臨床醫(yī)學(xué)：牽引護(hù)理

牽引護(hù)理CompanyLogo一、概述（一）定義牽引是牽拉的意思。是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位的目的。在臨床牽引時(shí)，產(chǎn)生對(duì)抗?fàn)恳Φ姆椒ň褪翘Ц叽材_或床頭，使身體向著與牽引力相反的方向滑動(dòng)而構(gòu)成反牽引力。CompanyLogo（二）目的牽引可達(dá)到復(fù)位與固定的雙重目的，其主要作用如下：

1．牽拉關(guān)節(jié)或骨骼，使脫位的關(guān)節(jié)或錯(cuò)位的骨折復(fù)位，并維持復(fù)位的位置。

2．穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3．牽拉及固定關(guān)節(jié)，以減輕關(guān)節(jié)面所承受的壓力，緩解疼痛，使局部休息，常用于治療關(guān)節(jié)炎癥等。

4．矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，使關(guān)節(jié)置于功能位，便于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮。CompanyLogo5．減輕局部刺激和炎癥擴(kuò)散，并解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

6．使輕、中度突出的椎間盤復(fù)位，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。

7．肢體制動(dòng)防止病理性骨折。便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥，也便于病人的護(hù)理。CompanyLogo（三）牽引治療的適應(yīng)證

1．骨折包括新鮮骨折和陳舊性畸形愈合的骨折。新鮮骨折輕、中度移位可選用皮牽引或頜枕帶牽引，移位明顯時(shí)宜選用骨牽引?；斡系墓钦凼址ㄕ酃呛罂蛇x用骨牽引。2．關(guān)節(jié)脫位主要用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位和新鮮關(guān)節(jié)脫位。先天性髖關(guān)節(jié)脫位若手力牽引復(fù)位失敗，可持續(xù)牽引2~4周后，再行手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位。新鮮關(guān)節(jié)脫位手法牽引復(fù)位后輔以皮膚牽引，防止關(guān)節(jié)再脫位。CompanyLogo3．關(guān)節(jié)及其周圍的病變包括化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，以及關(guān)節(jié)周圍的軟組織炎癥，如髂窩膿腫、肢體蜂窩組織炎等，用皮膚牽引可預(yù)防和矯正關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。

4．骨骼病變包括骨腫瘤、瘤樣病損、骨髓炎和骨結(jié)核等，用皮膚牽引可防止發(fā)生病理性骨折。

5．頸椎病和腰椎間盤突出癥可用兜帶牽引以達(dá)到治療目的。CompanyLogo（四）牽引種類與方法根據(jù)牽引時(shí)間可分為短時(shí)牽引與持續(xù)牽引。

1．短時(shí)牽引主要是通過(guò)短時(shí)間的手力牽引，使新鮮骨折和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。復(fù)位后需要用石膏、小夾板或持續(xù)牽引維持復(fù)位的位置。

2．持續(xù)牽引分為皮牽引、骨牽引和兜帶牽引。CompanyLogo（1）皮牽引法是用膠布貼在遠(yuǎn)端肢體皮膚或用海綿牽引帶包裹在患肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，通過(guò)牽拉膠布或海綿牽引帶將牽引力量傳遞到皮下組織和骨骼進(jìn)行牽引，故又稱間接牽引法。此種牽引操作簡(jiǎn)便，不需要穿破骨組織，對(duì)肢體損傷小，患者痛苦少。但牽引重量一般不超過(guò)5kg，牽引時(shí)間＜2~4周，否則容易把膠布拉脫，甚至拉傷皮膚。主要用于小兒或老弱患者四肢骨折牽引或關(guān)節(jié)炎癥時(shí)矯正與固定。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo骨牽引法骨牽引法是用不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)牽拉鋼針直接牽拉到骨骼，故可稱直接牽引法。此種牽引的優(yōu)點(diǎn)是牽引力量大（一般可15~20kg），效果好，可用于青壯年及需要重力牽引者。缺點(diǎn)是患者有一定的痛苦，并有感染的機(jī)會(huì)。骨牽引經(jīng)常穿針的部位有顱骨骨板、尺骨鷹嘴（尺骨鷹嘴牽引）、脛骨結(jié)節(jié)（脛骨結(jié)節(jié)牽引）、股骨髁上（股骨髁上牽引）、跟骨（跟骨牽引）。CompanyLogo（3）兜帶牽引

1．枕頜帶牽引適用于頸椎骨折、半脫位、頸椎病、頸椎結(jié)核等，以牽拉頸椎之用，要求牢固、安全、舒適，務(wù)必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。

2．骨盆帶牽引適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者。

3．骨盆懸吊牽引適用于骨盆骨折有移位者。CompanyLogo股骨髁上骨釘牽引

CompanyLogo脛骨結(jié)節(jié)牽引CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

枕頜帶牽引顱骨牽引CompanyLogoCompanyLogo．骨盆帶牽引CompanyLogo二、護(hù)理（一）心理護(hù)理患者因軀干肢體牽引活動(dòng)明顯受限，生活自理能力下降。長(zhǎng)期臥床牽引除引起不舒適以外，單調(diào)呆板的生活、各種治療所帶來(lái)的痛苦、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂等，易引起病人消極的情緒反應(yīng)。通過(guò)介紹牽引治療的目的與配合事項(xiàng)，主動(dòng)與其談心，掌握其思想變化，對(duì)不良的心態(tài)反應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)和幫助，使之愉快地配合治療。還可協(xié)助生活護(hù)理，解除生活不便的困難。引導(dǎo)患者開(kāi)展讀書(shū)活動(dòng)及欣賞音樂(lè)等，保持心理健康。CompanyLogo（二）保持有效牽引在牽引過(guò)程中，身體過(guò)度向床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。牽引繩要與患肢在一條軸線上，不可脫離滑輪，被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重錘應(yīng)保持懸空，如墜落在地上或旁靠床欄上，都會(huì)失去牽引作用，也應(yīng)及時(shí)糾正。CompanyLogo（三）觀察患肢血液循環(huán)對(duì)牽引病人，應(yīng)每班進(jìn)行交接班，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，維持牽引于正常狀態(tài)。CompanyLogo

1．觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況以及病人主述，如疼痛、麻木的感覺(jué)等。尤其皮膚牽引患者，應(yīng)密切觀察患肢的血循環(huán)?；贾丝梢蚰z布纏繞過(guò)緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)報(bào)告，解除壓迫。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開(kāi)后1~2秒轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指（趾）引起劇痛，肢體出現(xiàn)疼痛、麻木等，提示血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)查明原因，是否包扎過(guò)緊、牽引重量過(guò)大，須及時(shí)處理。CompanyLogo2．小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，由于牽引力的作用，皮牽引的膠布及纏繞于其上的繃帶會(huì)向牽引方向移動(dòng)，可能導(dǎo)致膝部的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此要隨時(shí)檢查，并耐心傾聽(tīng)小兒敘述，如小兒無(wú)故哭鬧不安，應(yīng)首先考慮是否牽引所致。CompanyLogoCompanyLogo

3．鄧樂(lè)普（Dunlop）牽引用于治療肱骨髁上骨折。這種骨折肘部腫脹明顯，牽引時(shí)需要屈肘45°，較易發(fā)生血液循環(huán)障礙，所以要特別注意觀察患肢血液循環(huán)情況，防止發(fā)生前臂骨筋膜室綜合征。CompanyLogoCompanyLogo（四）牽引體位為保持反牽引，下肢牽引床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10~15cm，骨牽引抬高20~25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)外展30°~40°，足部中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。股骨上段骨折時(shí)保持半臥位盡量外展，以利于骨折對(duì)位。脛腓骨中下段骨折行跟骨牽引時(shí)，可將牽引繩系在牽引弓的外界，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復(fù)位。如伸直肱骨髁上骨折因腫脹嚴(yán)重需要牽引復(fù)位時(shí)，患肢要抬高，肘部要稍前屈，牽引方向前遠(yuǎn)方，才能達(dá)到牽引消腫復(fù)位的目的。CompanyLogo五）并發(fā)癥的預(yù)防

1．過(guò)牽綜合征多發(fā)生于顱骨牽引時(shí)，為牽引過(guò)度導(dǎo)致的血管、神經(jīng)損傷。主要有舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、脊髓、腸系膜上動(dòng)脈等，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)、血管受損癥狀。如舌下神經(jīng)過(guò)牽表現(xiàn)為吞咽困難，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)；臂叢神經(jīng)過(guò)牽表現(xiàn)為一側(cè)上肢麻木。惡心，嘔吐頻繁劇烈、嘔吐物混有膽汁，則為腸系膜上動(dòng)脈綜合征。出現(xiàn)過(guò)牽綜合征時(shí)，報(bào)告醫(yī)師予以減輕牽引重量或去除牽引，并觀察癥狀消失情況。對(duì)于有腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)禁食，胃腸減壓及支持療法。CompanyLogo

2．窒息頜枕帶牽引時(shí)頸部?jī)蓚?cè)放置砂袋制動(dòng)，避免頭頸部無(wú)意識(shí)地?cái)[動(dòng)，防止?fàn)恳龓禄瑝浩葰夤芤鹬舷?。進(jìn)食不宜太快、食物質(zhì)地較硬，防止食物嗆入氣管。床邊應(yīng)放置吸引器、氣管切開(kāi)包備用。如發(fā)生異物吸人性窒息，吸引器無(wú)法奏效時(shí)，應(yīng)立即配合進(jìn)行氣管切開(kāi)，取出異物。并鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰，必要時(shí)人工吸痰，保持呼吸道通暢。CompanyLogo3．皮膚水皰、潰瘍和壓瘡多因膠布牽引時(shí)粘貼不均勻，不牢固，或粘貼面積小，牽引重量過(guò)重。也有部分患者是由于對(duì)膠布過(guò)敏所致。如膠布過(guò)敏局部刺癢不能忍受，可采用一次性皮膚牽引帶，防止皮膚炎癥的發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間牽引活動(dòng)不便，在骨突處易發(fā)生褥瘡，最常見(jiàn)的部位是后枕部、骶尾部、大轉(zhuǎn)子、髂嵴、外踝、腓骨頭和足后跟等。枕頜帶牽引患者下頜皮膚易受壓，可在下頜處襯小絲巾。應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。定時(shí)按摩、檢查受壓部位，協(xié)助抬臀，如要幫助患者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻身時(shí)頭部與軀干保持一致。骨盆吊帶的壓力須作用在髂骨翼上，并保護(hù)骨突部位，以防發(fā)生壓瘡。CompanyLogo4．血管和神經(jīng)損傷進(jìn)針時(shí)定位不準(zhǔn)及進(jìn)針部位錯(cuò)誤所致。有時(shí)需與骨折或脫位合并的血管、神經(jīng)損傷相鑒別，因此牽引前應(yīng)注意檢查。

5．牽引針、弓滑落顱骨牽引鉆孔太淺，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊。鉆孔太深易將顱骨內(nèi)板鉆穿，形成顱內(nèi)血腫。顱骨牽引者應(yīng)每日將顱骨牽引弓的靠攏壓緊螺母擰緊o.5-1圈，防止顱骨牽引弓松脫。如果滑脫，予患者平臥，兩側(cè)砂袋制動(dòng)，顱釘消毒后通知醫(yī)生重新裝入。CompanyLogo

6．牽引針眼感染針眼處有分泌物未清除，或牽引針?biāo)蓜?dòng)，左右滑動(dòng)易導(dǎo)致感染。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。若針眼處有分泌物，則用無(wú)菌棉簽將其擦去，防止痂下積膿。如有感染局部換藥處理，感染難以控制時(shí)，去除骨牽引，以防骨髓炎。CompanyLogo7．廢用性萎縮患肢長(zhǎng)期固定不動(dòng)，關(guān)節(jié)液及血液循環(huán)不暢，漿液性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連和軟骨變性，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，使關(guān)節(jié)僵硬。在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。CompanyLogo8．足下垂膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通過(guò)，由于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背伸無(wú)力，發(fā)生垂足畸形。下肢水平牽引時(shí)，踝關(guān)節(jié)呈自然足下垂位，加之關(guān)節(jié)不活動(dòng)，會(huì)發(fā)生跟腱攣縮，產(chǎn)生足下垂畸形。所以牽引患者應(yīng)避免牽引帶直接壓迫腓骨小頭，并防止被褥等物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)功能位。如病情許可，每天應(yīng)主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)，如因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動(dòng)，則應(yīng)作被動(dòng)足背伸活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。CompanyLogo9．墜積性肺炎長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，加之頭低腳高位，或因疼痛而盡量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身，經(jīng)常進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽。CompanyLogo10．便秘長(zhǎng)期臥床使消化系統(tǒng)活動(dòng)發(fā)生改變，腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。調(diào)節(jié)飲食，增加營(yíng)養(yǎng)的攝人，應(yīng)多進(jìn)水果、蔬菜，增加植物纖維，保持大便通暢。CompanyLogo三、健康教育（一）功能鍛煉向患者說(shuō)明功能鍛煉的重要性，取得合作。骨折早期局部腫脹、疼痛明顯，骨折斷端不穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者牽引肢體進(jìn)行股四頭肌的舒縮運(yùn)動(dòng)及足趾的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐漸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)；CompanyLogo

2周后當(dāng)疼痛消失，腫脹基本消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，骨痂開(kāi)始生長(zhǎng)，可指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動(dòng)，練習(xí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，但要以活動(dòng)后患者無(wú)疼痛、疲勞為度，逐步增加活動(dòng)范圍。折除牽引后，根據(jù)醫(yī)囑扶雙拐做患肢不負(fù)重鍛煉CompanyLogo

后期局部軟組織已修復(fù)正常，骨折部有大量骨痂生長(zhǎng)，斷端較穩(wěn)定，可下床用雙拐患肢逐漸負(fù)重，待骨折進(jìn)入骨化塑形期，骨折達(dá)臨床愈合，據(jù)骨折愈合情況逐步由雙拐改成單拐或酌情棄拐步行。因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動(dòng)，則應(yīng)作被動(dòng)足背伸活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。CompanyLogo（二）指導(dǎo)患者及其家屬維持牽引效能有關(guān)知識(shí)不可隨意增減牽引重量。牽引重量過(guò)輕，不利