腦膿腫的診斷與治療

腦膿腫的診斷與治療

1數(shù)據(jù)和方法1.1男/女犯罪率2001年1月至2011年10月，80例腦損傷患者在2.4歲時(shí)出現(xiàn)，其中54名男性和26名女性。其中青壯年55例(68.75%),死亡5例;兒童和老年人只占總數(shù)的31.25%,分別為8例和17例,但死亡率較高,分別達(dá)到了12.5%和17.65%。1.2手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況耳源性感染13例(16.25%);鼻竇炎4例(5%);創(chuàng)傷后5例(6.25%);開(kāi)顱術(shù)后5例(6.25%);頭皮感染2例(2.5%);面部感染1例(1.25%);流行性感冒4例(5%);先天性心臟病6例(7.5%);亞急性心內(nèi)膜炎1例(1.25%);合并血液病4例(5%);合并腎炎1例(1.25%);隱源性感染34例(42.5%)。1.3腦葉結(jié)構(gòu)部位額葉19例(23.75%);頂葉13例(16.25%);頂葉4例(5%);枕葉3例(3.75%);小腦5例(6.25%);丘腦2例(2.5%);基底節(jié)3例(3.75%);鞍區(qū)1例(1.25%);各腦葉交界區(qū)9例(11.25%);多發(fā)21例(26.25%)。1.4功能異常的發(fā)生率頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的三大主要癥狀。頭痛53例(72.5%);嘔吐和視乳頭水腫的腦膿腫病例分別是36.25%和7.5%。頭暈17例(21.25%);癲癇14例(17.5%);意識(shí)障礙11例(13.75%);認(rèn)知功能障礙5例(6.25%)。發(fā)熱48例(60%);頸抵抗17例(21.25%);偏盲5例(6.25%);偏癱26例(32.5%);失語(yǔ)11例(13.75%);共濟(jì)失調(diào)4例(5%);感覺(jué)異常8例(10%);耳漏6例(7.5%);乳突壓痛5例(6.25%)。1.5細(xì)胞培養(yǎng)濃度在47例腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)中,11例培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為23.40%。38例患者經(jīng)過(guò)穿刺抽吸術(shù)和手術(shù)切除術(shù)后進(jìn)行了膿液的培養(yǎng),陽(yáng)性病例10例,陰性28例,培養(yǎng)陽(yáng)性率為26.32%。培養(yǎng)的陽(yáng)性病例中,80.96%為需氧細(xì)菌的感染,其中金黃色葡萄球菌3例,表面葡萄球菌2例,草綠色鏈球菌7例,變異鏈球菌1例,中間鏈球菌1例,糞腸球菌2例,巴西諾卡菌1例。厭氧奇異變形桿菌2例,需氧菌和厭氧菌的合并感染1例,真菌感染1例。見(jiàn)表1。1.6環(huán)形強(qiáng)化和核磁共振檢查所有腦膿腫病例均進(jìn)行了顱腦CT的檢查,其中有22例腦膿腫患者由于患病時(shí)間尚短還沒(méi)有形成膿腫壁,5例患者表現(xiàn)為不完全的環(huán)形強(qiáng)化,5例患者表現(xiàn)為經(jīng)典的厚壁光滑質(zhì)地均一的環(huán)形強(qiáng)化。膿腫周圍通常環(huán)繞有不同程度的水腫。63例患者進(jìn)行了核磁共振檢查(MRI)。腦膿腫在壁未形成時(shí),在T1加權(quán)成像中表現(xiàn)為低信號(hào),在T2中表現(xiàn)為高信號(hào)。而在膿腫壁形成期,膿腫的中央?yún)^(qū)域表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號(hào),T2高信號(hào)。2血腫穿刺抽吸術(shù)病例選擇選擇手術(shù)切除的原因見(jiàn)表1腦膿腫的治療方法取決于膿腫的位置、大小和形成的時(shí)間。26例(32.5%)的患者藥物保守治療,其中88.46%的患者病情得到了有效的控制,但是3例死亡(11.54%)。采用膿腫穿刺抽吸術(shù)的患者為19例(23.75%),對(duì)于其中膿液不易抽出和有膿液殘留的患者,術(shù)后放置引流管持續(xù)引流,其中94.44%的患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈,1例死亡。在27例手術(shù)切除的病例中,96.30%的患者出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)或痊愈,1例死亡。4例采用膿腫穿刺抽吸術(shù)病情未控制,在進(jìn)行膿腫切除術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。4例患者病情危重沒(méi)有時(shí)間采取有效的治療方式而在入院不久后死亡。3腦水腫的發(fā)病腦算例2腦膿腫的位置和細(xì)菌侵襲顱內(nèi)的方式有很大的關(guān)聯(lián)?；撔灾卸淄ǔＲ鹣噜從X葉的病變,如小腦和顳葉。腦外傷和開(kāi)顱手術(shù)引起的感染,通常也發(fā)生在其相鄰的腦葉。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,耳源性腦膿腫病例下降,然而同時(shí),外傷性和隱源性腦膿腫的病例顯著增加。正是由于耳源性腦膿腫的下降,顳葉和小腦不再是腦膿腫的高發(fā)區(qū)域?，F(xiàn)在最常見(jiàn)的感染途徑是血源性感染,因此額葉和頂葉已經(jīng)成為最常發(fā)生腦膿腫的位置。也正是如此,多發(fā)腦膿腫顯著增加(26.25%)。多發(fā)腦膿腫可引起患者病情更重,如嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。腦疝可以引起呼吸和心跳驟停,是死亡率升高的原因之一。先天性心臟病患者心房中的細(xì)菌栓子脫落后沿動(dòng)脈血管運(yùn)行,停留在腦部的微血管,從而形成小的炎癥病變。同時(shí)由于先天性心臟病患者的心功能較差,此類患者死亡率也較高。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示,先天性心臟病是兒童腦膿腫患者最常見(jiàn)的死亡原因。我們的數(shù)據(jù)顯示,6例兒童患者中有3例患有先天性心臟病,發(fā)病率與文獻(xiàn)相似。頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型癥狀。一旦顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝,患者隨時(shí)有死亡風(fēng)險(xiǎn)。如果腦膿腫位于重要的腦功能區(qū),可能會(huì)導(dǎo)致癲癇,從而引起全身肌肉的抽搐。數(shù)據(jù)顯示,17.5%的患者表現(xiàn)為不同稱帝的癲癇發(fā)作。統(tǒng)計(jì)結(jié)果低于文獻(xiàn)的報(bào)道,原因可能和腦膿腫的位置和大小有關(guān)。由于廣譜抗生素和激素的應(yīng)用,腦膿腫患者感染的全身癥狀不再典型。只有60%的腦膿腫患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀,正是如此,血常規(guī)檢查已不能準(zhǔn)確的反應(yīng)炎癥的真實(shí)情況。腦脊液(CSF)的化驗(yàn)檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),只有一部分是升高的如白細(xì)胞,這種現(xiàn)象也可能和抗生素的應(yīng)用有關(guān)系。大多數(shù)的額葉的腦膿腫都是由曾經(jīng)患有鼻竇炎和流行性感冒感染的鏈球菌屬細(xì)菌引起的。耳源性感染通常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合性感染。而葡萄球菌屬細(xì)菌通常是隱源性感染的病原菌。外科手術(shù)和外傷后的腦膿腫患者,一般是由金黃色葡萄球菌所致。但是腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率并不高,分別為23.4%和26.32%。我們考慮原因可能是由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用。鏈球菌屬和葡萄球菌屬的檢出率上升是由于隱源性感染的增加。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鏈球菌屬比葡萄球菌屬更加常見(jiàn),這和我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是相同的。大腦感染諾卡氏菌只占所有腦膿腫的2%,我們發(fā)現(xiàn)了一例腦膿腫的患者,他的腦脊液的培養(yǎng)提示是巴西諾卡軍感染。此患者經(jīng)過(guò)磺胺類藥物和利奈唑胺的聯(lián)合治療,病情得到了痊愈。AkshayPatil報(bào)道了1例諾卡氏菌感染的患者,所使用治療方案與我們類似。文獻(xiàn)報(bào)道中顯示諾卡氏菌的感染容易發(fā)生在免疫功能缺陷的患者,但是我們的病例沒(méi)有相似的病史。值得注意的是,真菌感染通常被臨床醫(yī)師所忽略,這類患者經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療時(shí)沒(méi)有效果的,此時(shí)抗真菌藥物的應(yīng)用顯得非常重要。但是抗真菌藥物很難到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng),而配合手術(shù)切除治療能使效果更好。另外,免疫系統(tǒng)功能缺陷的腦膿腫患者感染真菌后死亡率會(huì)更高。CT的應(yīng)用極大的提高了腦膿腫的診出率,降低了死亡率,而MRI對(duì)于腦膿腫的鑒別診斷具有更重要的意義。包膜形成期腦膿腫CT中可見(jiàn)片狀不規(guī)則低密度影,強(qiáng)化后中央呈現(xiàn)為低密度,包膜為厚壁光滑質(zhì)地均一的環(huán)形強(qiáng)化,周圍伴有大片低密度水腫區(qū),而在包膜未形成時(shí)強(qiáng)化不明顯。MRI可以清晰的顯示膿腫的大小、密度和質(zhì)地,因而對(duì)于腦膿腫的診斷具有更加積極的意義。多發(fā)腦膿腫和腦膿較小(<2cm)不適宜手術(shù)切除和一些病情危重不能施加任何干預(yù)措施的患者,藥物保守治療是唯一的治療方法。另外,膿腫壁尚未形成的腦膿腫患者也要采用藥物治療。在病原學(xué)檢查結(jié)果沒(méi)有出來(lái)之前和檢查結(jié)果陰性的患者,根據(jù)情況采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。當(dāng)病原學(xué)檢查結(jié)果出來(lái)之后,根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果即時(shí)調(diào)整用藥。藥物的選擇必須是能通過(guò)血腦屏障,如第三代頭孢菌素類和磺胺類藥物。聯(lián)合藥物治療通常是比較有效的,并且4~6周的藥物治療較為適當(dāng)。立體定向膿腫穿刺抽吸術(shù)是治療腦膿腫的一項(xiàng)簡(jiǎn)單而且安全的治療方法。這種方法可以準(zhǔn)確的定位膿腫的位置,而且使患者避免于開(kāi)顱手術(shù),尤其是病變部位深在和多發(fā)腦膿腫的患者,并且適用于兒童、老年人和危重的患者。在膿腫穿刺抽吸過(guò)程中,膿腫腔可以用抗生素反復(fù)清洗直至清除干凈。對(duì)于膿液較難抽出和有膿液殘留的患者可以在膿腫腔放置引流管持續(xù)引流。為了避免膿腫腔出血和發(fā)生腦組織移位,較大的膿腫腔穿刺抽吸時(shí)不應(yīng)過(guò)快。反復(fù)膿腫穿刺引流不能治愈的患者,應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除治療。手術(shù)切