微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于腦動靜脈畸形栓塞的初步研究

微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于腦動靜脈畸形栓塞的初步研究

瑪瑙是美國mti公司生產(chǎn)的一種新型非粘性液體血管內(nèi)栓塞材料。Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物(ethylene-vinylalcoholcopolymer,EVOH)、二甲基亞砜(dimethylsulfoxide,DMSO)和鉭粉組成。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次級聚合物,DMSO是一種有機(jī)溶劑,可安全使用并與許多液體栓塞劑配伍使用,鉭粉為顯影劑。當(dāng)Onyx接觸水性溶液(如血液)時,DMSO迅速從混合物中逸出,進(jìn)入血液中,而EVOH則析出,在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體起栓塞作用,但它不粘附血管壁。Onyx在歐洲臨床上應(yīng)用已5年,2003年9月正式進(jìn)入我國在臨床應(yīng)用,至2004年9月,北京市神經(jīng)外科研究所成功應(yīng)用Onyx栓塞治療了22例腦動靜脈畸形,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)字動畫檢查22例腦動靜脈畸形患者,均來自北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)介入放射科住院患者。男15例,女7例。年齡7~70歲,平均42歲。臨床癥狀為:頭痛11例,癲癇4例,神經(jīng)功能障礙4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。術(shù)前患者均行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)或磁共振全腦血管成像(MRA)檢查?；螆F(tuán)的位置:10例位于大腦神經(jīng)功能區(qū),8例位于大腦深部組織區(qū),4例位于小腦半球?；螆F(tuán)的直徑<3cm5例,3~6cm11例,>6cm6例。根據(jù)Spetzler-Martin分級,Ⅱ級5例,Ⅲ級10例,Ⅳ級5例,Ⅴ級2例。15例為第1次接受Onyx栓塞治療,7例為接受過粘附性栓塞材料NBCA(n-butyl2-cyanoacrylate)栓塞治療,再次行Onyx栓塞治療。1.2血管內(nèi)栓塞術(shù)前通過DSA影像資料,了解腦動靜脈畸形的大小、部位、供血動脈及行程、引流靜脈情況等,詳細(xì)制定栓塞治療方案。栓塞治療全過程在全身麻醉和肝素化下進(jìn)行。如果血管畸形團(tuán)較小,也可在局麻下行栓塞手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾,Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈,置5F或6F導(dǎo)管鞘。根據(jù)畸形團(tuán)的供血動脈,將5F或6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy或fasGuide)放入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi),其管頭平第2或第3頸椎水平。漂浮微導(dǎo)管UltraFlow或Marathon在其支撐微導(dǎo)絲Mirage協(xié)助下進(jìn)入導(dǎo)引管內(nèi),并使微導(dǎo)管的頭端進(jìn)入畸形團(tuán)的中央。先用DMSO沖洗微導(dǎo)管內(nèi)腔,在空白路圖的指引下,將Onyx緩慢地注入微導(dǎo)管內(nèi),并緩慢地進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi),使之彌散。邊注射Onyx,邊造影,了解畸形團(tuán)栓塞的程度。當(dāng)畸形團(tuán)被全部或大部分栓塞,即可撤出微導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。在注射Onyx期間和術(shù)后24h內(nèi),控制患者血壓維持在較低的正常范圍內(nèi),避免顱內(nèi)出血。2結(jié)果2.1動靜脈畸形再栓塞Onyx栓塞22例腦動靜脈畸形均獲得成功。3例畸形團(tuán)從影像上完全消失,8例畸形團(tuán)消失在90%以上,6例畸形團(tuán)消失達(dá)80%~90%,5例畸形團(tuán)消失在80%以下。在Onyx第1次栓塞術(shù)后3個月后,8例動靜脈畸形又行二次栓塞,所有患者畸形團(tuán)均減少80%以上。10例栓塞術(shù)后行γ刀放射治療。從微導(dǎo)管內(nèi)注入DMSO起,到微導(dǎo)管被撤出止,栓塞時間即Onyx注射持續(xù)時間為3~115min。Onyx注射量為0.25~18.5ml。大的畸形團(tuán)一般一次栓塞不會使畸形團(tuán)完全消失,術(shù)后需行γ刀放射治療(圖1);小的畸形團(tuán)最好一次栓塞成功(圖2)。2.2微導(dǎo)管回復(fù)突變Onyx雖為非粘附性栓塞材料,療效較高,但也有并發(fā)癥。本組22例腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后,2例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能障礙,2例微導(dǎo)管頭端粘附在畸形團(tuán)內(nèi),微導(dǎo)管撤不出,被迫滯留于患者血管內(nèi)。1例術(shù)后出現(xiàn)一只手指運動障礙,1例術(shù)后出現(xiàn)右腳輕微癱瘓,立即給予激素、抗凝血劑、高壓氧等綜合治療,幾天后患者肢體活動恢復(fù)。由于2例腦血管畸形團(tuán)較大,注射時間較長,在一次性大部分成功栓塞畸形團(tuán)后,微導(dǎo)管頭端埋入凝固膠內(nèi),為了安全,將導(dǎo)絲在股動脈插管處,剪斷微導(dǎo)管,將微導(dǎo)管留入體內(nèi)。3討論3.1非黏性液體栓塞材料栓塞治療腦動靜脈畸形非粘附性液體栓塞材料的研究一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的課題,Onyx是目前唯一在臨床應(yīng)用的非粘附性液體栓塞材料。早在20世紀(jì)90年代末,北京市神經(jīng)外科研究所吳中學(xué)、姜除寒等進(jìn)行了大量動物試驗和臨床研究,取得良好的學(xué)術(shù)成果。1999年Mumyama等成功地應(yīng)用非粘附性液體栓塞材料栓塞治療15例腦動靜脈畸形。2001年Jahan等報道,具有129條供血動脈的23例腦動靜脈畸形被Onyx栓塞,術(shù)后畸形團(tuán)比術(shù)前減小63%,11例部分栓塞畸形團(tuán)又接受外科手術(shù)切除,病理檢查發(fā)現(xiàn)畸形團(tuán)僅有輕微炎癥反應(yīng)。12例又接受γ刀放射治療,栓塞術(shù)后100d行腦血管造影檢查,沒有發(fā)現(xiàn)血管再通現(xiàn)象。從神經(jīng)外科觀點看,對于腦動靜脈畸形的開顱切除治療,由于Onyx栓塞后畸形團(tuán)更有彈性和形狀,與周圍腦組織更易區(qū)分,顯微鏡下容易切除,故Onyx比NBCA更適合用于開顱術(shù)前的栓塞治療。3.2中小型腦動靜脈畸形在Onyx用于臨床前,NBCA已廣泛用于栓塞治療腦動靜脈畸形。但NBCA是一種粘附性液體栓塞材料,彌散能力較弱、容易栓塞引流靜脈、粘附微導(dǎo)管等。對于小的腦動靜脈畸形,NBCA的栓塞療效比較好,但對中、大型腦動靜脈畸形僅能栓塞極小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制,且不必匆忙地撤出微導(dǎo)管,因此,克服了NBCA上述許多缺點,且可根據(jù)EVOH和DMSO不同的配對,制備不同濃度的Onyx。栓塞腦動靜脈畸形通常是低粘度的Onyx-18和Onyx-20。它們的優(yōu)點是:①不粘附微導(dǎo)管,可以緩慢注射;②有較強(qiáng)的組織滲透性,可以栓塞80μm微血管;③高效聚集作用,可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散,而不栓塞引流靜脈。所以,Onyx成為第一個在歐洲臨床上用于栓塞治療的非粘附性液體栓塞材料,并在非歐洲國家逐步得到承認(rèn)和應(yīng)用。3.3血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的適應(yīng)證腦動靜脈畸形是一種先天性疾病。目前,它的治療方法主要有外科手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞治療和放射治療。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和栓塞材料的迅速發(fā)展,血管內(nèi)栓塞治療變得越來越重要。液體栓塞材料用于栓塞治療腦動靜脈畸形是能普遍接受的方法。對于體積較大的畸形團(tuán)或多條動脈供血的腦動靜脈畸形,血管內(nèi)栓塞治療能減小畸形團(tuán)的體積,減少血液供應(yīng),通過幾次栓塞治療,患者能得到徹底治愈。血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的適應(yīng)證有:①巨大動靜脈畸形(直徑≥6cm);②畸形團(tuán)位于大腦功能區(qū)或深部腦組織;③畸形團(tuán)位于小腦半球;④腦膜腦動靜脈畸形;⑤高流量;⑥開顱手術(shù)前栓塞治療。3.4電生理的聯(lián)合應(yīng)用雖然Onyx栓塞腦動靜脈畸形比其它材料更優(yōu)越,但在應(yīng)用時要注意以下事項。在Onyx注射進(jìn)入微導(dǎo)管前,必須在振蕩器上振蕩20min以上,且必須用DMSO沖洗管腔。如果Onyx不充分搖勻,鉭粉將沉淀,Onyx在注射過程中將不顯影。注射時,要用手指推注射器,不宜用手掌,過度的壓力會使微導(dǎo)管爆破。如果在注射過程中感到有阻力,應(yīng)停止注射,防止微導(dǎo)管堵塞或破裂。因為在注射Onyx過程中,會有部分返流,故當(dāng)用Onyx栓塞治療腦動靜脈畸形時,畸形團(tuán)的供血動脈應(yīng)足夠長,最好選擇終末型腦動靜脈畸形。我們在空白路圖的指引下,利用注射-返流-停頓-再注射的方法,栓塞22例腦動靜脈畸形,由于控制血壓,雖然栓塞范圍較大,沒有1例發(fā)生正常灌注壓突破。2例較大的動靜脈畸形,由于追求一次性完美栓塞效果,微導(dǎo)管的頭端被埋于Onyx凝固膠內(nèi),為了安全,不能強(qiáng)行撤管,微導(dǎo)管被滯留于體內(nèi)。1例術(shù)后手指運動障礙,1例術(shù)后右腳出現(xiàn)輕癱,立即給予激素、抗凝血劑和高壓氧等治療,幾天后癥狀減輕,半月后消失。Cekirage等報道,用Onyx栓塞腦動靜脈畸形27例,13例影像上完全栓塞,隨訪3~6個月證實,11例完全閉塞,8例體積減少到γ刀治療范圍,2例出現(xiàn)腦缺血癥狀,經(jīng)治療后完全恢復(fù),取得了滿意的療效。為防范正常灌注壓突破和閉塞后充血,以往只能用小量的NBCA進(jìn)行栓塞。而現(xiàn)在用Onyx可以一次性地充分將畸形團(tuán)充滿并栓塞。特別是對有多個供血動脈的畸形團(tuán),Onyx能同時將所有供血動脈供應(yīng)的畸形團(tuán)一次性栓塞。在注射過程中和栓塞術(shù)后,心率和血壓要維持在正常范圍較低水平,避免正常灌注壓突破發(fā)生。3.5dmso的應(yīng)用由于液態(tài)Onyx遇到血液或離子時容易凝固,所以在注射Onyx以前,微導(dǎo)管內(nèi)一定要用DMSO沖洗,否則Onyx將會在微導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié),阻塞微導(dǎo)管管腔。但DMSO對血管又有一定的毒副作用,長時間和大量注射DMSO可引起血管壁損害。我們在臨床栓塞操作按0.24ml/90s注射,患者均無不適感,短期隨訪也無并發(fā)癥發(fā)生。Jahan等報道,11例栓塞術(shù)后又接受手術(shù)切除畸形團(tuán)的病理結(jié)果中,2例見血管內(nèi)壁有點狀壞死,但血管壁完整,也未發(fā)生和發(fā)現(xiàn)腦出血。有的學(xué)者認(rèn)為,DMSO按0.5ml/30s或0.8ml/60s注射,血管壁不會發(fā)生痙攣和壞死。Suqiu等長期隨訪DMSO慢性血管性反應(yīng),選擇以DMSO為溶劑的液體栓塞劑治療24