心力衰竭的診療標準Framingham標準

心力衰竭的診療原則(Framingham原則)心力衰竭心力衰竭（heartfailure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功效和（或）舒張功效發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充足排出心臟，造成靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注局限性，從而引發(fā)心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中體現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一種獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先體現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。中文名：心力衰竭外文名：heartfailure別名：充血性心力衰竭、心功效不全因素冠心病已成為歐洲75歲下列心力衰竭患者的重要病因，和中國的狀況相似。據(jù)中國42家醫(yī)院在1980、1990、3個全年段對部分地區(qū)心力衰竭住院病例所做的回想性調(diào)查，冠心病由1980年的36.8%上升至的45.6%，居多個病因之首。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一種重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：（1）心肌收縮力削弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后負荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄等。（3）前負荷增加：二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病（甲狀腺功效亢進、動靜脈瘺等）。[1]誘因（1）治療不當(dāng)：重要為洋地黃用量不當(dāng)（過量或局限性）。以及合并使用了克制心肌收縮力（異搏定、β阻滯劑）或造成水鈉潴留（大劑量非甾體抗炎藥）的藥品。（2）感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。（3）心律失常：特別是心室率快的心房顫動和其它快速心律失常。（4）肺動脈栓塞。（5）體力或精神負擔(dān)過大。[1]臨床分型心臟構(gòu)造(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，重要體現(xiàn)為急性肺水腫。(二)根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特性是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為重要體現(xiàn)。(三)收縮性或舒張性心力衰竭因心臟收縮功效障礙致收縮期排空能力削弱而引發(fā)的心力衰竭為收縮性心力衰竭。臨床特點是心腔擴大、收縮末期容積增大和射血分數(shù)減少。絕大多數(shù)心力衰竭有收縮功效障礙。充血性心力衰竭時舒張功效異常的重要性，近年來日益受到重視。它可與收縮功效障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在。舒張性心力衰竭是由于舒張期心室主動松弛的能力受損和心室的順應(yīng)性減少以致心室在舒張期的充盈受損，心室壓力—容量曲線向左上方移位，因而心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭，而代表收縮功效的射血分數(shù)正常。舒張性心力衰竭的發(fā)生機制有：①左室松弛受損。特別如在心肌缺血時，心肌肌漿網(wǎng)攝取鈣離子的能力削弱，心肌細胞內(nèi)游離鈣離子的水平減少緩慢，致主動松弛受損；②心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心肌纖維化)，舒張期心肌擴張能力削弱(順應(yīng)性減少)。單純舒張性心力衰竭常見于有顯著心肌肥厚、心腔大小正常并心率增快者，如高血壓心臟病的向心性肥厚期；主動脈瓣狹窄；肥厚型心肌病和缺血性心肌病等。(四)按癥狀的有無可分為無癥狀性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。無癥狀性心力衰竭是指左室已有功效不全，射血分數(shù)降至正常下列(＜50％)而尚無心力衰竭癥狀的這一階段。可歷時數(shù)月到數(shù)年。業(yè)已證明，這一階段已有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀后，按心功效的狀況可分為四級(1928年紐約心臟病協(xié)會[NYHA]分級，美國心臟病協(xié)會[AHA]原則委員會1994年修訂)。I級：體力活動不受限制。日常活動不引發(fā)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢l(fā)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引發(fā)上述癥狀。IV級：不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。AHAl994年修訂原則增加了客觀評定的分級原則，根據(jù)心電圖、運動實驗、X射線和超聲心動圖等客觀檢查作出分級，分為A、B、C、D四級。A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)。B級：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。C級：中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：重度心血管疾病的客觀證據(jù)。例如病人無癥狀，但跨主動脈瓣壓力階差很大，則判為：心功效I級，客觀評定D級。心力衰竭的臨床體現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有親密關(guān)系。左心衰竭的臨床特點重要是由于左心房和（或）右心室衰竭引發(fā)肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和（或）右心室衰竭引發(fā)體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功效損害，最后造成全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。病理生理心力衰竭（一）代償機制1.Frank-Starling機制。2.心肌肥厚。3.神經(jīng)體液代償機制：（1）交感神經(jīng)興奮性增強。（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。（二）心衰時多個體液因子的變化1.心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：增高程度與心衰的嚴重程度呈正有關(guān)。2.精氨酸加壓素（AVP）：長久AVP增加，其負面效應(yīng)使心力衰竭惡化。（三）有關(guān)舒張功效不全一種是主動舒張功效障礙，因素多為Ca2+不能及時被肌質(zhì)網(wǎng)回攝及泵出胞外，見于冠心病有明顯心肌缺血時。另一種是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，重要見于心室肥厚如高血壓和肥厚性心肌病。（四）心肌損害和心室重構(gòu)在心室肥厚、心腔擴大的過程中，心肌細胞、細胞外基質(zhì)等都有對應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。[2]臨床癥狀左心衰竭（一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。重要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引發(fā)。輕者僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動促使回心血量增加，在右心功效正常時，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進展，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，以致被迫采用半臥位或坐位，稱為端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位以下肢與腹部，回心血量較平臥時減少，肺淤血減輕，同時坐位時橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種體現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘，癥狀即告消失，重者發(fā)作時可出現(xiàn)紫紺、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴重時可發(fā)展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引發(fā)，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。（三）其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。（四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。右心衰竭心力衰竭（一）上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引發(fā)。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長久慢性肝淤血缺氧，可引發(fā)肝細胞變性、壞死、最后發(fā)展為心源性肝硬化，肝功效呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疸。若有三尖瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴張性搏動。（二）頸靜脈怒張是右心衰竭的一種較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽性。（三）水腫右心衰竭早期，由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達五公斤以上時才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可涉及全身，下肢水腫多于黃昏出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時的回心血量較白天活動時為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細血管壓力的增高都有所減輕，因而水腫減輕或消退。少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時見于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，其因素不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引發(fā)。（四）紫紺右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其因素除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周邊型紫紺）。嚴重貧血者紫紺可不明顯。（五）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神通過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等因素引發(fā)。（六）心臟體征重要為原有心臟病體現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引發(fā)的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床體現(xiàn)，也能夠左或右心衰竭的臨床體現(xiàn)為主。診療診療根據(jù)（一）左心衰竭：早期肺靜脈充血階段X線檢查顯示肺上葉靜脈擴張。間質(zhì)性肺水腫階段則顯示肺血管影增多增粗、含糊不清和肺葉間淋巴管擴張，而出現(xiàn)特性性的KerleyB線。到肺泡性肺水腫階段，兩肺顯示云霧狀陰影，肺門呈蝶影。另外，尚可能顯示有胸腔積液和（或）胸膜增厚。（二）右心衰竭：X線檢查示右心房和右心室增大，上腔靜脈增寬而肺野清晰。繼發(fā)于左心衰竭者則全心增大伴肺紋理增加。靜脈壓測定示有明顯增高（正常不超出1.37kPa），壓迫肝臟后則增高更顯著。實驗檢查（一）X線檢查：1．心影大小及外形為心臟病的病因診療提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)變化也間接反映心臟功效狀態(tài)。2．肺淤血的有無及其程度直接反映心功效狀態(tài)。（二）超聲心動圖：1．比X線更精確地提供各心腔大小變化及心瓣膜構(gòu)造及功效狀況。2．預(yù)計心臟功效。（三）放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計算EF值，同時還可通過統(tǒng)計放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功效。（四）心-肺吸氧運動實驗：在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能闡明心臟的功效狀態(tài)。本實驗僅合用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。（五）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：對心功效不全患者現(xiàn)在多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP），直接反映左心功效，正常時CI>2.5L/（min·m2）；PCWP12mmHg。診療根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟構(gòu)造或功效異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特性，可作出診療。治療1.急性心力衰竭一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈予以。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）病情仍不緩和者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥品，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴重、血壓持續(xù)減少（（4）動態(tài)測定BNP/NT-proBNP有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強治療；治療后其水平減少且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除多個誘因，及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病。2.慢性心力衰竭慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)方法，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌克制劑為主的長久的、修復(fù)性的方略，目的是變化衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。（1）病因治療控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥品和他汀類調(diào)脂藥品進行冠心病二級防止。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。（2）改善癥狀根據(jù)病情調(diào)節(jié)利尿劑、硝酸酯和強心劑的使用方法用量。（3）對的使用神經(jīng)內(nèi)分泌克制劑從小劑量增至目的劑量或患者能耐受的最大劑量。（4）監(jiān)測藥品反映，水鈉潴留減退者，可逐步減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化狀況是檢測利尿劑效果和調(diào)節(jié)劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（（5）監(jiān)測頻率患者應(yīng)每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復(fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)節(jié)藥品種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月且藥品達成最佳劑量后，每月復(fù)診一次。護理1.發(fā)現(xiàn)患有多個因素所致的心臟病，均應(yīng)去醫(yī)院治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，休息，定時復(fù)查。肺心和風(fēng)心病人重要是防止感染，避免感冒。肺原性心臟病病人注意排痰，或由別人協(xié)助拍背排痰。風(fēng)濕性心臟病病人服用阿司匹林時，最佳在飯中服用，以減少對胃粘膜的刺激。冠心病人可經(jīng)常服用軟化、擴張血管的藥減少和避免心絞痛的發(fā)生，如舌下含硝酸甘油片。2.病人服用洋地黃、地高辛等強心藥品時，每次服藥前應(yīng)測脈搏，如每分鐘低于60次，應(yīng)停服1次，并把狀況告訴醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑酌情減量。如食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、乏力、看東西有重影和發(fā)黃、總想睡覺或煩躁、心跳不規(guī)則等都是藥品中毒的體現(xiàn)，應(yīng)停藥即去醫(yī)院診治。使用利尿藥加氯化鉀時，應(yīng)在飯后服用，以減少對胃刺激及引發(fā)惡心反映，并可加用桔子水服藥。3.飲食宜清淡易消化少刺激，禁食辣椒、濃茶或咖啡等。盡量少吃含膽固醇高的食品如動物脂肪、內(nèi)臟等，多吃豆制品、蔬菜和水果，夏天可多吃西瓜醫(yī)。學(xué)全在線。網(wǎng)站。整頓，不僅可補充維生素C，尚有利尿作用。根據(jù)醫(yī)囑，限制每天的食鹽量。嚴重水腫時應(yīng)少喝水，同時每頓飯不能吃得太飽，少量多餐以免增加心臟負擔(dān)。4.要注意穩(wěn)定情緒，精神愉快，避免緊張激動、以免使病情加重。平時注意勞逸結(jié)合，睡眠充足，在醫(yī)生指導(dǎo)下適宜參加力所能及的工作和家務(wù)。根據(jù)個人身體狀況，能夠加強鍛煉，如上午起來散步、打太極拳或做廣播操等，以增強體質(zhì)，避免感冒，最佳戒煙酒。要養(yǎng)成每天定時大便的習(xí)慣，保持大便暢通，避免便秘，因便秘引發(fā)焦慮、緊張用力，可使心衰加重，甚至有造成忽然死亡的危險。應(yīng)節(jié)制性生活，婦女要在醫(yī)生指導(dǎo)下決定能否懷孕生育，否則可能會加重病情、危及生命。5.觀察病情變化和重病護理：冠心病人出