20160703CAP巡講-病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系-程齊儉

如何看待現(xiàn)有CAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院呼吸科程齊儉2023最新整理收集do

something三、CAP人院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)(1)年齡)65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實(shí)體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院;⑧精神狀態(tài)異常;⑨脾切除術(shù)后;⑩器官移植術(shù)后;⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良;⑩長期應(yīng)用免疫抑制劑(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率)30次/min;②脈搏)120次/min;③動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(1mmHg二0.133kPa);④體溫)40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1x109/L;②呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg;③血肌配(SCr)>106}Lmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白<25歲L;⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APT)延長、血小板減少;)X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率〕30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,,(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大)50%。(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。2006年提綱社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估的意義CAP不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)住院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷臨床如何選擇運(yùn)用CAP診治思路：第一步：判斷是不是CAP。

第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)；第四步：及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。合理安排病原學(xué)檢查第五步：評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪。評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的目的：1、選擇治療場所：是否需要住院？

是否需要監(jiān)護(hù)？2、選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染藥物及給藥途徑；3、合理的檢查4、預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸：死亡風(fēng)險(xiǎn)恰當(dāng)治療，合理應(yīng)用醫(yī)療資源-Fine,etal.IntJClinPractSuppl2000;115:14

評(píng)估30天死亡風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)門診高風(fēng)險(xiǎn)住院

需要呼吸監(jiān)測、血管活性藥或機(jī)械通氣

收住ICU，隨時(shí)準(zhǔn)備輔助通氣。評(píng)估體系敏感性高：不遺漏高風(fēng)險(xiǎn)患者特異性高：不浪費(fèi)醫(yī)療資源住院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)哪些臨床表現(xiàn)

與預(yù)后差（死亡率）相關(guān)？

與入住ICU或使用血管活性藥、機(jī)械通氣相關(guān)？單因素分析：40余變量與死亡相關(guān)；多變量分析：數(shù)個(gè)死亡危險(xiǎn)因子。與CAP死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素年齡：相關(guān)性強(qiáng)并發(fā)癥（充血性心衰、

冠心病、卒中、糖尿病、慢性肺病、腫瘤等）預(yù)測力弱呼吸頻率：>30次/min；必需重視、記錄精神狀態(tài)血壓：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg或入院時(shí)感染休克。呼吸衰竭：需PEEP或吸氧濃度60%支持的低氧血癥，需機(jī)械通氣支持與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素血白細(xì)胞：WBC<4*109

（更提示疾病嚴(yán)重）

WBC>20*109胸部X線變化：雙側(cè)肺或多葉肺累及；入住ICU患者影像惡化。任何單一因素都不能獨(dú)立地預(yù)測CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)近年來受關(guān)注的評(píng)價(jià)體系的特點(diǎn)指標(biāo)數(shù)年齡基礎(chǔ)疾病PaO2影像分值固定相關(guān)性CRB-65465------+mortalityCURB-65565------+mortalityPSI19--+,5++--mortality2007ATS/IDSA2+9----PaO2/FiO2++ICUadmission簡化版2007ATS/IDSA2+6----PaO2/FiO2++ICUadmissionSMATR-COP8----PaO2+--ICUadmission，H1N1（1）

SCAP2+680--PaO2++ICUadmissionPMEWS1065+O2Sats----CURXO880-PaO2或PaO2/FiO2++ICUadmissionAPACHE評(píng)分：ICU對(duì)重癥肺炎臟器功能衰竭的評(píng)估，不適用于普通病房。肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評(píng)分系統(tǒng)患者特征分?jǐn)?shù)人口因素年齡男性歲數(shù)女性歲數(shù)-10常住養(yǎng)老院10合并疾病腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10腦血管疾病10腎病10患者特征分?jǐn)?shù)體征精神狀態(tài)改變20呼吸頻率＞3020收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或＞40℃15脈搏＞125次/分10實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查動(dòng)脈血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20鈉含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg10胸腔積液10NEnglJMed1997;336:243–50.PneumoniaSeverityIndex(PSI)死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（評(píng)分）死亡率建議治療場所Ⅰ級(jí)（小于50）0.1%門診Ⅱ級(jí)（≤70分）0.6%門診Ⅲ級(jí)（71～90分）0.9%門診或短期住院Ⅳ級(jí)（91～130分）9.3%住院Ⅴ級(jí)（＞130分）27%住院PneumoniaSeverityIndex(PSI)NEnglJMed1997;336:243–50.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72評(píng)分死亡率（%）建議治療場所0分0.7門診1分2.1門診2分9.2門診密切隨訪或短期住院3分14.5住院評(píng)估是否入住ICU4分405分57肺炎嚴(yán)重程度CURB-65評(píng)分Confusion(意識(shí)障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；

舒張壓低于60mmHg65周歲或以上Thorax.2003;58(5):377-82BritishThoracicSociety肺炎嚴(yán)重程度CRB-65評(píng)分Confusion(意識(shí)障礙)Respiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；

舒張壓低于60mmHg65周歲或以上住院符合2個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)符合1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)住院或密切隨訪符合0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)門診Thorax.2003;58(5):377-82Thorax2001;56(supplIV)SMART-COP

需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的風(fēng)險(xiǎn)收縮壓<90mmHg（+2）；X胸片多葉肺受累（+1）；血清白蛋白<3.5g/mL（+1）;呼吸頻率快（+1）：≥30次/min(50歲以上)或

≥25次/min(50歲或50歲以下)；心律≥125次/min（+1）；新發(fā)的意識(shí)障礙（+1）；低氧（+2）：PaO2<70mmHg或指氧飽和度≤93%或PaO2/FiO2<333mmHg(50歲或50歲以下)；PaO2<60mmHg或指氧飽和度≤90%或PaO2/FiO2<250mmHg(50歲以上)動(dòng)脈血pH<7.35（+2）0-2分：低風(fēng)險(xiǎn)3-4分：中度風(fēng)險(xiǎn)5-6分：高風(fēng)險(xiǎn)≥7分：極高風(fēng)險(xiǎn)

ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84CURXO：重癥肺炎

Aprediction

ruletoidentifyallocationofinpatient

careincommunity-acquiredpneumonia

主要指標(biāo)（1項(xiàng)）：①動(dòng)脈血pH<7.30②收縮壓<90mmHg次要指標(biāo)（2項(xiàng)以上）：①呼吸頻率>30次/min②意識(shí)障礙③血尿素氮>30mg/dl

④PaO2<54mmHg或PaO2/FiO2<250

⑤年齡>80歲⑥

X胸片多葉或雙側(cè)肺受累預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)：住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、需機(jī)械通氣治療或發(fā)生膿毒血癥休克EurRespirJ2003;21:695–701.2007年ATS/IDSA

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（3項(xiàng)）1、呼吸頻率>30次/分鐘2、PaO2/FiO2<2503、多葉肺浸潤4、新的神志改變5、血液尿素氮>20mg/dL6、WBC<40007、PLT<10萬8、體溫<36攝氏度9、血壓下降，需液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)（1項(xiàng)）機(jī)械通氣；需要升壓藥的感染性休克Leukopenia,thrombocytopenia,andhypothermiaoccurredin<5%ofcases.AsimplifiedscoreexcludingthesevariableswasperformedsimilarlyforpredictionofmortalityEurRespirJ2014;43:842–851中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）

SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或大于三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（ⅡA）次要標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率≥

30次/分鐘2、PaO2/FiO2≤

2503、多葉肺浸潤4、意識(shí)障礙或定向障礙5、血液尿素氮≥

20mg/dL6、收縮壓<90mmHg，需液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣；需要升壓藥的感染性休克呼吸系統(tǒng)相關(guān)循環(huán)相關(guān)根據(jù)題目和摘要篩選的文獻(xiàn)(N=147)排除不相關(guān)文獻(xiàn)58篇閱讀全文89篇沒有報(bào)道肺炎嚴(yán)重度或沒有把30天患者死亡率和入住ICU的文章22篇潛在的可能文獻(xiàn)67篇排除文獻(xiàn)19篇:數(shù)據(jù)重復(fù)文獻(xiàn)4篇特殊類型CAP文獻(xiàn)2篇數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)10篇meta分析文獻(xiàn)3篇納入文獻(xiàn)48篇各評(píng)價(jià)體系對(duì)CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)和入住ICU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值的Meta分析（瑞金醫(yī)院馮耘）2004-2015年P(guān)ubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫檢索詞：(Pneumoniaand(Sever*orPredict*orprognos*)and(scaleorscoreorassessmentorindex)and(mortalityorsurvivalordeath)and(community-acquired)).納入病例數(shù)文獻(xiàn)數(shù)敏感性特異性AUC值30天死亡率IDSA/ATS289730.760.900.8932CRB-6511831140.940.390.6976CRUB-6517944260.840.550.7753PSI27876350.900.580.8832SMART-COP69330.770.650.6729IRVSPSI560340.640.690.7287CRUB-65387830.540.800.6008SMART-COP69630.840.700.7421各評(píng)價(jià)體系對(duì)CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)和入住ICU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值的Meta分析流感肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估CURB-65、CRB-65和PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度（ⅡB）；INTJTUBERCLUNGDIS2011;15(4):542–546PLoSONE2012；7(10):e46816.PLoSONE2012；7(4):e34428PLoSONE2010；5(9):e12849PLoSONE2010；5(3):e9563氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞減低預(yù)測流感病毒性肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI（ⅡB）CaoB.Clinical

RespiratoryJournal.各國CAP指南推薦的肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系美國IDSA/ATS:PSI、CURB-65BTS和NICE指南及瑞典感染性疾病學(xué)會(huì)的指南：CURB評(píng)分系統(tǒng)，社區(qū)/醫(yī)院日本JRS指南：

PSI、CURB-65，傾向CURB如何選用CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)各評(píng)分系統(tǒng)的特點(diǎn)：PSI：全面，敏感性、特異性好，但復(fù)雜繁瑣；（住院）CURB：簡單易記，預(yù)測死亡率敏感性高；（住院）2007IDSA/ATS:重癥肺炎的診斷，較簡練；SMART-COP:重癥肺炎的診斷，敏感性較高，但復(fù)雜繁瑣醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷是關(guān)鍵，評(píng)價(jià)系統(tǒng)是重要的輔助手段；臨床醫(yī)療條件：設(shè)備、患者數(shù)動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整是否住院、是否ICU，綜合評(píng)估患者狀況、考慮當(dāng)?shù)貤l件及患者意愿對(duì)流感肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測能力？例1男，35歲，咳嗽1周發(fā)熱2天15-7-14患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯2粒BID7-19起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。無明顯氣喘胸痛。未驗(yàn)血；服用可樂必妥0.5qdpo。2天后體溫恢復(fù)正常?？人灾饾u好轉(zhuǎn)。胸部影像檢查15-7-14患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯；7-19起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。無氣喘胸痛。體檢：神情、氣平，心肺（-）；血壓115/72mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.57×10^9/L，中性粒細(xì)胞%82％胸部影像檢查診斷：CAP（雙側(cè)肺葉，非重癥，非典型病原體感染可能）CRB-65:0分病例2急診反復(fù)發(fā)熱1月，加重伴氣喘2周

。

1月前（2016.3.15