《四川省病案質(zhì)控指標檢查表》填報指南

病案管理質(zhì)量控制指標檢查要點指導手冊四川省病案質(zhì)量控制中心20239PAGEPAGE10病案管理質(zhì)量控制指標檢查要點文本說明：1（2021》等相關文件，制定本手冊用于填報《四川省病案管理質(zhì)量控制指標檢2、患者在住院期間多次行某種檢查或診療行為時，單次不符合則判定為該項指標不符合。3、檢查表中質(zhì)控指標問題描述有多種選項，且同時滿足2種及以上時，優(yōu)先選擇前面的選項。一、病歷書寫時效性指標（一）2424病歷數(shù)占抽查住院患者病歷總數(shù)的比例。（二）2424數(shù)占抽查住院手術患者病歷總數(shù)的比例。（三）2424占抽查出院患者病歷總數(shù)的比例。（四）2424占抽查出院患者病歷總數(shù)的比例。二、重大檢查記錄符合率（一）指標八：CT/MRI檢查記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點：病程有CT/MRI檢查記錄，無醫(yī)囑；醫(yī)囑中有CT/MRI檢查且已執(zhí)行，病程無記錄；病程與醫(yī)囑均有CT/MRI檢查內(nèi)容，但二者不一致。2.報告單不完整檢查要點：CT/MRI檢查次數(shù)與影像報告單數(shù)量不一致。3.檢查結(jié)果無記錄檢查要點：CT/MRI影像報告結(jié)果在病程中未記錄。4.檢查結(jié)果無分析檢查要點：CT/MRI檢查結(jié)果陽性無分析。（二）指標九：病理檢查記錄符合率報告單不完整檢查要點：行病理檢查的患者無對應的病理檢查報告單。取材情況無記錄檢查要點：有病理檢查的手術患者，取材情況在手術記錄、病程中未記錄；有病理檢查的非手術患者，取材情況在病程中未記錄。病理結(jié)果無記錄檢查要點：病理檢查結(jié)果在手術記錄、病程中未記錄。（三）指標十：細菌培養(yǎng)檢查記錄符合率注釋：此處細菌培養(yǎng)不是狹義的針對細菌的培養(yǎng)，而是泛指細菌、真菌及病毒檢查等微生物培養(yǎng)。病程與醫(yī)囑不一致檢查要點：病程有細菌培養(yǎng)檢查記錄，無醫(yī)囑；醫(yī)囑中有細菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行，病程無記錄；病程中有檢查記錄，有醫(yī)囑，但二者不一致。報告單不完整檢查要點：行細菌培養(yǎng)檢查且已執(zhí)行的患者無對應的檢查報告單。培養(yǎng)結(jié)果無記錄檢查要點：細菌培養(yǎng)結(jié)果在病程中未記錄。培養(yǎng)結(jié)果無分析三、診療行為記錄符合率（一）指標十一：抗菌藥物使用記錄符合率病程與醫(yī)囑不一致檢查要點：病程有抗菌藥物使用記錄，無醫(yī)囑；有抗菌藥物使用醫(yī)囑，病程無記錄；病程有抗菌藥物使用記錄，有醫(yī)囑，但二者不一致。使用情況未記錄檢查要點：抗菌藥物使用情況（包括調(diào)整、停止等）未在病程中記錄。（二）指標十二：惡性腫瘤化學治療記錄符合率1.病程與醫(yī)囑不一致檢查要點：病程有惡性腫瘤化學治療記錄，無醫(yī)囑；有惡性腫瘤化學治療醫(yī)囑，病程無記錄；2.治療情況無記錄檢查要點：惡性腫瘤化學治療情況在病程中未記錄。（三）指標十三：惡性腫瘤放射治療記錄符合率1.病程和醫(yī)囑不一致檢查要點：病程有惡性腫瘤放射治療記錄，無醫(yī)囑（治療單；有惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單，病程無記錄；（治療單者不一致。2.治療情況無記錄檢查要點：惡性腫瘤放射治療情況在病程中未記錄。（四）指標十四：手術相關記錄完整率1.手術相關記錄與醫(yī)囑不一致檢查要點：有手術相關記錄，無手術醫(yī)囑；有手術醫(yī)囑，無手術相關記錄；有手術相關記錄，有手術醫(yī)囑，但二者不一致。2.術前討論結(jié)論不規(guī)范檢查要點：1）無術前討論結(jié)論；2）術前討論結(jié)論內(nèi)容不完整（包括：臨床診斷、手術指針、。3.手術記錄不規(guī)范檢查要點：手術患者無手術記錄；手術記錄不完整（參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》201882010〕11。4.手術安全核查表不規(guī)范檢查要點：手術患者病歷中無手術安全核查表；手術安全核查表不完整（參照2010年版《手術安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41。（五）指標十五：植入物相關記錄符合率1.植入物條形碼缺失檢查要點：植入物條形碼不齊全。2.植入物種類和數(shù)量無記錄檢查要點：手術記錄或病程中植入物種類和數(shù)量未記錄。（六）指標十六：臨床用血相關記錄符合率1.輸血知情同意書不規(guī)范檢查要點：輸血患者，無輸血知情同意書；無患者本人/授權委托人簽字，或無醫(yī)師簽字；輸血同意書內(nèi)容缺項。輸血記錄單與醫(yī)囑不一致檢查要點：有輸血記錄單，無輸血醫(yī)囑；有輸血醫(yī)囑，無輸血記錄單；有輸血記錄單，有輸血醫(yī)囑，但二者不一致。輸血記錄單不規(guī)范檢查要點：輸血記錄單不完整（參照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管85。輸血相關記錄不規(guī)范檢查要點：輸血治療病程中未同時記錄輸血前評估、輸血記錄及輸血后評估（參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8。（七）指標十七：醫(yī)師查房記錄完整率1.查房記錄不及時檢查要點：入院后8小時內(nèi)無首次病程記錄；入院后48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。2.查房記錄不規(guī)范檢查要點：病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)無查房病程記錄；病重患者2天內(nèi)無查房病程記錄；病?；颊呶疵刻煊涗洸榉坎〕?，或病情變化時未記錄病程。（八）指標十八：患者搶救記錄及時完成率1.記錄時限不符合檢查要點：搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。2.記錄內(nèi)容不規(guī)范檢查要點：搶救記錄未記錄病情變化情況、搶救時間、搶救四、病歷歸檔質(zhì)量指標注釋：指標二十一到二十四根據(jù)《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24定準則。（一）指標二十一：主要診斷填寫正確率1.主要診斷漏填首頁填寫中未出現(xiàn)正確的主要診斷。主要診斷錯填主要診斷與患者實際情況不符合（例：股骨頸骨折錯填為肱骨骨折）。主要診斷順序錯誤首頁主要診斷填寫到其他診斷欄中。4.主要診斷不規(guī)范例：“XX術后”。（二）指標二十二：主要診斷編碼正確率1.臨床錯誤、編碼錯誤臨床診斷錯填，編碼人員未按規(guī)則調(diào)整。2.臨床正確、編碼錯誤臨床填寫正確，編碼人員錯編、漏編、多編。（三）指標二十三：主要手術填寫正確率1.主要手術漏填首頁填寫中未出現(xiàn)正確的主要手術。2.主要手術錯填例：單雙側(cè)錯誤；腹腔鏡錯填為開放手術。3.主要手術順序錯誤首頁中主要手術填寫在其他手術欄中。4.主要手術不規(guī)范例：“直腸癌根治術”（未體現(xiàn)具體術式）。（四）指標二十四：主要手術編碼正確率1.臨床錯誤、編碼錯誤臨床手術錯填，編碼人員未按規(guī)則調(diào)整。2.臨床正確、編碼錯誤臨床填寫正確，編碼人員錯編、漏編、多編。（五）指標二十五：不合理復制病歷發(fā)生率檢查要點：首次病程記錄病例特點與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；擬診討論部分重復病例特點；3）24）同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同。（六）指標二十六：知情同意書規(guī)范簽署率1.無知情同意書檢查要點：使用自費項目、特殊用藥、高值耗材無同意書；病危患者無病危通知書；選擇或放棄搶救措施無知情同意書；手術患者無手術同意書；輸血患者無輸血同意書；放化療治療患者無知情同意書；無其他知情同意書。知情同意書簽名缺陷檢查要點