正誤,以改變患者對睡眠持有的不正確信念。(8)想象訓練法。訓練患者在不能入睡時想象一些物體(通常是蠟燭、沙漏、黑板、風箏、電燈泡和水果6種),著重強調要充分地想象物體的形狀、顏色、質地和運動。2.2對其他治療方法的效果療效評估可以通過治療的實驗或臨床研究實現(xiàn),評估指標為SOL和入睡后清晰時間(timespentawakeaftersleeponset,WASO),大量的研究表明單一的療法還也有比較理想的效果,但整合的療法更有優(yōu)勢。單一療法中刺激控制法、放松訓練法和反向意向法的效果最佳,睡眠限制法次之。有研究對2000多例患者的療效作了總結,表明整合療法癥狀減少的情況為:SOL從64min降到37min;WASO從70min降到38min,幅度都在50%左右。另外夜間醒來的次數(shù)有顯著減少,總睡著時間也有增加。但是因為接受治療后的患者和易入睡者還存在相當距離,另外20%左右的患者對治療無反應,因此認知-行為療法還有待改進,療效還具有上升空間。Harvey和Espie對PI的心理治療有獨特的看法。Harvey特別指出治療應該幫助患者消除對睡眠信息的認知偏向、對睡眠時間的扭曲感知和安全行為(如思維壓抑)。因此,思維阻止法應該謹慎使用。Espie等認為由于正常的睡眠是自動化的,因此,間接、反向的治療方法應該比直接的方法更有效。這解釋了反向意向法的效果。3pi患者自我調控的失敗原因關于PI的形成機制,研究者們的看法同中有異。相同之處表現(xiàn)在對生理心理喚醒或去喚醒、睡眠-刺激控制等與PI有關過程的承認。不同之處表現(xiàn)在看待PI視角的不同,如有觀點認為是諸多陽性癥狀導致了PI,如生理心理喚醒;而另有觀點認為PI患者的問題在于去喚醒的抑制,而不是喚醒。這些差異會帶來不同的治療選擇,前者更傾向于使用意向直接的方法,更“有為”,而后者傾向于采取間接地、反向的治療方法,更“無為”。Espie等強調PI的思維和情感方面,認為患者最大的苦惱在于此。PI患者監(jiān)控并試圖控制自身狀態(tài),尤其是思維、情感狀態(tài),以圖達到平靜的狀態(tài)。這些現(xiàn)象屬于自我調控(self-regulation)的范疇。自我調控是機體為求達到某個目標而控制自己的思維、情緒和行為的能力。Baumeister等認為自我調控的進行需要4個相互影響的部分合作:目標、自我監(jiān)控、自調能量和目標動機。對于此過程為何會發(fā)生,他用動機沖突加以解釋,認為沒有動機沖就沒有自我調控的必要。自我調控的效果與壓力大小有關。Muraven等的研究發(fā)現(xiàn),有外界壓力的自我調控比自主的自我調控效果差。個體對失眠后果的擔心會給睡眠帶來巨大的壓力,這可能是PI患者自我調控失敗的一個因素。另外Wegner認為,思維壓抑是一種難以成功的自我調控,因為在壓抑某個觀念(目標觀念)的過程中,監(jiān)控和分心的過程會導致目標觀念提示信息的增多,而引發(fā)更多的目標觀念。這可能是PI患者自我調控失敗的另一個因素?？紤]到PI患者自我調控失敗的可能原因,PI的治療有兩個可行的方向:(1)讓患者采取更有效的自我調控策略,如有研究發(fā)現(xiàn)在控制闖入性思維上分心比思維壓抑更為有效;(2)放棄自我調控,如采取反向意向法以及其他一些放棄入睡努力的療法。患者如何才能放