術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)

術(shù)后惡心吐逆防治專家共識(shí)（）之袁州冬雪創(chuàng)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)王英偉

王國(guó)林

田玉科（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）

吳新平易近

吳震（共同執(zhí)筆人）

羅愛倫

俞偉鋒

徐建國(guó)（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）

黃宇光

薛張綱

目

錄

一、術(shù)后惡心吐逆的發(fā)生率及不良影響

二、PONV的危險(xiǎn)因素

三、PONV評(píng)分

四、PONV的發(fā)生機(jī)制

五、抗吐逆藥的分類

六、防治PONV原則一、術(shù)后惡心吐逆的發(fā)生率及不良影響近年來(lái)雖采納了許多防止方法，在全部住院患者中術(shù)后惡心吐逆（PONV）的發(fā)生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其發(fā)生率達(dá)70％～80％，門診手術(shù)患者約為30％.PONV重要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者能夠持續(xù)達(dá)3～5天.PONV造成患者程度不等的不適，嚴(yán)重者可引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎，是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素.二、PONV的危險(xiǎn)因素1、患者因素

女性、非吸煙者、有PONV

史或暈動(dòng)病史發(fā)生率高.成年50歲下列患者發(fā)生率高.小兒3

歲下列發(fā)病率較低，術(shù)前有焦炙或有胃癱者發(fā)生率高.2、麻醉因素

吸入麻醉藥包含氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依靠咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率.容量充足可減少PONV發(fā)生率.區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低.3、手術(shù)因素

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，PONVV

發(fā)生率越高，特別是持續(xù)3h以上的手術(shù).某些手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高.女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史是成人PONV的四種重要的危險(xiǎn)因素，Apfel依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分辦法：每一種因素為1分，評(píng)分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的分險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%.成人門診手術(shù)出院后惡心吐逆（PONV）的五個(gè)重要高危因素是女性、有PONV史、春秋50歲下列、在PACU使用過(guò)阿片類藥品以及在PACU有吐逆史，評(píng)分為0，1，2，3，4和5分者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)分別為10%，20%，40%，60%和80%.小朋友PONV的四個(gè)重要高危因素是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30min、春秋3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史，評(píng)分為0，1，2，3，和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，10%，30%，50%和70%.三、PONV

評(píng)分視覺摹擬評(píng)分法（VAS）：以10cm

直尺作為標(biāo)尺，一端暗示無(wú)惡心吐逆，另外一端為10，暗示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心吐逆（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）.四、PONV

的發(fā)生機(jī)制吐逆中樞位于第四腦室腹正面極后區(qū)（Areapostrema

）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶.神經(jīng)反射中樞按受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激.化學(xué)觸發(fā)帶包含了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多個(gè)與惡心吐逆有關(guān)的部位.惡心吐逆的傳出途徑包含：迷走神經(jīng)交感神經(jīng)和隔神經(jīng).五、抗吐逆藥分類根據(jù)抗吐逆藥的作用部位可將抗吐逆藥品分為為：①作用在皮層：苯二氮類；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在吐逆中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）；⑤其它：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）.1、抗膽堿藥

這類藥品作用機(jī)制是克制毒蕈堿樣膽堿能受體，并克制乙酰膽堿能受體，并克制乙酰膽堿釋放.該類藥品可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，重要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心吐逆.重要使用東莨菪堿貼劑防止PONV，副作用是口干和視力恍惚.2、抗組胺藥

組胺受體可分為H1、H2

和H3三種類型.H1受體與過(guò)敏、炎性反映有關(guān)，H2受體與胃酸分泌有關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān).苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注.3、丁酰苯類

小劑量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效防止PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似.氟哌利多能夠造成QT

間期延長(zhǎng)和尖端變化性室速而受到美國(guó)FDA

的黑框（blackbox）正告，但諸多學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為這類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，重要見于抗精力病的幾周或幾個(gè)月持續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是平安的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無(wú)不同.但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其它可延長(zhǎng)QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)（10～15μg/kg）,也有抗吐逆作用.增加劑量雖增強(qiáng)抗吐逆療效，但也帶來(lái)副作用增加的危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀.錐體外系癥狀重要發(fā)生在較年長(zhǎng)的小朋友，劑量不不大于50～75μg/kg.氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對(duì)PONV有較好的防止作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)竣事前給藥.4、皮質(zhì)激素類

地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍的抗吐逆機(jī)制仍不清晰.由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開端時(shí)給藥，重要需注意能夠增高糖尿病患者的血糖.5、苯甲酰胺類

甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，克制胃的松弛并克制吐逆中樞化學(xué)觸發(fā)帶，最經(jīng)常使用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療有關(guān)吐逆的輔助治療用藥.慣例劑量10mg并未被證明有防止PONV作用.一組大樣本研究標(biāo)明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg結(jié)合用藥對(duì)PONV的防止效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺分明增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥.6、5-HT3受體拮抗藥

5-HT受體90%存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶.化療和術(shù)后造成的吐逆與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關(guān).建議用于PONV的防止，特別是高?；颊叩姆乐?，不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另外一類藥品，研究標(biāo)明，全部該類藥品治療效果和平安性在PONV的防止時(shí)并沒有不同.也有研究標(biāo)明低劑量格拉司瓊（0.1gm）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg防止疝手術(shù)后惡心吐逆都可達(dá)成氣管導(dǎo)管拔管后2h內(nèi)94%～97%和24h內(nèi)83%～87%的優(yōu)良效果.昂丹司瓊治療PONV

的推薦劑量是4mg

，其副作用為：頭痛（5%～27%），腹瀉（<1%～16%），便秘（<1%～9%），發(fā)熱（1%～8%），不適或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）.托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥布局主環(huán)是靠近5-HT，更具特異性.本藥半衰期長(zhǎng)（8～12h，昂丹司瓊3h，格拉司瓊3.1～5.9h）,有口服制劑.帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT受體拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)40h.和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的布局近似于5-HT，更易于5-HT3受體連系.研究標(biāo)明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效防止術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似.重要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受春秋、肝腎功效影響，對(duì)QT間期無(wú)分明影響.7、NK-1愛體拮抗藥

阿瑞匹坦對(duì)NK-1受體含有選擇性和高親和性，對(duì)NK-2和NK-3受體親和性很低.對(duì)多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低.通過(guò)與NK-1受體連系來(lái)阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用.術(shù)前1～3h口服40mg阿瑞匹坦能有效防止術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生.8、麻醉藥

小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫.研究標(biāo)明，手術(shù)竣事前30min予以咪達(dá)唑侖2mg能有效防止PONV，與昂丹司瓊4mg等效.9、結(jié)合用藥

分歧類型抗PONV藥結(jié)合應(yīng)用可阻斷多個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥品.另外，由于采用最低有效劑量，每種藥品的副作用發(fā)生率也減少.5-HT3受體克制劑與氟哌利多和地塞米松結(jié)合應(yīng)用時(shí)效果最佳.10、其它

內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）針炙，透皮電神經(jīng)刺激，催眠、生姜以及小劑量納洛酮等治療方法都有一定的止吐效果.六、防治PONV

指南1、普通原則

應(yīng)擬定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危以上患者應(yīng)予以有效的藥品防止.去除基礎(chǔ)病因，包含適宜術(shù)前禁食（諸多于6h）；對(duì)消化道梗阻患者術(shù)前拔出粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對(duì)術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)竣事前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后革除胃管以減少胃管刺激和反流.PONV高危患者的麻醉選擇包含：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥品如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)后使用非甾體類藥品鎮(zhèn)痛.2、選擇抗吐逆藥品及給藥時(shí)間

PONV臨床防治效果斷定的金尺度是達(dá)成24h有效和完全無(wú)惡心吐逆.分歧作用機(jī)制的PONV藥品結(jié)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加.5-HT3受體克制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是防止PONV最有效且副作用小的藥品.無(wú)PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要防止用藥.對(duì)低、中危患者可選用上一種或兩種藥品防止.對(duì)高?；颊呖捎枚寥N藥品組合防止.如防止無(wú)效應(yīng)加用分歧作用機(jī)制的藥品治療.防止用藥應(yīng)思考藥品起效和持續(xù)作用時(shí)間.口服藥品，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)有麻醉誘導(dǎo)前1～3h予以；靜脈抗吐逆藥則在手術(shù)竣事前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給預(yù)予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開端前2～4h予以.3、對(duì)未防止用藥或防止用藥無(wú)效的PONV患者提供止吐治療

患者分開麻醉恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和吐逆時(shí)，首先應(yīng)停止床旁檢查以除外藥品刺激或機(jī)械性因素，包含用嗎啡停止患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻.在解除了藥品和機(jī)械性因素后，可開端止吐治療.如果患者沒有防止性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開端小劑量5-HT3受體拮抗藥治療.5-HT3受體拮抗藥的治療劑量普通約為防止劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg，氟哌