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腰骶段結(jié)核手術(shù)治療17例報告
脊柱是骨結(jié)核最常見的負擔,但腰骨段的檢查很少。雖然大部分腰骶段結(jié)核都可以通過保守治療治愈,但常出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷和后凸畸形。目前文獻對于腰骶段結(jié)核手術(shù)治療的指征和方法的報道存在很大差異。有學(xué)者主張對有適應(yīng)證的患者盡早手術(shù),預(yù)防或矯正脊柱畸形,改善神經(jīng)功能,重建脊柱穩(wěn)定性[3、4]。我科自2004年3月~2010年10月收治17例腰骶段結(jié)核患者,均采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定矯形術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者b超檢查結(jié)果17例患者中男9例,女8例;年齡23~68歲,平均46.4±16.0歲?;颊呔胁煌潭鹊难惩?伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。經(jīng)X線片、CT、MRI、B超檢查,表現(xiàn)為椎體不同程度破壞或塌陷、死骨形成、硬膜外和椎旁膿腫形成、脊柱后凸畸形、脊髓受壓等。其中病變節(jié)段累及L4~S1者2例,累及L5~S1者10例,累及S1~S2者5例。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為腰骶段結(jié)核,17例患者中有16例出現(xiàn)不完全癱瘓,神經(jīng)功能Frankel分級:B級4例,C級5例,D級7例。入院時血沉(ESR)33~95mm/h,平均57.4±16.8mm/h。術(shù)前腰骶角18°~23°,平均20.5°±1.7°,有5名患者伴有椎旁腰大肌膿腫。1.2治療方法1.2.1術(shù)后處理及化療所有患者行胸片檢查均排除活動性及急性粟粒性肺結(jié)核。行三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖常規(guī)檢查。本組中1例術(shù)前無癱瘓癥狀患者入院后即給予異煙肼(INH)30mg,利福平(RFP)450mg,乙胺丁醇(EMB)750mg,每日用藥,均晨起空腹頓服,鏈霉素(SM)0.75g肌肉注射每日1次,應(yīng)用3~4周,并對其并發(fā)疾病經(jīng)內(nèi)科協(xié)助治療后,體溫低于37.5℃、血沉低于40mm/h、食欲好轉(zhuǎn)、體重增加后,擬行手術(shù)。其余16例術(shù)前有不同程度截癱癥狀的患者,不等待2周的術(shù)前抗結(jié)核化療,入院后經(jīng)3~7d(平均4.5d)積極化療即行手術(shù)。術(shù)前3d改為靜脈滴注異煙肼每天2次,每次0.2g,同時加強營養(yǎng),糾正低蛋白血癥,并行呼吸功能鍛煉。1.2.2手術(shù)方法1.2.3保持呼吸道通暢密切觀察患者生命體征,選用有效的靜脈抗炎、抗結(jié)核藥物,注意補充足夠的液體量和營養(yǎng)。維持電解質(zhì)平衡,輸白蛋白糾正低蛋白血癥患者,胃腸功能恢復(fù)后可進食。保持呼吸道通暢,鼓勵患者翻身排痰。術(shù)后引流量<50ml/24h時予以拔管。繼續(xù)三聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)抗結(jié)核治療12~18個月,定期復(fù)查肝、腎功能、ESR,并加強營養(yǎng)支持治療。術(shù)后2周可佩戴支具下床活動,支具保護6~12個月。前12個月每3個月復(fù)查站立位正側(cè)位X線片,必要時復(fù)查CT,觀察結(jié)核治愈和植骨融合情況,1年后每半年左右復(fù)查一次X線片,決定停藥或繼續(xù)用藥。1.2.4術(shù)后護理1.3患者手術(shù)前后腰脊角、神經(jīng)功能情況應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,對患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪時X線片上腰骶角、神經(jīng)功能情況和血沉進行比較,采用配對t檢驗,檢驗水準為0.05。2患者末次隨訪情況所有患者均安全度過圍手術(shù)期,平均手術(shù)時間為145min(130~200min),平均失血量為700ml(500~850ml)?;颊呓Y(jié)核中毒癥狀、胸背痛等消失,傷口愈合可,無慢性感染或竇道形成。腰骶角術(shù)后為29.1°±1.5°,末次隨訪時為25.9°~30.3°,平均28.3°±1.5°,術(shù)后及末次隨訪時與術(shù)前比較顯著改善(P<0.05);末次隨訪時與術(shù)后比較差異無顯著性(P>0.05)。至末次隨訪時,所有患者ESR恢復(fù)正常(9.2±3.1mm/h),無結(jié)核復(fù)發(fā)跡象。除2例術(shù)前Frankel分級為B級的患者術(shù)后恢復(fù)至D級,其余患者末次隨訪Frankel分級均為E級(表1)。術(shù)后6~8個月,行植骨融合的病灶中有15處獲得BridwellⅠ級植骨融合,2處獲得BridwellⅡ級植骨融合,至末次隨訪時未發(fā)生手術(shù)及藥物相關(guān)并發(fā)癥,影像學(xué)檢查中未發(fā)現(xiàn)明顯的植骨不融合情況,釘棒系統(tǒng)未發(fā)生斷裂,腰骶角無明顯丟失(圖1、2)。3保守治療的選擇治療脊柱結(jié)核的方法存在很多爭議,保守化療是一種非常有效控制和治療疾病的方法,也是必不可少的治療策略。然而,保守化療僅用于未伴有明顯的膿腫形成,脊柱畸形或神經(jīng)和脊柱不穩(wěn)定的患者[4、5]。Bhojraj報道62例腰椎和腰骶段結(jié)核的治療報告,55例運用保守治療治愈。采用外科手段治療腰骶段結(jié)核的目的是盡可能徹底清除病變,重建脊柱的穩(wěn)定性和恢復(fù)神經(jīng)功能。3.1腰痛部外科手術(shù)干預(yù)腰骶段結(jié)核較為少見,約占所有脊柱結(jié)核的2%~3%,腰骶段活動度較大,結(jié)核造成的椎體塌陷易引起后凸畸形并伴有腰痛。腰骶部的前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有雙側(cè)髂內(nèi)動靜脈、輸尿管和神經(jīng)叢,巨大的椎旁膿腫易引起局部壓迫和侵蝕。存在下列情況者,應(yīng)積極地進行外科手術(shù)干預(yù):(1)椎體嚴重破壞和塌陷導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失;(2)大量椎旁寒性膿腫形成;(3)椎管內(nèi)膿腫導(dǎo)致嚴重或進行性加重的神經(jīng)受壓癥狀;(4)嚴重或進行性加重的脊柱后凸畸形。3.2單純油路和前后路聯(lián)合術(shù)式的比較及選擇目前對于腰骶段結(jié)核的手術(shù)選擇爭議較大,單純前路術(shù)式和前后路聯(lián)合術(shù)式是當前的主流術(shù)式。雖然結(jié)核病灶通常位于椎體前柱,前路手術(shù)可以最直觀的行病灶清除,然而,前路手術(shù)暴露過程中易損傷髂血管和輸尿管,造成術(shù)后患者相應(yīng)的臨床并發(fā)癥發(fā)生。Talu等指出脊柱結(jié)核手術(shù)治療的標準術(shù)式是前路病灶清除植骨融合術(shù),但聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)能縮短制動周期和住院時間,獲得更好更持久的畸形矯正,并可防止出現(xiàn)植骨融合失敗和病灶區(qū)椎體塌陷。He等進行了單純前路術(shù)式和前后路聯(lián)合術(shù)式的比較認為兩種術(shù)式在骨性融合和腰痛緩解方面無明顯差異,僅當患者病灶較小時單純前路手術(shù)有明顯的手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)點。Karaeminogullari等報道前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核遠比單純前路或單純后路手術(shù)獲得更佳的遠期矯形效果。Zaveri等報道15例腰椎和腰骶段結(jié)核患者采用經(jīng)腰椎間孔病灶清除后路椎弓根螺釘固定術(shù),平均隨訪41個月全部治愈。本研究中,我科經(jīng)嚴格篩選患者各項指標后予以放棄前后路聯(lián)合術(shù)式選擇,采用一期單純后路病灶清除植骨融合矯形內(nèi)固定術(shù),術(shù)中失血量少,創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)時間短,術(shù)后并發(fā)癥少,隨訪結(jié)果令人滿意。術(shù)中我們選擇病變節(jié)段上下相鄰的正常椎體分別置入椎弓根螺釘,達到有效的后方內(nèi)固定。病變節(jié)段后方小關(guān)節(jié)予以破壞并融合,臨近節(jié)段小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊均予保留,此方法僅融合病變運動單元,可最大限度保留腰椎運動單元。宋躍明不主張為清除微小病灶而切除大量骨質(zhì),椎體可保留部分硬化骨,抗結(jié)核藥物治療才是貫穿脊柱結(jié)核治療全程的基本。后路病灶時我們盡可能的清除病灶區(qū)膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤及肉芽組織,保留可挽救的硬化骨。植骨吸收、塌陷和滑脫是融合失敗的主要原因[13、14],本組病例通過內(nèi)固定置入適度撐開椎體間隙,獲得了更大的植骨空間,植骨充分且牢固,植骨塊兩端壓力適中,末次隨訪植骨融合率達88.2%。3.3術(shù)后效果及療效分析本術(shù)式存在其應(yīng)用的局限性:首先,側(cè)前方病灶清除和植骨是難以完成,然而,隨著抗結(jié)核藥物的發(fā)展,結(jié)核性病變可能治愈并自發(fā)融合,手術(shù)過程不過分強調(diào)徹底清除病灶。此外,對于存在廣泛的病灶的患者,單純后路術(shù)式在矯正后凸畸形方面并無任何優(yōu)勢,因為前路椎體重建可能破壞前柱的生長和容量限制,我們只能去除病灶組織尤其是硬化的死骨等。其次,在行病灶清除何減壓時易損傷椎體前部的髂血管和脊髓及神經(jīng)根。第三,難以去除巨大的或黏稠的椎旁寒性膿腫,易形成竇道和復(fù)發(fā)。減少脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的根本措施在于:(1)增強患者的身體素質(zhì)和抵抗力,糾正低蛋白血癥和貧血;(2)充分的術(shù)前準備;(3)系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)律的化療。病灶清除的徹底與否并不是影響脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的根本因素。從17例患者的隨訪情況看,未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核復(fù)發(fā)跡象,植骨融合率高,如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)骨融合不佳、結(jié)核復(fù)發(fā)或前柱坍塌后凸畸形加重,可行前路病灶清除植骨融合術(shù),穩(wěn)定脊柱前柱。此外,本組研究中有1例患者合并明顯腰大肌膿腫,因膿腫較多而僅靠后路術(shù)式預(yù)計無法徹底清除病灶,故先行前路腰大肌膿腫清除術(shù),再二期行單純后路病灶清除內(nèi)固定植骨融合術(shù),隨訪時發(fā)現(xiàn)獲得良好療效。筆者認為單純后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)的指征為:(1)腰骶椎病灶較局限,無明顯的后凸畸形,病灶清除后無需大塊植骨;(2)不伴或僅有少量腰大肌膿腫;(3)硬膜及神經(jīng)根受累嚴重并存在椎管狹窄,且病變主要局限于椎間隙及椎體后方,可以徹底清除病灶;(4)椎旁存在巨大寒性膿腫但膿液稀薄。然而,對于前柱破壞明顯后柱無明顯受累的患者,筆者認為只對其后柱結(jié)構(gòu)的一側(cè)進行切除,而保留其對側(cè)結(jié)構(gòu)脊柱后方穩(wěn)定性還是可以得到一定程度的保留。同時,在對后柱結(jié)構(gòu)進行切除之后,進行了后方椎板和小關(guān)節(jié)植骨融合,能夠在將來保證并維持后柱的穩(wěn)定性。筆者認為,雖然該術(shù)式對后柱造成一些破壞,但避免了前路手術(shù)對患者的傷害,且從手術(shù)效果及隨訪結(jié)果來看,療效還是滿意的。綜上所述,成人腰骶段結(jié)核在有效的抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上,積極進行手術(shù)干預(yù),一期行后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定矯形術(shù)是技術(shù)要求較高且風(fēng)險大的手術(shù),除掌握嚴格的手術(shù)適應(yīng)證外,必需對其手術(shù)技術(shù)要有充分的認識,在滿足病灶盡可能清除的同時,達到脊髓減壓和矯正畸形的目的,此術(shù)式是一種安全有效的治療方法。需要強調(diào)的是,該研究還需更大樣本的病例及更長久的隨訪研究,術(shù)后全程規(guī)范化的抗結(jié)核治療是防止結(jié)核復(fù)發(fā)的保證,推薦腰骶支具保護8個月以上?;颊邭夤懿骞苋楹?取俯臥位,以病椎為中心向上下延伸1~2個椎體,沿棘突作縱切口,切開皮膚、皮下組織后,在正中部切開棘上韌帶,用骨膜剝離器剝開兩旁骶棘肌(擬行植骨融合的節(jié)段采用骨膜下剝離,不準備融合的節(jié)段則采用骨膜外剝離),顯露完畢后放好兩個自動拉鉤。椎弓根螺釘置入相鄰正常椎體內(nèi)(病椎椎弓和椎體上部無破壞者螺釘置入病椎內(nèi))。若S1椎體破壞嚴重,則應(yīng)將固定節(jié)段延長至S2椎體或置入雙側(cè)髂骨釘。顯露椎管,分離并保護神經(jīng)根,取2根長度合適的鈦棒預(yù)彎成適度前凸后安置,以恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形。C型臂X線機透視確認后凸畸形矯正以及內(nèi)固定位置滿意后,切除病變節(jié)段橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),用刮匙將脊髓前方一側(cè)病灶清除,包括吸凈膿液,刮除肉芽、死骨及干酪樣壞死物質(zhì)使椎管內(nèi)脊髓獲得徹底減壓,搔刮椎體剩余骨質(zhì),直至表面有活動性出血滲出,不要求徹底清除硬化骨。術(shù)中使用導(dǎo)尿管伸入膿腔進行加壓沖洗,并用負壓抽吸(對側(cè)清除時步驟同上)。病灶清除后于殘留的骨質(zhì)缺損處植入足夠長度的自體骨或異體骨(鈦網(wǎng)亦可),為了防止置入物移位,可適當抱緊雙側(cè)鈦棒,同時注意對相對應(yīng)的神經(jīng)根進行保護。術(shù)中再次透視,確定后凸畸形矯正、椎體高度恢復(fù)滿意及內(nèi)固定位置滿意后用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野,同時對病變節(jié)段行椎板、關(guān)節(jié)突處植骨融合。病灶區(qū)放置鏈霉素1.0g,異煙肼0.2g,放置引流后關(guān)閉切口。清除的病灶組織送病理學(xué)檢查。另外對于合并有明顯腰大肌膿腫的患者先行側(cè)前方入路清除腰大肌膿腫后再二期行后路病
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