權(quán)威發(fā)布｜創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理的歐洲指南【第五版】

權(quán)威發(fā)布｜創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理的歐洲指南【第五版】背景嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重大的全球公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致全球每年超過580萬人死亡未控制性創(chuàng)傷后出血仍然是創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防性死亡的主要原因，并且三分之一的創(chuàng)傷患者在入院時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙。對(duì)于這些患者，多器官衰竭且死亡的發(fā)生高于沒有凝血功能障礙的同類損傷的患者。與創(chuàng)傷性損傷相關(guān)的早期急性凝血病最近被認(rèn)為是一種多因素疾病。凝血障礙的嚴(yán)重程度受環(huán)境和治療因素的影響。此外，凝血病可因創(chuàng)傷相關(guān)因素如腦損傷和個(gè)體患者相關(guān)的因素而變化。本項(xiàng)歐洲臨床實(shí)踐指南最初發(fā)表于2007年，并于2010年“STOPtheBleedingCampaign”的一部分，這是一項(xiàng)在2013年旨在降低創(chuàng)傷性損傷的3年全球發(fā)表了大量研究，以深化對(duì)創(chuàng)傷凝血病病理生理學(xué)的理解，填補(bǔ)關(guān)于創(chuàng)傷治療策略的機(jī)制和功效的重要知識(shí)空白，并提供基于個(gè)體的目標(biāo)導(dǎo)向治療以改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者結(jié)局的證據(jù)。這些新的信息已整合到當(dāng)前版本的指南中。指南推薦1.

初步復(fù)蘇和預(yù)防進(jìn)一步出血1.1.縮短延遲時(shí)間我們推薦將嚴(yán)重受傷的患者直接轉(zhuǎn)送至合適的創(chuàng)傷中心(1B)；推薦盡量減少受傷至出血控制之間的時(shí)間(1A)。1.2.局部出血管理我們推薦局部壓迫法以限制危及生命的出血(1A)；對(duì)于術(shù)前情況下的開放性肢體損傷，我們推薦輔以止血帶，以阻止危及生命的出血(1B)；對(duì)于術(shù)前情況下的可疑骨盆骨折，我們推薦輔以骨盆帶，以阻止危及生命的出血(1B)。1.3.通氣我們推薦避免低氧血癥(1A)；我們推薦對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行正常通氣(1B)；出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，我們建議過度通氣(2C)。2.

出血的診斷和監(jiān)測(cè)2.1.初步評(píng)估我們推薦根據(jù)患者生理、解剖損傷類型、損傷機(jī)制及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反映綜合評(píng)估創(chuàng)傷出血的嚴(yán)重程度(1C)；我們建議使用休克指數(shù)(SI)來評(píng)估低血容量性休克的程度(2C)2.2.立即干預(yù)對(duì)于有明顯出血來源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，我們推薦應(yīng)立即進(jìn)行止血操作(1C)2.3.進(jìn)一步評(píng)估對(duì)于不需要緊急控制出血及未能明確出血來源的患者，我們推薦應(yīng)立即進(jìn)一步評(píng)估(1C)2.4.影像學(xué)評(píng)估對(duì)于軀干創(chuàng)傷的患者，我們推薦使用創(chuàng)傷超聲焦點(diǎn)評(píng)估法(FAST)評(píng)估游離液體(1C)；我們推薦早期完善全身增強(qiáng)CT(WBCT)評(píng)估受傷類型和潛在出血來源(1B)。2.5.血紅蛋白我們推薦將低的初始血紅蛋白水平視為與凝血病相關(guān)的嚴(yán)重出血的指標(biāo)(1B)；我們推薦重復(fù)檢測(cè)血紅蛋白以作為出血的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記，因?yàn)槌跏颊７秶难t蛋白可能會(huì)掩蓋出血情況(1B)。2.6.血清乳酸水平及堿缺失我們推薦將血清乳酸和/或堿缺失作為估計(jì)和監(jiān)測(cè)出血與休克程度的敏感性指標(biāo)(1B)。2.7.凝血功能監(jiān)測(cè)我們推薦常規(guī)的做法包括早期和重復(fù)的止血監(jiān)測(cè)，可使用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(PT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平)和/或床旁PT/INR和/或粘彈性方法(1C)；我們推薦對(duì)服用或可疑服用抗凝藥物的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查(1C)。2.8.血小板功能監(jiān)測(cè)對(duì)于可疑血小板功能不全的患者，我們建議使用床旁血小板功能檢測(cè)設(shè)備作為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室和/或床旁凝血檢測(cè)方法的輔助手段。3.組織氧合、容量、液體及體溫管理3.1.組織氧合對(duì)于沒有腦損傷的患者，在受傷后的早期階段，我們推薦實(shí)施允許低血壓，目標(biāo)收縮壓為80-90mmHg(平均動(dòng)脈血壓50-60mmHg)，直到大出血停止(1C)；嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的患者(GCS≤8分)，我們推薦平均動(dòng)脈壓≥80mmHg(1C)。3.2.限制性容量復(fù)蘇我們推薦使用限制性容量復(fù)蘇策略以達(dá)到目標(biāo)血壓，直到出血得到控制(1B)。3.3.血管加壓藥及正性肌力藥對(duì)于危及生命的低血壓，除了液體之外，我們推薦給予血管加壓藥以維持目標(biāo)血壓(1C)；如存在心肌功能不全，我們推薦給予正性肌力藥(1C)。3.4.液體類型對(duì)于創(chuàng)傷出血引起的低血壓，我們推薦使用等滲晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇(1A)；我們推薦使用平衡電解質(zhì)溶液并避免使用生理鹽水(1B)(ps：如果使用生理鹽水，最大用量為1-1.5L)；存在嚴(yán)重頭部外傷的患者，我們推薦避免使用諸如乳酸林格氏液之類的低滲液(1B)；出于對(duì)止血方面的副作用，我們推薦限制使用膠體液(1C)。3.5.紅細(xì)胞我們推薦目標(biāo)血紅蛋白為70-90g/L(1C)。3.6.體溫管理為優(yōu)化凝血功能，我們推薦早期采取措施以降低體熱丟失，并使低體溫患者達(dá)到并維持正常體溫(1C)。4.快速控制出血4.1.損傷控制手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克、存在持續(xù)出血和凝血功能障礙，我們推薦采取損傷控制手術(shù)(1B)；其他應(yīng)考慮進(jìn)行損傷控制的情況包括低體溫、酸中毒、難以接近的嚴(yán)重解剖損傷、費(fèi)時(shí)的操作、合并腹外嚴(yán)重?fù)p傷(1C)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無上述情況的創(chuàng)傷患者，我們推薦行一期確定性手術(shù)治療(1C)。4.2.閉合與穩(wěn)定骨盆環(huán)對(duì)于骨盆環(huán)破壞伴有失血性休克時(shí)，我們推薦緊急閉合與穩(wěn)定骨盆環(huán)(1B)。4.3.填塞、栓塞及手術(shù)對(duì)于盡管充分穩(wěn)定了骨盆環(huán)仍血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，我們推薦早期行手術(shù)止血和/或腹膜外填塞和/或血管造影栓塞(1B)；我們建議骨盆骨折僅當(dāng)出現(xiàn)極端情況才使用主動(dòng)脈球囊阻斷，以便為合適的止血措施贏得時(shí)間(2C)。4.4.局部止血措施對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷相關(guān)的靜脈或中度動(dòng)脈出血，我們推薦使用局部止血藥物聯(lián)合其他外科方法或聯(lián)合填塞方法進(jìn)行止血(1B)。5.出血及凝血功能障礙的初步管理5.1.抗纖溶藥物對(duì)于出血或存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者，我們推薦盡快且在受傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，負(fù)荷劑量為1g(給藥時(shí)間至少10min)，然后再至少8h時(shí)間給藥1g(1A)；我們推薦在轉(zhuǎn)送至醫(yī)院的途中考慮給予首劑氨甲環(huán)酸(1C)；我們推薦不要等到粘彈性試驗(yàn)結(jié)果才給予氨甲環(huán)酸(1B)。5.2.凝血功能支持我們推薦在患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)就應(yīng)立即開展對(duì)凝血功能支持的監(jiān)測(cè)和相關(guān)措施(1B)。5.3.初步凝血復(fù)蘇關(guān)于可疑創(chuàng)傷大出血的初步管理，我們推薦使用的方法可任選以下二者之一：保持輸注的FFP或滅活的FFP與紅細(xì)胞的比例至少為1:2(1C)；輸注纖維蛋白原和紅細(xì)胞(1C)。6.進(jìn)一步目標(biāo)導(dǎo)向的凝血管理6.1.目標(biāo)導(dǎo)向治療我們推薦在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和/或粘彈性試驗(yàn)的指導(dǎo)下，采用目標(biāo)導(dǎo)向策略繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇措施(1B)。6.2.基于FFP的管理如果使用基于FFP的凝血復(fù)蘇策略，我們推薦在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血篩查參數(shù)(PT和/或APTT>正常的1.5倍和/或粘彈性提示凝血因子缺乏的證據(jù))的指導(dǎo)下進(jìn)一步使用FFP(1C)；對(duì)于沒有大出血的患者，我們推薦避免輸注FFP(1B)；我們推薦避免使用FFP治療低纖維蛋白原血癥(1C)。6.3.基于濃縮凝血因子的的管理如果使用基于濃縮凝血因子的策略，我們建議基于標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血參數(shù)和/或粘彈性試驗(yàn)提示的功能性凝血因子缺乏的情況下使用濃縮凝血因子進(jìn)行治療(1C)；如果纖維蛋白原水平正常，我們推薦根據(jù)粘彈性中存在的凝血啟動(dòng)延遲的證據(jù)給予凝血酶原復(fù)合物(PCC)(2C)；我們建議將FXIII的監(jiān)測(cè)納入凝血支持流程中，并建議對(duì)存在功能性FXIII缺乏的出血患者補(bǔ)充FXIII(2C)。6.4.補(bǔ)充纖維蛋白原如果大出血伴有低纖維蛋白原血癥，即粘彈性試驗(yàn)提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平≤1.5g/L，我們推薦使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物進(jìn)行治療(1C級(jí))；我們建議補(bǔ)充初始纖維蛋白原3-4g。這相當(dāng)于15-20單個(gè)供體單位的冷沉淀物或3-4克纖維蛋白原濃縮物。重復(fù)劑量應(yīng)由粘彈性試驗(yàn)和纖維蛋白原水平的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指導(dǎo)下給予(2C)。6.5.血小板我們推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)高于50×10<9>/L(1C)；對(duì)于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，我們建議維持血小板計(jì)數(shù)超過100×10<9>/L(2C)；如需輸注血小板，我們建議初始劑量為4-8單個(gè)血小板單位或一份單采血小板(2C)。6.6.鈣劑我們推薦在大量輸血期間監(jiān)測(cè)離子鈣水平并保持其在正常范圍內(nèi)(1C)；我們建議使用氯化鈣糾正低鈣血癥(2C)。6.7.重組活化凝血因子VII(rFVIIa)我們不推薦使用rFVIIa作為一線止血治療(1B)；我們建議只有在盡管所有其他嘗試控制出血和使用常規(guī)止血措施的最佳治療后仍大出血和創(chuàng)傷性凝血病持續(xù)存在的情況下才考慮rFVIIa(2C)。7.逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物7.1.逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物對(duì)持續(xù)出血患者，我們推薦逆轉(zhuǎn)抗血栓藥物的作用(1C)。7.2.逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥在創(chuàng)傷出血患者中，我們推薦早期使用PCC和靜脈注射5mg維生素K1以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥(1A)。7.3.直接口服抗凝藥-因子Xa抑制劑我們建議對(duì)于口服或懷疑口服直接抗因子Xa藥如阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班之一治療的患者測(cè)量其相應(yīng)的血藥水平(2C)；我們建議針對(duì)特定抗凝藥物檢測(cè)抗Xa活性。如果無法檢測(cè)，我們建議尋求血液專家的建議(2C)；如果出血是危及生命的，我們建議靜脈輸注氨甲環(huán)酸(15mg/kg或1g)，并考慮使用PCC(25-50U/kg)，直到獲得特定的解藥(2C)。7.4.直接口服抗凝藥-直接凝血酶抑制劑我們建議對(duì)于口服或懷疑口服達(dá)比加群的患者使用稀釋凝血酶時(shí)間測(cè)量達(dá)比加群血漿水平(2C)；如果無法檢測(cè)，我們建議測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)凝血酶時(shí)間，以便定性估計(jì)是否有服用達(dá)比加群(2C)；如果出血危及生命，我們推薦靜脈給予idarucizumab(5g)(1B)，建議靜脈輸注氨甲環(huán)酸(15mg/kg或1g)(2C)。7.5.抗血小板藥對(duì)于服用抗血小板藥物伴有持續(xù)出血的患者，如存在血小板功能障礙，我們建議輸注血小板(2C)；對(duì)于服用抗血小板藥物伴有顱內(nèi)出血且需手術(shù)的患者，我們建議輸注血小板(2B)；對(duì)于服用抗血小板藥物伴有顱內(nèi)出血但不需要手術(shù)的患者，我們建議避免輸注血小板(2B)；對(duì)于服用抗血小板藥物或血管性血友病患者，我們建議考慮使用去氨加壓素(0.3μg/kg)(2C)。8.血栓預(yù)防對(duì)不能活動(dòng)并且有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議使用間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行早期機(jī)械性血栓預(yù)防(1C)；我們建議在出血控制后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合藥物和間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行血栓預(yù)