懸雍垂腭咽成形術(shù)治療睡眠呼吸暫停綜合征30例

懸雍垂腭咽成形術(shù)治療睡眠呼吸暫停綜合征30例

上呼吸道異常是阻塞睡眠呼吸暫停綜合征（osa）的主要原因。去除懸垂和部分肥胖的柔軟組織，消除口腔粘膜阻塞，成為當(dāng)前的主要治療手段。準(zhǔn)確判定患者的阻塞部位,嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證是提高療效的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)前診斷阻塞部位在軟腭水平的患者,仍有部分術(shù)后療效不滿意者,或伴有腭咽關(guān)閉不全、瘢痕攣縮、誤咽等并發(fā)癥。探索更有效的手術(shù)方法,提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥一直為人們所關(guān)注。完整保留懸雍垂,切除腭帆間隙脂肪組織,擴(kuò)大軟腭成形范圍,盡可能保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu),共實(shí)施手術(shù)100余例,術(shù)后隨訪6個(gè)月以上者30例,取得滿意效果。材料和方法一、患者性別、年齡及體塊指數(shù)我科1998年8月至1998年12月收治OSAS患者30例,男性29例,女性1例,平均年齡42.2歲(29～56歲)。全部患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均經(jīng)問(wèn)卷形式判定打鼾程度、嗜睡程度,并計(jì)算體塊指數(shù)(bodymassindex,BMI)。經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)分析符合診斷標(biāo)準(zhǔn),其中,呼吸暫停及低通氣指數(shù)>50者16例,占53.3%。二、呼吸加強(qiáng)指數(shù)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月行PSG(英國(guó)Oxford公司)監(jiān)測(cè),睡眠分期按Rechtschaffen和Kales國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn):睡眠中口鼻無(wú)氣流,胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在,每次超過(guò)10s為呼吸暫停;呼吸氣流下降50%,血氧飽和度下降4%為低通氣;呼吸暫停指數(shù)(apneaindex,AI)為每小時(shí)呼吸暫停次數(shù),低通氣指數(shù)(hypopneaindex,HI)為每小時(shí)低通氣次數(shù),呼吸暫停和低通氣指數(shù)(apneaandhypopneaindex,AHI)相加>5。另記錄AI、HI、AHI、平均低血氧飽和度和平均血氧飽和度等供分析。三、咽腔解剖參數(shù)的測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量咽腔各解剖參數(shù)(圖1)。方法:用自制含刻度紙條,于清醒、坐位、自然張口、軟腭無(wú)收縮狀態(tài)時(shí)測(cè)量。四、軟巖骨胞膜的制備手術(shù)在經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)式改進(jìn)的特點(diǎn)如下。1.激光切口:用德國(guó)產(chǎn)CO2激光分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開(kāi)軟腭口腔面粘膜,軟腭切除最高點(diǎn)根據(jù)OSAS輕、中、重度取不同位置,其中,中度的最高點(diǎn)位于上頜后磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線,重、輕度則分別位于上頜后磨牙與軟硬腭中線的連線向上、下15°～30°。CO2激光功率選擇在15～20W之間(圖2)。2.行扁桃體切除及兩咽側(cè)松弛粘膜的部分切除術(shù)以擴(kuò)大口咽腔有效通氣截面積。3.切開(kāi)軟腭粘膜后鈍性分離、切除粘膜下腭帆間隙多余脂肪組織,保留腭帆張肌與腭帆提肌;沿懸雍垂兩側(cè)切開(kāi)軟腭咽面粘膜,切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分粘膜。4.完整保留懸雍垂粘膜及肌肉,將軟腭咽面及咽弓粘膜前拉與軟腭口腔面及舌弓粘膜縫合,以提高咽部組織張力,擴(kuò)大咽腔,縫合時(shí)注意消除死腔。五、統(tǒng)計(jì)處理方法在計(jì)算機(jī)上使用統(tǒng)計(jì)軟件包spsswindows版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并在手術(shù)前后比較平均值結(jié)果一、患者的一般狀況和主觀癥狀患者術(shù)前、后體塊指數(shù)、鼾聲及嗜睡程度評(píng)定見(jiàn)表1。其中87%(26/30)的患者主觀癥狀明顯改善(鼾聲及嗜睡消失或減少Ⅱ級(jí)以上)。二、軟蝽切除范圍比較術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)期咽腔測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。BD線及HH線術(shù)前與術(shù)后比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P值分別為0.0024和0.0033,差異有顯著性;術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月比較,差異無(wú)顯著性。從BD線術(shù)前、后變化可以看出,軟腭切除范圍最大處平均接近2cm,術(shù)后由于瘢痕攣縮略有回縮,但差異無(wú)顯著性。值得注意的是BC線,由于術(shù)中保留了懸雍垂,術(shù)前及術(shù)后即刻測(cè)量值基本相同,術(shù)后半個(gè)月左右開(kāi)始回縮,術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)基本恢復(fù),術(shù)后即刻與術(shù)后3個(gè)月比較,P等于0.008,差異有極顯著性,術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月比較,P=0.36,差異無(wú)顯著性,說(shuō)明3個(gè)月后咽腔結(jié)構(gòu)基本穩(wěn)定(圖3～6)。三、不同產(chǎn)酸量及ahi率術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月PSG監(jiān)測(cè)記錄AI,HI,AHI,平均血氧飽和度與低血氧飽和度。術(shù)前平均AHI為51.29,其中,AHI>50者16例,占53.3%(表3)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,16例AHI下降50.0%以上,其中術(shù)前AHI>50者6例,AHI≤50者10例;14例AHI下降不到50.0%,其中1例(3.3%)AHI加重。16例有效者中12例(40.0%)AHI≤20。四、并發(fā)癥和術(shù)后發(fā)生情況本組患者中,術(shù)后出血1例,經(jīng)檢查為左側(cè)扁桃體下極出血,結(jié)扎后血止,1例術(shù)后約4h左右出現(xiàn)呼吸困難,經(jīng)吸出口內(nèi)分泌物、吸氧、激素治療后緩解,無(wú)腭咽關(guān)閉不全等并發(fā)癥出現(xiàn)。討論一、懸位的功能及對(duì)術(shù)后懸3個(gè)月的影響外科手術(shù)是治療OSAS的主要方法,1982年Fujita等首先應(yīng)用UPPP手術(shù)治療OSAS,開(kāi)辟了外科方法治療OSAS新的途徑,手術(shù)切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側(cè)壁軟組織。但由于其有限的療效及部分患者術(shù)后出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全,咽腔瘢痕狹窄及誤咽等并發(fā)癥,使手術(shù)的廣泛應(yīng)用受到限制。因此,認(rèn)真研究軟腭及咽側(cè)解剖特點(diǎn)并注重研究懸雍垂的功能成為我們改進(jìn)UPPP手術(shù)方法的要點(diǎn),既完整保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙脂肪組織,擴(kuò)大軟腭成形范圍,保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu),依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向外的牽拉作用,使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平,有效地?cái)U(kuò)大了咽及鼻咽腔,提高UPPP手術(shù)的療效,并且避免了一些術(shù)后并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)懸雍垂的功能主要有①吞咽功能:吞咽在口腔內(nèi)為隨意運(yùn)動(dòng),一旦進(jìn)入咽腔,即為一短暫迅速的反射動(dòng)作,持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1s。食團(tuán)最先接觸到懸雍垂,引起吞咽反射,導(dǎo)致軟腭封閉鼻咽,會(huì)厭封閉聲門。在軟腭封閉鼻咽的過(guò)程中,最先收縮的是懸雍垂肌,其收縮時(shí)變寬變短,遮蓋大部分的鼻咽入口。②呼吸功能:人類經(jīng)口與經(jīng)鼻呼吸的轉(zhuǎn)換,主要在于腭咽的隨意開(kāi)閉。經(jīng)鼻吸入的空氣只達(dá)到75%的濕度飽和,軟腭及懸雍垂粘膜腺體具有進(jìn)一步加濕空氣的功能。③發(fā)音功能:發(fā)鼻音時(shí)(如漢語(yǔ)的/m/、/n/)需要腭咽開(kāi)放,發(fā)其它音時(shí)則需要關(guān)閉腭咽,懸雍垂具有協(xié)助發(fā)音功能,切除懸雍垂的患者容易出現(xiàn)開(kāi)放性鼻音。④保護(hù)功能:由于軟腭和懸雍垂的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng),協(xié)助吞咽反射,使食物不致返流到鼻腔。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),推測(cè)鼻腔及咽腔均存在有氣流感受器,動(dòng)物經(jīng)氣管造瘺口呼吸時(shí),1～3s內(nèi),咽氣道就關(guān)閉,而關(guān)閉氣道造瘺口,迫使動(dòng)物經(jīng)口呼吸后2～20s內(nèi)咽氣道可重新開(kāi)放,認(rèn)為是氣流刺激氣流感受器的結(jié)果。有人觀察UPPP術(shù)后行正壓通氣治療,部分患者效果不良,認(rèn)為系咽部氣流感受器破壞過(guò)多所致。Zakkar等在研究中發(fā)現(xiàn)正常人及OSAS患者懸雍垂粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)均存在高濃度的中性肽鏈內(nèi)切酶,OSAS患者含量較正常人有所下降,推測(cè)懸雍垂粘膜可能為氣流感受器集中分布的部位。因此懸雍垂的保留對(duì)維持氣道張力及咽腔正常生理功能有重要的作用。懸雍垂肌向上附著于腭帆張肌形成的腭腱膜并借此腱膜附著于硬腭,手術(shù)結(jié)束時(shí)從軟、硬腭交界線中點(diǎn)至懸雍垂末端的長(zhǎng)度可達(dá)4～5cm或更長(zhǎng),在術(shù)后3個(gè)月左右的時(shí)間可回縮至2～3cm以內(nèi),可以維持咽腔的正常形態(tài),在懸雍垂回縮過(guò)程中懸雍垂肌及腭腱膜起主要作用,因此術(shù)中在完整保留懸雍垂的同時(shí),應(yīng)盡量保留腭帆張肌及腭腱膜,這是術(shù)后懸雍垂恢復(fù)正常形態(tài)的重要保障。術(shù)后懸雍垂回縮程度和時(shí)間上存在著個(gè)體差異,從本組病例分析,術(shù)后6個(gè)月與3個(gè)月的測(cè)量結(jié)果之間雖有差異,但無(wú)顯著性意義,說(shuō)明大部分患者術(shù)后3個(gè)月咽腔結(jié)構(gòu)基本穩(wěn)定。但有個(gè)別患者術(shù)后半年懸雍垂仍繼續(xù)回縮至術(shù)后8個(gè)月左右穩(wěn)定,故對(duì)個(gè)別術(shù)后6個(gè)月咽腔結(jié)構(gòu)不滿意的患者,可繼續(xù)觀察到8個(gè)月至1年的時(shí)間。在懸雍垂尚未回縮至正常之前,部分患者有一過(guò)性咽異物感,隨著懸雍垂回縮至正常范圍則逐漸消退。二、軟蝽切除范圍選擇軟腭切除范圍是影響UPPP手術(shù)療效的重要因素,范圍過(guò)大是導(dǎo)致腭咽關(guān)閉不全等一系列并發(fā)癥的主要原因。有學(xué)者主張軟腭切除范圍在1.3cm范圍以內(nèi),認(rèn)為可避免發(fā)生腭咽關(guān)閉不全,由于患者體形不同,軟腭長(zhǎng)短及腭咽間距大小各異,很難用一個(gè)統(tǒng)一的絕對(duì)值來(lái)規(guī)范各個(gè)患者軟腭的切除范圍。有人提出軟腭切開(kāi)以推壓軟腭達(dá)咽后壁接觸點(diǎn)為宜,但軟腭為肌性組織有彈性,可伸張,根據(jù)推壓接觸點(diǎn),往往難以準(zhǔn)確掌握,影響術(shù)后療效。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn),軟腭在懸雍垂兩側(cè)、懸雍垂肌附著部與腭帆張肌間存在一間隙,主要為脂肪組織充填,稱之為腭帆間隙,術(shù)中切開(kāi)軟腭口腔面粘膜后,鈍性分離切除該間隙中脂肪組織。要辨別脂肪與肌肉之間的界限,防止損傷肌肉。本組病例軟腭切除最高點(diǎn)距懸雍垂根部約2cm,由于保留了懸雍垂和軟腭肌群,并且以懸雍垂為中心分布的氣流、壓力感受器受到保護(hù),使術(shù)后發(fā)音、吞咽、保護(hù)功能得到完整保留,有效地防止了腭咽關(guān)閉等并發(fā)癥。為準(zhǔn)確掌握手術(shù)切除范圍,我們?cè)O(shè)定了硬腭、軟腭及咽側(cè)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及腭咽成形界限。另外,在手術(shù)中即使扁桃體I度或更小亦應(yīng)切除,因縫合扁桃體窩時(shí)可以拉緊咽側(cè)粘膜以擴(kuò)大咽腔。三、重癥osas的治療本組病例中主觀癥狀明顯改善者占87%,以AHI下降>50%為判定標(biāo)準(zhǔn),有效率為53%,對(duì)輕、中度患者(AHI<50)有效率達(dá)73.3%,療效不佳者中,重癥患者所占比例較大,這部分患者可能合并存在其他平面阻塞及致病因素,如并發(fā)鼻腔、舌根及下頜的疾患與畸形、肌張力下降等,或已形成部分臟器的不可逆損害,不可能依靠一種手術(shù)方式解決全部問(wèn)題,因此,應(yīng)①進(jìn)一步開(kāi)展OSAS定位診斷及多平面、多學(xué)科綜合治療研究,提高重癥OSAS的療效;②提高全社會(huì)對(duì)本病的重視,工作重點(diǎn)應(yīng)集中在預(yù)防及早期、輕癥患者的臨床診治研究;③注重OSAS發(fā)展趨勢(shì),加強(qiáng)病因?qū)W綜合研究,對(duì)重癥者應(yīng)提倡包括應(yīng)用不同類型正壓呼吸機(jī)在內(nèi)的綜合治療。由于OSAS發(fā)病因素復(fù)雜,與年齡、肥胖、上氣道形態(tài)異常及內(nèi)分