七氟醚麻醉誘導(dǎo)順式阿曲庫銨起效時(shí)間的影響

七氟醚麻醉誘導(dǎo)順式阿曲庫銨起效時(shí)間的影響

七氟醚是一種氣味芳香、對(duì)呼吸道刺激少、血液-氣分配系數(shù)低、肌肉松弛的麻醉劑。它可用于吸入麻醉試驗(yàn)。順式阿曲庫銨是臨床應(yīng)用廣泛的合成雙季銨酯型的芐異喹啉類非去極化肌松藥,具有藥效穩(wěn)定、無組胺釋放、血漿清除快、無蓄積等優(yōu)點(diǎn),不受肝腎功能及年齡影響,主要經(jīng)Hofmann降解。本研究探討七氟醚麻醉誘導(dǎo)對(duì)順式阿曲庫銨起效時(shí)間的影響?；颊呒∷伤幤鹦r(shí)間、條件本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署了知情同意書。擇期行胸外科或腹外科手術(shù)的全麻患者60例,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),年齡18～65歲,體重45～80kg。術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、腎、肝臟功能障礙及神經(jīng)肌肉疾病。隨機(jī)均分為七氟醚組(S組)和丙泊酚組(P組)?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食、禁水,無術(shù)前用藥,入室后待患者安靜后連接多功能生命體佂監(jiān)護(hù)儀(Detax-Ohmeda公司)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG和SpO2。開放左側(cè)上肢肘靜脈,誘導(dǎo)前給予靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉5～6ml/kg。左側(cè)手掌安放手掌式定量肌松監(jiān)測儀(黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司,HXD-ICO28型)。誘導(dǎo)時(shí)P組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1mg/kg(推注速度為4ml/10s),待患者意識(shí)消失后用HXD21多功能監(jiān)測儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測,表面電極置于尺神經(jīng)表面,采用四個(gè)成串刺激(TOF),頻率2Hz,波寬0.2ms,電流強(qiáng)度50mA,每個(gè)成串刺激間隔15s,當(dāng)TOF刺激下肌顫搐幅度T1穩(wěn)定5～10min肌松監(jiān)測定標(biāo),定標(biāo)完成后予靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg,待T1/Tc<10%后行氣管插管。S組在誘導(dǎo)前以8%七氟醚,氧流量4L/min,充盈回路,將面罩緊扣于患者面部,意識(shí)消失后將七氟醚吸入濃度降為4%,氧流量1.5L/min,定標(biāo),自主呼吸消失后給予手控輔助呼吸,給予順式阿曲庫銨0.15mg/kg,待T1/Tc<10%后行氣管插管。PETCO2維持在35～45mmHg。麻醉維持:P組丙泊酚6～10mg·kg-1·h-1及芬太尼1～6μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注;S組行七氟醚吸入麻醉,維持呼氣末七氟醚濃度1.0～1.3MAC。術(shù)中維持鼻咽溫度在35℃以上。記錄麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后即刻(T2)的SBP、DBP、HR。觀察患者意識(shí)消失時(shí)間(P組從注射丙泊酚開始計(jì)時(shí),S組從吸入七氟醚開始計(jì)時(shí),到睫毛反射消失的時(shí)間),肌松藥起效時(shí)間(從注射順式阿曲庫銨完畢開始到T1/Tc<10%的時(shí)間)。所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。組間采用t檢驗(yàn),組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)?；颊遱bp、hr、意識(shí)消失時(shí)間、肌松藥起效時(shí)間比較兩組患者年齡、性別、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0時(shí)比較,T1時(shí)兩組患者SBP和DBP下降、HR減慢(P<0.05或P<0.01);T2時(shí)S組患者SBP低于、HR慢于P組(P<0.05)(表1)。P組1例患者因BP下降給予麻黃堿5mg,S組1例患者因HR減慢給予阿托品0.5mg。S組意識(shí)消失時(shí)間和肌松藥起效時(shí)間明顯短于P組(P<0.05或P<0.01)(表2)。誘導(dǎo)期間S組1例患者出現(xiàn)屏息,其他均未發(fā)生呼吸道刺激(咳嗽、屏息、喉痙攣、支氣管痙攣)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),未見口腔內(nèi)分泌物增多,SpO2均未低于98%,無心律失常。術(shù)后隨訪誘導(dǎo)期無知曉。氟醚的藥效學(xué)七氟醚常用的肺活量吸入誘導(dǎo)方式有兩種,逐漸增加吸入濃度和高濃度肺活量吸入。高濃度的七氟醚行麻醉誘導(dǎo)具有誘導(dǎo)時(shí)間短、對(duì)循環(huán)抑制程度較輕等優(yōu)點(diǎn),且與逐漸增加吸入濃度的誘導(dǎo)方式相比能夠更快起效,減少氣道不良反應(yīng),增加心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性。丙泊酚的誘導(dǎo)用量和給藥方式影響了患者意識(shí)消失的時(shí)間。李子剛等研究發(fā)現(xiàn),患者靜注丙泊酚2～2.5mg/kg與肺活量吸入7%～8%七氟醚比較,意識(shí)消失時(shí)間更短。而丙泊酚1.5mg/kg意識(shí)消失時(shí)間與肺活量吸入7%～8%七氟醚相當(dāng)。本研究中,七氟醚吸入誘導(dǎo)快于丙泊酚1mg/kg靜脈注射,一方面可能與七氟醚吸入誘導(dǎo)前,已經(jīng)采用8%七氟醚氣體對(duì)呼吸環(huán)路進(jìn)行了較完善的預(yù)充有關(guān),另一方面可能與丙泊酚1mg/kg靜脈注射劑量相對(duì)較小有關(guān)。另外本研究發(fā)現(xiàn),吸入誘導(dǎo)過程中,個(gè)別患者有興奮期,出現(xiàn)咳嗽、屏息等氣道不良反應(yīng),縮短這一時(shí)間可以大大增加吸入誘導(dǎo)的安全性。影響非去極化肌松藥藥效學(xué)的因素很多,諸如年齡、性別、體重、血紅蛋白含量、麻醉方法、肝腎功能以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等。除藥物本身的特性外,臂腦循環(huán)時(shí)間、心輸出量和局部肌肉血流量也是影響因素。本次研究中兩組患者的年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均通過左側(cè)上肢肘靜脈給藥,肌松監(jiān)測儀安放的部位和監(jiān)測的肌群也相同,所以兩組患者肌松起效時(shí)間的差異主要是不同誘導(dǎo)方式對(duì)心輸出量的影響所造成的。丙泊酚具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用,同時(shí)有降低交感神經(jīng)活性的特點(diǎn),抑制作用主要表現(xiàn)在對(duì)外周血管阻力(在細(xì)胞水平作用類似于鈣通道阻斷藥)的影響而導(dǎo)致的心輸出量減少和動(dòng)脈壓降低。雖然吸入七氟醚也可降低平均動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓和減少每搏輸出量,但是對(duì)心率和心輸出量的影響遠(yuǎn)沒有丙泊酚嚴(yán)重,所以七氟醚誘導(dǎo)組順式阿曲庫銨起效時(shí)間明顯縮短。另一方面由于七氟醚與肌松藥的協(xié)同作用有關(guān),雖然協(xié)同作用在吸入長時(shí)間的七氟醚后才充分表現(xiàn)出來。本研究中七氟醚誘導(dǎo)后插管期間引起的血流動(dòng)力學(xué)變化較小,不良反應(yīng)少,與以往研究的結(jié)果相同,可能與吸入麻醉藥兼有鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。丙泊酚誘導(dǎo)后造成低血壓的原因眾所周知,七氟醚對(duì)循環(huán)的影響呈劑量依賴性,隨著七氟醚吸入濃度增大,七氟醚對(duì)循環(huán)的抑制也逐漸加重。本研究中七氟醚誘導(dǎo)插管前平均MAC值達(dá)到2.34,并且引起收縮壓、舒張壓下降和心率減慢。因此七氟醚對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用仍不可忽視,本研究中七氟醚誘導(dǎo)組1例患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)