濕性敷料在小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后傷口感染中的應(yīng)用

濕性敷料在小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后傷口感染中的應(yīng)用

嬰兒仙女尾畸形是一種以尾骨為中心的先天性腫瘤，約占畸形腫瘤的40%70%。隨著年齡的增長，惡意率呈上升趨勢。一旦確診,無論腫瘤大小,都應(yīng)盡早手術(shù)切除。骶尾部畸胎瘤因?yàn)槭中g(shù)剝離廣泛,殘留空腔較大,傷口臨近肛門,容易造成糞便污染,術(shù)后傷口感染、積液、裂開時有發(fā)生。同時因術(shù)后常需配合化療或放療,傷口愈合受到影響。因此,探尋能縮短傷口愈合時間的最佳換藥方法和選擇適宜傷口愈合的敷料是傷口護(hù)理的關(guān)鍵。筆者對10例小兒骶尾部畸胎瘤切除術(shù)后感染傷口應(yīng)用濕性愈合原理進(jìn)行處理,在不同階段應(yīng)用不同的新型敷料,并注重大小便管理和體位護(hù)理,效果良好,報道如下。1口腔感染后的創(chuàng)腔、基底組織變化2009年1月—2011年2月本院慢性傷口造口護(hù)理專科接診小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后傷口感染患兒共10例,男4例,女6例;手術(shù)時年齡為30d至3.5歲,平均1.1歲;在全身麻醉下經(jīng)骶尾入路腫瘤切除術(shù)6例,經(jīng)腹骶聯(lián)合入路腫瘤切除術(shù)4例;組織病理檢查結(jié)果為惡性7例,良性3例。均在術(shù)后第4—第7天出現(xiàn)傷口紅腫、滲液。拆除傷口部分或全部縫線后傷口面積(2.5cm×1.0cm)~(8.0cm×4.0cm),創(chuàng)腔深度2.0~4.5cm;滲出液均為膿性和膿血性,無臭味,滲液量為傷口敷料(小方紗1塊和大方紗2塊)呈飽和至漏出狀態(tài);基底組織黃色腐肉占50%的3例、75%的4例和100%的3例,其中8例傷口基底見骶骨外露;術(shù)后行化療7例;合并腹瀉5例。本組患兒出現(xiàn)傷口感染后均由造口治療師接診,運(yùn)用濕性敷料進(jìn)行傷口處理。創(chuàng)腔有膿性或膿血性分泌物的感染期應(yīng)用優(yōu)拓銀或美鹽填充引流,應(yīng)用(4.00±2.35)d,膿性分泌物逐漸轉(zhuǎn)為漿液性滲出液,創(chuàng)腔基底組織變化:50%黃色腐肉2例、25%黃色腐肉2例,其余100%紅色。肉芽生長期應(yīng)用藻酸鹽填充條(8.00±2.46)d后,創(chuàng)腔滲出液逐漸減少至中等滲出,基底100%紅色,肉芽組織生長,深度變淺至原來的1/2。應(yīng)用潰瘍糊及泡沫敷料(10.00±2.24)d,創(chuàng)腔漿液性滲液逐漸減少,肉芽組織填滿傷口床。上皮移行期應(yīng)用水膠體片狀敷料(8.00±3.50)d,傷口完全被上皮覆蓋。本組患兒傷口全部愈合,愈合時間14~84(31.00±6.75)d。2護(hù)理2.1傷口護(hù)理2.1.1交叉感染的控制術(shù)后密切觀察患兒體溫情況,每天檢查傷口有無疼痛、紅腫、波動感及滲液等感染征象。傷口出現(xiàn)紅腫、波動感和滲液時及時拆除縫線,充分引流。傷口滲液較少時,按需要拆除1~2針縫線,或從兩針縫線之間用血管鉗撐開,用無菌小方紗輕輕擠壓傷口以排出積液,并予生理鹽水清洗創(chuàng)腔,放置銀離子敷料或美鹽引流,根據(jù)傷口滲液情況每天或隔天換藥1次。如傷口滲液量多,皮下組織游離范圍大,形成寬大腔隙,及時在紅腫或滲液最明顯處拆除部分或全部縫線,徹底清除創(chuàng)腔內(nèi)失活的組織和異物,并用生理鹽水清洗創(chuàng)腔,應(yīng)用銀離子敷料或美鹽充分引流以控制感染。本組患兒感染期有7例拆除部分縫線和3例拆除全部縫線,6例應(yīng)用優(yōu)拓銀、4例應(yīng)用美鹽填塞引流以控制感染,每天更換1次,(4.00±2.35)d后創(chuàng)腔膿性分泌物逐漸轉(zhuǎn)為漿液性滲出液,基底黃色腐肉逐漸減少,并開始有肉芽組織生長。2.1.2充填條充填創(chuàng)腔運(yùn)用濕性愈合原理,根據(jù)傷口不同情況應(yīng)用不同的濕性愈合敷料進(jìn)行換藥。每次傷口處理時評估滲出液的性質(zhì)、量和氣味,觀察創(chuàng)腔基底組織情況,測量創(chuàng)腔大小、深度、潛行,檢查周圍皮膚有無浸漬,根據(jù)創(chuàng)腔情況選擇合適的敷料。當(dāng)膿性液減少或消失、肉芽組織開始生長時,改用吸收性較強(qiáng)的康惠爾藻酸鹽填充條填塞創(chuàng)腔?？祷轄栐逅猁}填充條可以吸收大量滲出液,同時由于敷料經(jīng)過編織,吸收滲液后能整體取出,避免殘留于創(chuàng)腔內(nèi),且藻酸鹽敷料使傷口保持適宜的濕度,促進(jìn)肉芽組織盡快生長以填充創(chuàng)腔,使傷口快速愈合。敷料更換頻率根據(jù)滲液量決定,一般1~2d更換1次。待創(chuàng)腔變淺至原來的1/2,滲出液減少至中量,改用水膠體糊劑填充傷口,泡沫敷料覆蓋,每3~5d更換1次。本組患兒應(yīng)用藻酸鹽填充條(8.00±2.46)d后,創(chuàng)腔滲出液逐漸減少,肉芽組織生長,創(chuàng)腔變淺。應(yīng)用潰瘍糊及泡沫敷料(10.00±2.24)d后肉芽組織填滿傷口床。2.1.3菌體覆蓋,預(yù)防嘴唇移行傷口滲出液少量、肉芽組織填滿創(chuàng)腔及周邊上皮生長時,以水膠體片狀敷料覆蓋,以保護(hù)新生的上皮組織,促進(jìn)上皮移行。如敷料無脫落及大小便污染,可每5~7d更換1次至愈合。本組患兒應(yīng)用水膠體片狀敷料(8.00±3.50)d,傷口完全被上皮覆蓋。2.2大小便的管理2.3體位護(hù)理3體驗(yàn)3.1新生兒畸形手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防手術(shù)治療是小兒骶尾部畸胎瘤最常用治療方法,但由于腫瘤部位的特殊性,術(shù)后并發(fā)癥較多,傷口感染是小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥,傷口感染不僅增加患兒的痛苦,影響化療等后續(xù)治療的進(jìn)行,增加家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力,同時也增加醫(yī)療工作量和影響病床的周轉(zhuǎn)。因此,術(shù)后密切觀察傷口情況,準(zhǔn)確評估,及時發(fā)現(xiàn)傷口感染的征象,出現(xiàn)傷口感染后及時進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)引流,徹底清創(chuàng)以控制感染,加快傷口愈合。3.2配方優(yōu)化主要作用濕性敷料可以提供最適宜傷口生長的濕潤環(huán)境,目前還沒有一種傷口敷料適用于傷口愈合的各個階段,每一種敷料都有各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。銀離子敷料是廣譜抗菌敷料,可以直接殺滅細(xì)菌,有效控制感染。美鹽能提供高滲環(huán)境,有利于細(xì)菌和壞死組織的清除,減少水腫,促進(jìn)傷口愈合。優(yōu)拓銀和美鹽裁剪后不會產(chǎn)生碎屑,更換時可整體取出,不會殘留于創(chuàng)腔而影響傷口愈合。本組患兒應(yīng)用優(yōu)拓銀和美鹽4d左右,感染得到控制,大部分黃色腐肉清除。藻酸鹽敷料有自溶性清創(chuàng)、吸收滲液及促使傷口由炎性期向增生期轉(zhuǎn)變的作用,本組患兒應(yīng)用藻酸鹽填充條1周左右,有效地調(diào)節(jié)了滲液平衡,促進(jìn)了肉芽組織生長。水膠體糊劑含有羧甲基纖維素鈉,吸收滲液后形成水膠顆粒保持傷口床濕潤,能促進(jìn)肉芽組織生長。泡沫敷料或水膠體片狀敷料覆蓋傷口可使傷口密閉,降低感染的機(jī)會,并能保持傷口低氧狀態(tài)和恒定的溫度、濕度,加快傷口愈合。本組患兒肉芽生長和上皮移行階段分別應(yīng)用水膠體糊劑+泡沫敷料及傷口直接粘貼水膠體片狀敷料進(jìn)行處理,促進(jìn)了肉芽組織生長和上皮移行,并且減少了敷料更換次數(shù)。3.3預(yù)防配方的護(hù)理干預(yù)大便失禁是骶尾部畸胎瘤術(shù)后常見并發(fā)癥,腹-骶尾部聯(lián)合入路發(fā)生率更高。因此,應(yīng)做好大小便的管理工作,避免大小便污染傷口敷料,如傷口敷料不慎被大小便污染,應(yīng)立即進(jìn)行傷口換藥處理。同時注意患兒的體位護(hù)理,需協(xié)助患兒交替采取俯臥位和側(cè)臥位以利于創(chuàng)腔積膿或積液的引流。由于患兒年齡小不易配合,需用軟枕等物品做好體位的固定,并需做好家長傷口護(hù)理配合知識的宣教,共同創(chuàng)造一個利于傷口愈合的環(huán)境和條件。術(shù)后在患兒會陰下墊尿墊,暴露臀部,不穿紙尿褲以便及時發(fā)現(xiàn)肛門排便,防止更換不及時尿液或糞水浸漬污染傷口敷料,但注意保暖,防止著涼。冬天在床邊使用電暖爐取暖,或使用電橋支起被子,并利用電橋通電達(dá)到保暖的作用。必要時按醫(yī)囑留置尿管以減少尿液對傷口的浸漬,本組有3例患兒在感染期由于尿液污染傷口敷料而需留置尿管?；純罕愫蠹皶r用生理鹽水棉球清潔肛周、會陰部皮膚,注意擦洗大便時忌從肛門擦向傷口方向。本組患兒有5例術(shù)后出現(xiàn)腹瀉,肛周及會陰部皮膚潮紅3例,皮膚糜爛2例,遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥,并于每次便后及時用生理鹽水棉球清洗局部皮膚并輕輕拭干,再涂抹少量皮膚保護(hù)粉以促進(jìn)皮炎的愈合,2~3d后皮膚損傷愈合。更換體位時不宜猛力提起