米索前列醇預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床觀察

米索前列醇預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床觀察

現(xiàn)在，產(chǎn)后出血仍然是中國工人死亡的第一個(gè)原因。而高危產(chǎn)婦在分娩期面臨著更大的生命威脅,因此,在預(yù)防產(chǎn)后出血時(shí),用藥和處理需更為慎重。我們采用小劑量米索前列醇(米索)直腸給藥聯(lián)合催產(chǎn)素預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1兩組孕產(chǎn)期各因素比較選擇1998年4月至1999年8月在我市3個(gè)醫(yī)院分娩的高危產(chǎn)婦(有出血危險(xiǎn)因素的和有內(nèi)科合并癥的產(chǎn)婦)421例分為實(shí)驗(yàn)組226例(剖宮產(chǎn)156例,陰道產(chǎn)70例)和對照組195例(剖宮產(chǎn)138例,陰道產(chǎn)57例)。兩組孕婦年齡、孕周、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。兩組孕產(chǎn)期高危因素比較無顯著性差異(P>0.05)。均以:①宮縮不良、雙胎、羊水過多、巨大胎、子宮肌瘤、瘢痕子宮;②前置胎盤、胎盤早剝;③中、重度妊高征;④合并心、肺、腎等疾病,為高危因素選入。見表2。1.2催產(chǎn)素及監(jiān)測①用藥:米索組在胎兒前肩娩出后立即于子宮肌壁注射催產(chǎn)素10U;剖宮產(chǎn)時(shí),加靜滴催產(chǎn)素10U。在胎兒娩出后立即予產(chǎn)婦直腸內(nèi)放置米索200μg,放藥距肛門6cm深。對照組在胎兒前肩娩出后立即于子宮肌壁注射催產(chǎn)素20U;剖宮產(chǎn)時(shí),在胎兒娩出后加靜滴催產(chǎn)素20U。米索組對部分重度妊高征等術(shù)中宮縮較差的特殊患者于術(shù)后1h可再次直腸置放米索200μg;②出血量統(tǒng)計(jì):采用容積法、面積法及稱重法測量。記錄胎盤娩出前后的出血量,統(tǒng)一使用產(chǎn)科專用聚血盆收集陰道出血,用玻璃量具測量或有刻度的玻璃吸引瓶收集測量;擰干的4層鹽水紗布浸透不滴血10cm×10cm為10ml計(jì)算血量;多量血污紗布、紙墊增加重量,按密度為1.05g/ml相當(dāng)于1ml血液標(biāo)準(zhǔn)推算。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后2h和24h出血量;③監(jiān)測:產(chǎn)前、后監(jiān)測血壓、脈搏、體溫,產(chǎn)后用6參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。檢測血紅蛋白,觀察米索用藥后副反應(yīng)。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。2米索前、后歸養(yǎng)成分變化米索組與對照組產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后出血休克發(fā)生率比較均有非常顯著性差異(P<0.01),見表3。米索組在使用米索前、后血紅蛋白值變化比較無顯著性差異(P>0.05)。對照組產(chǎn)前、后血紅蛋白值下降明顯(P<0.05)。見表4。米索組在使用米索前、后脈搏、血壓(除高血壓外)無顯著性差異(P>0.05),見表5。66例高血壓患者產(chǎn)后血壓較產(chǎn)前下降(多因素影響)。米索組產(chǎn)褥病率為3.53%(8/226例),對照組產(chǎn)褥病率為19.48%(29/195例),差異極顯著(P<0.01)。米索組產(chǎn)后輸血率為3.98%(9/226例),對照組為14.88%(29/226例),差異極顯著(P<0.01)。米索組未發(fā)現(xiàn)明顯用藥副反應(yīng)。3討論3.1米索與催產(chǎn)素的聯(lián)用1954年Vigneand等合成了催產(chǎn)素。催產(chǎn)素促使子宮肌質(zhì)網(wǎng)中儲存的鈣釋放而激活肌漿中的收縮因子,達(dá)到子宮收縮,作用良好,使產(chǎn)后出血量減少了40%。米索為1985年英國開發(fā)的前列腺素E1的衍生物,米索誘導(dǎo)的宮縮有仿真性。近年來米索縮宮作用已為國內(nèi)同行公認(rèn)。米索與催產(chǎn)素合用基于以下兩點(diǎn):①協(xié)同作用:子宮肌細(xì)胞有催產(chǎn)素和前列腺素的受體,但兩者并不競爭,有相加作用,在催產(chǎn)素的影響下,促進(jìn)子宮對前列腺素釋放量增加,同樣前列腺素亦能降低子宮對催產(chǎn)素的刺激閾,并能引起腦垂體釋放催產(chǎn)素。兩者有協(xié)同作用。②互補(bǔ)作用:催產(chǎn)素的半衰期短,為3～10min,宮縮作用快,為2～5min,持續(xù)時(shí)間短,僅為0.5h。米索半衰期長,為1.5h,作用慢,平均8.2min,作用持久,為2h。催產(chǎn)素個(gè)體藥敏差異大(相差8.8倍)。所以米索與催產(chǎn)素在藥效時(shí)間差異上及個(gè)體藥敏差異上有互補(bǔ)作用。本文米索組采用聯(lián)合用藥,2～6min宮縮明顯加強(qiáng),作用維持2～3h,解決了產(chǎn)后2h出血難題。3.2米索腸的用量采用直腸給藥可避免陰道放藥時(shí),藥物被血和羊水稀釋或沖出;也避免了口服用藥量大,全麻或危重病人不宜口服的缺點(diǎn)。米索直腸放藥是考慮藥物距作用器官越近,所需的有效劑量越小。局部放藥,全身血藥濃度低,毒副反應(yīng)小,適于高危產(chǎn)婦用藥。我們在治療中觀察到100μg米索未能達(dá)到止血效果,故以200μg為單次投放量。3.3米索的身理特征米索對子宮平滑肌的作用不是特異性的;一方面,米索能擴(kuò)張血管平滑肌,松弛支氣管平滑肌,增加腎血流量,增加冠脈血流及心輸出量;另一方面,文獻(xiàn)報(bào)道口服400～600μg米索有惡心、腹瀉、畏寒、高熱、心動過速,血壓下降等反應(yīng)。本文米索組中、重度妊高征46例;妊娠合并心腎功能不全4例,先心4例,心動過速20例,哮喘、乙肝、大量腹水、糖尿病各4例,貧血63例,上消化道出血、腎炎、原發(fā)性高血壓、腦出血后及血小板減少各1例(共112例);危重癥74例,均未發(fā)現(xiàn)上述毒副反應(yīng),可能是與本組藥物劑量小及直腸局部給藥途徑有關(guān)。3.4米索與凝血酶、止血藥聯(lián)合使用對產(chǎn)婦出血率的影響對于宮縮乏力的患者,使用米索,頻繁的宮縮可使子宮肌層血管被壓迫,胎盤剝離面積縮小,達(dá)到止血目的。本文12例中央性前置胎盤和軟產(chǎn)道撕裂的血管迅猛出血,一邊行米索放藥一邊壓迫,待宮縮加強(qiáng),宮腔流血減少,斷裂的血管顯露,即可縫扎止血。對61例重度妊高征、子宮肌瘤挖出術(shù)、中央性前置胎盤及子宮卒中患者于術(shù)后1h再次肛門放藥米索200μg,避免2次出血。3例凝血不良,以米索與凝血酶、止血藥聯(lián)合使用,仍獲得顯著的止血效果。米索組較對照組產(chǎn)后出血顯著減少,產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病率和輸血率下降極顯著。剖宮產(chǎn)后次日,65%的產(chǎn)婦子宮底已縮復(fù)至臍下1.5cm,有利于產(chǎn)后恢復(fù)。綜上所述,米索與催產(chǎn)素聯(lián)合使用在促進(jìn)子宮收縮方面、在藥效時(shí)間差異和個(gè)體藥敏差異上有協(xié)同和互補(bǔ)作用。小劑量米索直腸給藥