竇底黏膜對(duì)豬骨內(nèi)提升術(shù)中種植體骨結(jié)合的影響

竇底黏膜對(duì)豬骨內(nèi)提升術(shù)中種植體骨結(jié)合的影響

隨著口腔植物技術(shù)的快速發(fā)展，為了解決口腔后牙區(qū)量不足的問(wèn)題，采用了上牙內(nèi)修復(fù)術(shù)。但上頜竇的內(nèi)提升術(shù)不是在直視下操作的,對(duì)于竇底位置的判斷只能靠X線片,所以術(shù)中有可能出現(xiàn)竇底穿通的情況,對(duì)于竇底穿通后的處理,是同期植入種植體還是延期種植,現(xiàn)在還沒(méi)有定論,相關(guān)的研究也很少。本實(shí)驗(yàn)的目的就是通過(guò)建立小型豬的動(dòng)物模型,來(lái)觀察竇底粘膜穿通對(duì)同期植入的種植體骨結(jié)合的影響,給臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。1材料和方法1.1牙列缺損4-5月齡(成年)健康雄性成年實(shí)驗(yàn)用小型豬3只(購(gòu)自中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)),體質(zhì)量22~28kg,無(wú)牙列缺損,口腔內(nèi)無(wú)炎癥。由濟(jì)南市第三人民醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供分籠喂養(yǎng)。膠原膜成品由正海生物科技集團(tuán)生產(chǎn)并提供。種植體為由北京萊頓生物有限公司生產(chǎn)的BLB非螺紋圓柱形種植體。種植機(jī)(220/240VO,4A)(德國(guó)產(chǎn)),配有自動(dòng)給水設(shè)備、各種直徑系列鉆頭及外科扭矩手機(jī)。1.2小型豬瞳觀測(cè)根據(jù)術(shù)前X線片確定拔牙位置(圖1),共6個(gè)種植位點(diǎn),隨機(jī)分為3組。每只動(dòng)物用氯胺酮2mg/只預(yù)麻醉后,用繃帶將預(yù)麻醉后的小型豬四肢固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)上,開口器在磨牙區(qū)撐開口腔,充分暴露牙列,以1%碘酊消毒口腔及口周術(shù)區(qū),鋪無(wú)菌手術(shù)洞巾。3%戊巴比妥鈉以1mL/kg行耳緣靜脈滴注全身麻醉。小型豬全麻后,于動(dòng)物的上頜第二磨牙區(qū)用1%利多卡因配1∶10萬(wàn)鹽酸腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉,拔除上頜第二磨牙,拔牙過(guò)程中力求完整、不損傷牙槽骨及牙槽中隔,用刮匙搔刮拔牙窩及周圍軟組織,不留殘根、碎片。1.2.1實(shí)驗(yàn)方法與工藝對(duì)照組:用先鋒鉆定點(diǎn)、定方向、定孔深度,保留上頜竇底1~2mm的骨,沖頂術(shù)做上頜竇的內(nèi)提升,提升高度約為2mm,同期植入種植體,嚴(yán)密縫合牙齦。實(shí)驗(yàn)A組:用先鋒鉆定點(diǎn)、定方向,并盡力深鉆,穿破上頜竇粘膜(有落空感),并用牙周探針確定是否穿破竇底粘膜,然后逐級(jí)備孔,保留竇底穿孔周圍的1~2mm的骨質(zhì),然后做沖頂術(shù),提升竇底2mm,同期植入種植體,嚴(yán)密縫合牙齦。實(shí)驗(yàn)B組:并用牙周探針確定是否穿破竇底粘膜,然后逐級(jí)備孔,保留竇底穿孔周圍的1~2mm的骨質(zhì),然后做沖頂術(shù),提升竇底2mm,通過(guò)種植孔放入生物膠原膜,并把其壓入至竇底處,同期植入種植體,嚴(yán)密縫合牙齦。1.2.2術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后3天每日肌注慶大霉素8萬(wàn)U,口服頭孢拉定150mg/d,術(shù)后第1d加服散利痛75mg。術(shù)后3周進(jìn)流食,之后進(jìn)軟食。1.3觀察指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月,觀察種植體的骨結(jié)合情況:(1)大體標(biāo)本觀察種植體的松動(dòng)度及上頜竇底粘膜的愈合情況;(2)X線觀察種植體周圍的骨質(zhì)情況;(3)制作帶種植體的骨磨片,顯微鏡下觀察骨結(jié)合情況。2結(jié)果2.1種植體周預(yù)防(1)種植體無(wú)松動(dòng),無(wú)脫落,種植體周圍齦無(wú)充血、腫脹、破潰及流膿;(2)X線檢查,種植體周骨質(zhì)均勻未見(jiàn)陰影(圖2);(3)以金屬桿輕輕打擊種植體,聲音清脆提示種植體種植成功;(4)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)B組上頜竇底粘膜愈合良好。實(shí)驗(yàn)A組種植體頂端暴露于上頜竇內(nèi)(圖3、4)。2.2骨小梁骨種植體在光學(xué)顯微鏡下觀察經(jīng)染色后的種植體周圍組織切片。種植體近上頜竇底處:新生編織骨沉積于種植體表面上,骨小梁結(jié)構(gòu)細(xì)小,分布稀疏,骨小梁周邊可見(jiàn)零星排列的成骨細(xì)胞(圖5),種植體與骨界面呈骨性結(jié)合形態(tài),兩種組織呈間斷性對(duì)合接觸,其間各組均未見(jiàn)纖維結(jié)締組織生長(zhǎng)。植體距離上頜竇底5mm處:種植體周圍可見(jiàn)大量新生的編織骨和骨髓組織(圖6);在骨-種植體界面上可見(jiàn)礦化的骨基質(zhì)與種植體緊密接觸,種植體周圍骨組織呈放射狀或平行排列的板層骨(圖7)。3下頜竇內(nèi)提升術(shù)在牙種植修復(fù)中,種植體植入成功的關(guān)鍵在于種植體有足夠的長(zhǎng)度與周圍骨組織形成良好的骨結(jié)合,這就要求種植體周圍有足夠的骨量。上頜后牙缺失后,因牙槽嵴萎縮和上頜竇底過(guò)低,牙槽骨高度不足,不僅難以取得種植體的初期穩(wěn)定性,同時(shí)種植體易穿破上頜竇粘膜進(jìn)入竇腔,如竇腔內(nèi)有感染容易導(dǎo)致種植失敗,上頜竇提升術(shù)于1977年由Tatum首先提出,此后不斷完善。上頜竇提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)因骨量不足而影響牙種植術(shù)實(shí)施的有效方法。但傳統(tǒng)的開放式上頜竇提升術(shù)需在上頜竇前外側(cè)壁上鉆孔開窗,手術(shù)范圍較廣、損傷較大、術(shù)后反應(yīng)較重、費(fèi)用高,患者不易接受,多用于上頜后份植入?yún)^(qū)骨質(zhì)高度<5mm的病例。同時(shí)植入大量人工骨無(wú)疑也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如行自體骨移植,又額外增加了患者的痛苦。另外,由于上頜前磨牙及磨牙的天然牙根在上頜竇區(qū)域常位于上頜竇腔內(nèi),上頜竇粘膜包繞該牙根,走行不規(guī)則,加之上頜竇本身凹凸不平,單個(gè)牙缺失或間隔牙缺失行上頜竇底提升術(shù)時(shí),受其近遠(yuǎn)中相鄰牙根的影響,要完整無(wú)損的剝離上頜竇粘膜相當(dāng)困難。近幾年來(lái),針對(duì)種植骨床局部骨量不足或骨密度較低影響種植體的初期穩(wěn)定性,開發(fā)了骨擠壓技術(shù),并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為上頜竇內(nèi)提升術(shù),亦有學(xué)者稱其為上頜竇底沖頂術(shù)。其切口位于牙槽嵴頂,通過(guò)特殊的配套器械,達(dá)到使上頜竇底提升的目的。上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期牙種植術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、治療時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。另外,本方法在備洞的同時(shí),通過(guò)骨擠壓器對(duì)周圍骨組織的擠壓,增加了骨密度。可提高種植體的初期穩(wěn)定性。但頜竇內(nèi)提升術(shù)亦有一定的適應(yīng)證,應(yīng)保證上頜竇竇底高度在5mm以上,以免上頜竇粘膜提升過(guò)高而穿孔。術(shù)中要注意敲擊力度適中,以免力量過(guò)大將上頜竇粘膜頂破。上頜竇內(nèi)提升術(shù)中竇底粘膜穿孔是常見(jiàn)的并發(fā)癥,于上頜竇分隔和骨嵴區(qū)更衣發(fā)生,發(fā)生率為2.2%~21%。但是對(duì)于上頜竇粘膜穿通后同期植入種植體與否尚無(wú)定論,有的學(xué)者認(rèn)為會(huì)影響到種植體的骨結(jié)合,而主張延期植入種植體,有的學(xué)者則認(rèn)為不會(huì)影響種植體的愈合,主張同期植入種植體。本實(shí)驗(yàn)中建立了小型豬的動(dòng)物模型,目前常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中,跟其他實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相比實(shí)驗(yàn)用小型豬在形態(tài)和功能上更接近于人類,上頜竇的位置和結(jié)構(gòu)更接近于人類,豬的免疫系統(tǒng)也與人類有著很多相似之處,其組織相容性系統(tǒng)和凝血機(jī)制與人類一致。術(shù)中,嚴(yán)格控制無(wú)菌,以免因污染所致的失敗而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。拔牙以后去除了牙槽嵴頂除的部分骨質(zhì),模擬了骨量不足的情形,但在拔牙術(shù)中和制備種植孔是盡量減少創(chuàng)傷,以免因創(chuàng)傷引起骨壞死,而影響種植體的愈合。術(shù)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生命體征平穩(wěn),術(shù)區(qū)亦未見(jiàn)異常情況。術(shù)后給予了抗生素以防感染。本實(shí)驗(yàn)除從大體觀察、X線攝片等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)外,并獲取了帶種植體的大體骨標(biāo)本,制作了帶種植體的骨磨片,對(duì)種植體骨結(jié)合作了組織學(xué)研究,對(duì)上頜竇內(nèi)提升術(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。本實(shí)驗(yàn)采用帶種植體的骨磨片觀察種植體骨結(jié)合,觀測(cè)結(jié)果較為確切。未脫鈣骨種植體切片用于研究種植體與骨結(jié)合的界面,可取得脫鈣切片無(wú)法獲得的信息。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也初步證明了上頜竇內(nèi)提升術(shù)中上頜竇粘