附屬醫(yī)院骨科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)2022版

附屬醫(yī)院骨科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一半月板損傷(膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù))護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2出血3腫脹4活動(dòng)受限5肌肉萎縮6關(guān)節(jié)僵硬7教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。生活方式：吸煙、飲酒史、過敏史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)?；顒?dòng)能力及患膝的活動(dòng)度，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分及Braden評(píng)分。癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)交鎖、彈響。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口?；贾[脹情況：觀察膝部有無紅腫熱痛，腫脹的程度。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況?；顒?dòng)情況：觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，有無合并韌帶損傷(側(cè)副韌帶和十字韌帶)。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)。放射檢查結(jié)果：胸片、心電圖、膝關(guān)節(jié)x線、膝關(guān)節(jié)MRI。用藥情況，藥物的作用及副作用。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：急性期患肢抬高伸膝位放置，患肢禁負(fù)荷，患膝制動(dòng)。慢性期減少膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，積極進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌肌肉收縮鍛煉。飲食：正常飲食，如無疾病禁忌以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果；糖尿病者控制飲食及水果。心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。疼痛護(hù)理：宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。急性損傷48小時(shí)內(nèi)，可用冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，冰袋要外套干毛巾，不可直接敷于皮膚，每次半小時(shí)，間斷冷敷，并觀察有無皮膚凍傷。針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，脫水消腫治療。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。并發(fā)癥---肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、麻醉等。神志﹑生命體征、疼痛、氧飽和度、患肢腫脹﹑肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒?dòng)能力，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分及Braden評(píng)分?；贾訅喊闆r。觀察皮膚情況，尤其是尾骶部及患肢足跟皮膚。放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)：患肢略屈膝20～30度抬高位放置，盡早進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，直腿抬高練習(xí)?？勺錾烨ゾ毩?xí)，術(shù)后一般可早期下床行走，但不可過早負(fù)重，具體時(shí)間遵醫(yī)囑。合并韌帶損傷者，一般需石膏固定，固定期內(nèi)進(jìn)行靜態(tài)股四頭肌收縮及直腿抬高練習(xí)，解除固定后可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)。做好石膏護(hù)理宣教。飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜﹑高蛋白飲食，保持大便通暢。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。切口護(hù)理下肢加壓包扎，觀察有無滲血、包扎的松緊度，患者有無感覺綁扎不適。觀察患膝有無紅腫熱痛。膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)抬高患肢，彈力繃帶使用，主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，向患者解釋膝關(guān)節(jié)腫脹的原因及減輕腫脹的方法。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。并發(fā)癥的觀察與處理肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：積極進(jìn)行股四頭肌肌肉收縮鍛煉，直腿抬高練習(xí)，無韌帶損傷可進(jìn)行伸曲膝練習(xí)，進(jìn)行下蹲練習(xí)，遵醫(yī)囑早期活動(dòng)及下床。教育體位與活動(dòng)：夜間抬高下肢，按醫(yī)囑進(jìn)行下肢的功能鍛煉。飲食：正常飲食，如無疾病禁忌鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，勸導(dǎo)戒煙。用藥的教育：介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。膝關(guān)節(jié)注意保暖，指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹疼痛明顯，及時(shí)來醫(yī)院就診。二膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2呼吸道管理3出血4神經(jīng)損傷5感染6肺栓塞7DVT、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬8、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險(xiǎn)9切口引流10藥物(抗凝劑11教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。生活方式：吸煙、飲酒史、過敏史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、個(gè)人史(工作強(qiáng)度、性質(zhì))、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，重點(diǎn)關(guān)注有無類固醇及免疫抑制劑使用史)。目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染、足蘚等。步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肌力情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分、Braden評(píng)分。癥狀：疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形、下肢短縮。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度：有無焦慮、恐懼。如有感染，對(duì)感染的控制情況。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。膝畸形及活動(dòng)度。6激素、抗凝劑停藥情況實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。放射檢查結(jié)果。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：適當(dāng)行走，建議持拐，注意安全，防墜床跌倒；能理解并演示術(shù)后功能鍛煉的方法。飲食：正常飲食，以高蛋白、高維生素為主，高齡患者熱量攝入不宜過多，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾??；從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談。呼吸道管理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療，指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。感染的治療：及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶(慢性付鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥)等情況，保護(hù)好膝部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，拄拐行走，理療。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)：正確使用助步器和拐杖行走的方法；股四頭肌和蟈繩肌肌力訓(xùn)練方法；主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（抗阻和不抗阻）。做好術(shù)前常規(guī)檢查，練習(xí)床上大小便。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒?dòng)能力，對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden評(píng)分。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。切口敷料及切口愈合情況。切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：膝關(guān)節(jié)x線、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、生化電解質(zhì)蛋白情況、凝血功能（重點(diǎn)關(guān)注D-二聚體）。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)：患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段墊薄枕，協(xié)助患膝伸直，每2小時(shí)翻身。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，伸曲膝關(guān)節(jié)，外移下肢，踝背伸等功能鍛煉；術(shù)后第l天，按醫(yī)囑予患肢CPM機(jī)鍛煉，間歇進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝鍛煉，兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量達(dá)到或接近90度；根據(jù)醫(yī)囑康復(fù)師會(huì)診，由康復(fù)師協(xié)助患者床上鍛煉及使用助步器下床。飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。高齡患者熱量攝入不宜過多，保證營(yíng)養(yǎng)充足，提倡少食多餐。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入Prn。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打Prn，霧化吸人Prn。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。切口引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢，引流量過多時(shí)(手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于100m1)通知醫(yī)生，當(dāng)引流量少于50ml／天，常規(guī)予術(shù)后24—48h拔除引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、血色素、CVP等，補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染(切口、肺部、尿路)：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液的色及性狀、有無尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化，切口及時(shí)換藥，鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變，但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧，如有明顯低血氧又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)(如貧血、血小板減少等)可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主，如呼吸支持療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑治療，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；預(yù)防以加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓泵治療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液，超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：宣教加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，加強(qiáng)伸曲膝鍛煉，康復(fù)科協(xié)助鍛煉、理療，患者常因鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，害怕鍛煉，應(yīng)做好心理及疼痛護(hù)理。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意足跟尾骶部皮膚，有無壓紅水泡，臥床患者定時(shí)翻身、抬臀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況，很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)注意安全，防跌倒造成假體周圍骨折。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉，請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用；初次下床需預(yù)防體位性低血壓，活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長(zhǎng)。教育康復(fù)鍛煉：讓患者理解術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉在整個(gè)治療恢復(fù)過程中的重要性，并能在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑口服止痛藥。體位與活動(dòng)：使用助步器或拄拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。飲食：鼓勵(lì)多進(jìn)食含鈣質(zhì)豐富的食物及粗纖維食物，保證營(yíng)養(yǎng)充足，保持大便通暢，避免高脂、辛辣飲食。心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用?？刂企w重，避免過度負(fù)荷，建議日常養(yǎng)成使用手杖的習(xí)慣，可延長(zhǎng)假體的使用壽命，預(yù)防假體松動(dòng)或過早下沉。預(yù)防感染。指導(dǎo)患者術(shù)后1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，以后定期隨訪，并說明復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。三全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1呼吸道管理2疼痛3出血4神經(jīng)損傷5感染6脫位7肺栓塞8深靜脈血栓形成9假體周圍骨折10肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險(xiǎn)11藥物(抗凝劑)12教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、神志、疼痛。生活方式、吸煙、飲酒史、過敏史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等重點(diǎn)關(guān)注有無類固醇及免疫抑制劑使用史)。目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等?；贾说难┗顒?dòng)感覺情況。雙足動(dòng)脈搏動(dòng)情況、雙下肢肌力?；顒?dòng)能力：范圍、步行距離、上下樓梯能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(主動(dòng)、被動(dòng))。疼痛、活動(dòng)受限情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden評(píng)分。股骨頸骨折的患者按四肢骨折評(píng)估。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度：有無焦慮、恐懼。如有感染，對(duì)感染的控制情況。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況感覺情況：有無麻木異樣感血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍6激素、抗凝劑停藥情況實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。放射檢查結(jié)果。對(duì)于股骨頸骨折的患者術(shù)前按四肢骨折評(píng)估。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒，能演示術(shù)后正確的體位擺放，會(huì)正確使三角形海綿墊并能翻身，以及功能鍛煉的方法。飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，高齡患者熱量攝入不宜過多，保證營(yíng)養(yǎng)充足，提倡少食多餐。多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。由醫(yī)生決定是否讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，防止攀比心理。呼吸道管理：勸其戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽；預(yù)防感冒。感染的治療：提醒醫(yī)生及時(shí)治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶(慢性付鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥)等情況，保護(hù)好髖部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制、拄拐行走、理療。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查，準(zhǔn)備三角形海綿墊及橡皮枕，手術(shù)當(dāng)日送入手術(shù)室。對(duì)于股骨頸骨折的患者按四肢骨折術(shù)前干預(yù)措施處理。術(shù)前練習(xí)床上大小便。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分Braden評(píng)分。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒?dòng)能力，對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。切口敷料及切口愈合情況。切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料情況。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。放射和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：髖關(guān)節(jié)X線、血常規(guī)等。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)：患肢嚴(yán)禁內(nèi)收，外旋，患髖屈曲小于90度，患肢外展中立位放置，兩腿間放置橡皮枕；小心搬運(yùn)，防止脫位；3個(gè)月內(nèi)盡量健側(cè)臥位與平臥；每2小時(shí)翻身；避免患側(cè)腓總神經(jīng)受壓。術(shù)后即可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，在病情允許范圍可進(jìn)行伸曲膝關(guān)節(jié)，外移下肢，踝背伸等功能鍛煉。根據(jù)醫(yī)囑康復(fù)師會(huì)診，由康復(fù)師協(xié)助患者床上鍛煉及使用助步器下床。飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)半流轉(zhuǎn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理監(jiān)測(cè)氧飽和度，氧氣吸入Prn。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打Prn，霧化吸入Prn。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。切口引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢，引流量過多時(shí)(手術(shù)當(dāng)天，每小時(shí)大于100m1)通知醫(yī)生，當(dāng)引流量少于50ml／天，常規(guī)予術(shù)后24－48小時(shí)拔除引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察神志、生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、CVP、血常規(guī)等，補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染(切口、肺部、尿路)：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液的色及性狀、有無尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化；切口及時(shí)換藥，鼓勵(lì)飲水，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時(shí)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變嗜睡等，但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：以患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，給氧，如有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)(如貧血、血小板減少等)可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主如呼吸支持療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。深靜脈血栓形成：觀察肢體有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；預(yù)防：加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液；超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。脫位：宣教術(shù)側(cè)下肢保持外展中立位，使用橡皮枕，禁止患肢內(nèi)收、外旋，禁止髖關(guān)節(jié)屈曲超過90度，小心搬運(yùn)，如髖部活動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈疼痛、髖部畸形、下肢短縮、髖關(guān)節(jié)彈性固定，及時(shí)通知醫(yī)生，予患肢制動(dòng)，協(xié)助患者拍片。確診脫位，醫(yī)生予復(fù)位后，常規(guī)需下肢皮牽引，做好皮牽引護(hù)理；加強(qiáng)預(yù)防脫位的宣教。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意尾骶部皮膚情況，臥床患者定時(shí)翻身、抬臀；有皮牽引時(shí)注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰，足跟易卡壓處可預(yù)防性貼上泡沫敷料貼保護(hù)，及時(shí)調(diào)整皮牽引。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況，很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性，多吃含粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水，予手法按摩腹部，必要時(shí)配合藥物治療。假體周圍骨折：注意術(shù)后合理正確的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)注意安全，防跌成假體周圍骨折。墜床跌倒的危險(xiǎn)：請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用；初次下床需預(yù)防體位性低血壓；臥床時(shí)拉起床欄，活動(dòng)時(shí)有家人陪護(hù)；地面防滑，選擇防滑鞋；避免褲腿過大過長(zhǎng)；床腳鎖住。教育體位與活動(dòng)：注意事項(xiàng)同術(shù)后干預(yù)措施，患者和家屬能說出禁忌動(dòng)作，使用助步器或拄拐活動(dòng)，逐步脫拐獨(dú)立行走。老年患者建議持拐行走。飲食：鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)患者及周圍人員戒煙。介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。宣教橡皮枕的使用：平臥清醒時(shí)，橡皮枕放于兩腿間，腓骨頭處應(yīng)有厚棉墊保護(hù)，避免受壓，使用多久應(yīng)遵醫(yī)囑，一般為3個(gè)月。出院后繼續(xù)功能鍛煉，忌坐矮凳、軟沙發(fā)、盤腿，不穿系鞋帶的鞋，穿襪子時(shí)伸髖屈膝，坐位、如廁時(shí)屈髖不超過90度，預(yù)防脫位?？刂企w重以及避免過度負(fù)荷，老年患者建議持拐行走，可延長(zhǎng)假體的使用壽命，預(yù)防假體松動(dòng)或過早下沉。預(yù)防感染。指導(dǎo)患者術(shù)后1月、3月、半年、1年門診復(fù)查，以后定期隨訪，并說明復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)病情變化，帶全資料、x線片，及時(shí)來醫(yī)院就診。四骨、關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2焦慮3病理性骨折4脊髓損傷5出血6感染7呼吸道管理8營(yíng)養(yǎng)不良9抗結(jié)核藥物反應(yīng)10活動(dòng)受限11肌肉萎縮12關(guān)節(jié)僵硬13植骨不融合14壓瘡15便秘16健康教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、有無長(zhǎng)期低熱、疼痛、神志。生活方式、吸煙、飲酒史、藥物過敏史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。營(yíng)養(yǎng)狀況、有無盜汗、乏力、體重有無消瘦。過去史、近期手術(shù)史、傳染病接觸史、目前用藥情況(抗結(jié)核、高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。皮膚黏膜情況。肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)及肛門括約肌功能有無改變，是否合并截癱。癥狀：疼痛、腫脹畸形、跛行、關(guān)節(jié)功能障礙、寒性膿腫和竇道、截癱。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀：疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。感覺異常：部位、程度、性質(zhì)?；顒?dòng)受限：病變脊柱節(jié)段活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)；病變關(guān)節(jié)功能障礙。排便功能障礙。脊柱和關(guān)節(jié)有無畸形，是否出現(xiàn)寒性膿腫和竇道，有無流膿，皮膚潰瘍。石膏支具或牽引情況。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、血沉。放射檢查結(jié)果。用藥情況，藥物的作用及副作用。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：體弱、體溫高、截癱或椎體不穩(wěn)定的患者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，軸線翻身；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲，牽引者患肢處于外展中立抬高位。飲食：根據(jù)患者各自不同的情況,給予高碳水化合物、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食。如患者有低蛋白血癥和貧血,可靜脈輸入血漿、白蛋白或復(fù)方氨基酸等。多進(jìn)食水果、蔬菜等富含纖維素的食品，預(yù)防便秘。糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。呼吸道護(hù)理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽；預(yù)防感冒。給藥的護(hù)理：抗結(jié)核藥，觀察藥物不良反應(yīng)。疼痛護(hù)理：有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，分散注意力，放松療法，局部制動(dòng)、臥床休息。安全：患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)時(shí)注意安全，防墜床跌倒，避免局部熱敷，防燙傷。排便護(hù)理：截癱，患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。皮膚牽引護(hù)理：定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免卡壓傷。保持下肢外展中立位，床尾抬高20～25度。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位，兩腿間夾一枕頭。牽引期間定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度，及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查：能演示軸線翻身動(dòng)作及功能鍛煉方法。床上練習(xí)大小便。腰椎前路手術(shù)患者術(shù)前晚需灌腸。后路手術(shù)者術(shù)前三天練習(xí)俯臥位，以耐受手術(shù)。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)縮唇呼吸。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況、手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠。對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)?；颊叩幕顒?dòng)能力，觀察下肢血供活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較。觀察切口敷料及切口愈合情況。觀察切口引流管引流量、色、性質(zhì)。觀察切口疼痛、下肢放射痛情況。腰椎前路手術(shù)后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時(shí)間。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)：平臥位，保持脊柱一條直線或患肢抬高，每2小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)行四肢或健側(cè)肢體、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間，醫(yī)囑允許下床，先坐位過度到站。飲食：脊柱后路和關(guān)節(jié)手術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食；腰椎前路手術(shù)術(shù)后暫禁食，待肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到普食。平時(shí)多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣飲食。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理：氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察雙肺呼吸音。必要時(shí)給予吸氧，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2～4/L分，若氧飽和度<93％改面罩5～8L/分。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困難者，予霧化吸入，肺叩打Prn，必要時(shí)吸痰。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。疼痛護(hù)理:有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理，疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。切口護(hù)理:觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。觀察切口周圍無腫脹或軟組織張力增大。如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢，必要時(shí)通知醫(yī)生。切口引流管護(hù)理:妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，常規(guī)予術(shù)后48～72小時(shí)，當(dāng)引流量少于50ml／天時(shí)即可拔引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理：觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。觀察抗結(jié)核藥物的作用及副作用：利福平（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)）、鏈霉素（耳聾、腎功能損害）、對(duì)氨水楊酸（胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)）、異煙肼（周圍神經(jīng)炎、變態(tài)反應(yīng)）、乙胺丁醇（球后視神經(jīng)炎）。并發(fā)癥的觀察與處理:出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、血色素等，補(bǔ)充血容量，腰椎前路手術(shù)后有可能發(fā)生后腹膜血腫，應(yīng)注意腹部體征。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況，與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流、切口滲液的量、顏色、性狀，觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如懷疑有腦脊液漏，應(yīng)讓患者頭低腳高位，后路手術(shù)者可采取俯臥位；引流管暫不用負(fù)壓；無引流管時(shí)，予切口加壓包扎；及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。處理，多飲水、靜脈補(bǔ)液。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液、體溫變化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如HGB、ESR、CLIP；切口及時(shí)換藥，補(bǔ)液抗炎治療。肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早腰圍固定適當(dāng)下床。泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；鼓勵(lì)飲水，保持排尿通暢，截癱患者早日訓(xùn)練膀胱反射，尿路感染時(shí)，按醫(yī)囑使用有效抗生素，保留導(dǎo)尿，將膀胱排空并進(jìn)行膀胱沖洗，每日l～2次。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿，感染控制后，改間歇導(dǎo)尿進(jìn)行排尿訓(xùn)練，至殘余尿減少到100～50ml以下，則可除去導(dǎo)尿管。下肢深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、下肢氣壓治療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性；多吃粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水；予手法按摩腹部；指導(dǎo)排便訓(xùn)練；必要時(shí)給以藥物治療、清潔灌腸或人工取便。下肢攣縮畸形：預(yù)防，臥床期間定期被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，保持踝關(guān)節(jié)在90度左右，防止下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜展庠　Ｋ幬飸?yīng)用。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉，請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床，初次下床需預(yù)防體位性低血壓，同時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長(zhǎng)。健康教育體位與活動(dòng)：臥硬板床，軸線翻身，保持脊柱一條直線或患肢抬高制動(dòng)，術(shù)后功能鍛煉，根據(jù)病情即可讓患者在床上進(jìn)行握拳練習(xí)和手指活動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、踝背伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，練習(xí)直腿抬高。開始時(shí)每次lO～20下，每天三次，循序漸進(jìn)，截癱的患者給予被動(dòng)功能鍛煉，下床時(shí)間嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。飲食：鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，適當(dāng)補(bǔ)充含鈣食物，避免高脂、辛辣飲食。心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。保持大小便通暢，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。說明頸圍、胸腰帶固定的作用及注意事項(xiàng)。介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用，告知抗結(jié)核藥物必須堅(jiān)持連續(xù)、聯(lián)合、全程的原則。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。五四肢骨折護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2出血3神經(jīng)損傷4石膏或支具護(hù)理5牽引護(hù)理6外固定支架護(hù)理7感染8脂肪栓塞9骨筋膜室綜合征lODVTll活動(dòng)障礙(肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘)12切口及切口引流管13藥物甘露醇14內(nèi)外固定物失效15、健康教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。生活方式，吸煙、飲酒史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。皮膚黏膜情況?；贾说难┗顒?dòng)感覺情況?；顒?dòng)能力。骨折的部位、類型：X線、CT及CT重建。癥狀：畸形，反?；顒?dòng)，骨擦音，疼痛，腫脹瘀斑，活動(dòng)障礙。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、尿量、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等，有助于鑒別骨筋膜室綜合征或壓瘡引起的疼痛。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味?；贾袩o張力性水泡?；贾[脹情況：觀察腫脹的程度，觸診患肢骨筋膜室的張力。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況?；顒?dòng)情況：上肢骨折時(shí)觀察手腕手指的活動(dòng)情況；下肢骨折時(shí)觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。有助于早期判斷有無神經(jīng)損傷。石膏支具或牽引情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。放射檢查結(jié)果：胸片、心電圖、骨折部位X線。用藥情況，藥物的作用及副作用。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：患肢抬高位功能位放置。根據(jù)骨折部位及程度決定活動(dòng)方式。患肢禁負(fù)荷，骨折部制動(dòng)，可進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，如骨折部已做外固定可活動(dòng)骨折的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。長(zhǎng)期臥床患者每2小時(shí)翻身。飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，不能進(jìn)食者予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷心理護(hù)理。特殊藥物甘露醇需快速靜脈滴注，250ml在半小時(shí)內(nèi)輸完。用藥期間關(guān)注肢體腫脹情況、尿量、肝腎功能、電解質(zhì)報(bào)告。石膏或支具護(hù)理如固定處局部有腫脹、疼痛加?。ú珓?dòng)性疼痛），麻木，肢端血循障礙，局部有滲液、異味，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)打開石膏或支具，檢查局部情況。搬運(yùn)時(shí)，避免折斷石膏。如石膏有變形斷裂，或過緊、過松，應(yīng)通知醫(yī)生重新打石膏。石膏未干前搬運(yùn)時(shí)需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，要維持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。石膏干后即開始未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。天氣寒冷時(shí)，要注意肢端的保暖。牽引護(hù)理分為皮牽引和骨牽引，目前病房常見為下肢牽引。定時(shí)檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)，避免卡壓傷。保持下肢外展中立位，床尾抬高20～25度。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位,兩腿間夾一枕頭。牽引期間定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)角度。及時(shí)調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無不適、感染，予75％酒精或PVP消毒針孔BID。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查。并發(fā)癥出血：觀察生命體征、神志、尿量、創(chuàng)面出血情況。給予局部壓迫止血或手術(shù)。補(bǔ)充血容量。神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動(dòng)情況。避免石膏支具卡壓神經(jīng)。避免肢體過度牽引。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。感染：觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛，滲液，體溫，血象變化。及時(shí)換藥，予75％酒精或PVP消毒針孔BID，抗炎治療。骨筋膜室綜合征。觀察疼痛、肢體腫脹、局部皮溫、皮膚色澤、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。疼痛為本征最早期的癥狀，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)，至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P征：Painless疼痛轉(zhuǎn)為無痛；Pallor蒼白或紫紺、大理石花紋；Paresthesia感覺異常；Paralysis肌肉癱瘓；Pulselessness無脈。預(yù)防：在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷；對(duì)施行外固定如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)；2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的肢體受壓；已發(fā)生者禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無氧代謝產(chǎn)物的吸收，盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備切開減壓。脂肪栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛，皮膚情況。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫突然升高、脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識(shí)改變、皮膚有出血斑，肺部x線可見全肺暴風(fēng)雪狀陰影。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易被忽略。預(yù)防：骨折部位給予確實(shí)的外固定、制動(dòng)，操作手法輕柔，小心搬運(yùn)，患肢抬高位放置，預(yù)防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標(biāo)(如貧血、血小板減少等)可以初步診斷，應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開始治療。治療以癥狀治療為主。呼吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。DVT：多發(fā)于小腿部及大腿。觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動(dòng)能力，在不影響骨折斷端移位的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮放松運(yùn)動(dòng)及未固定關(guān)節(jié)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對(duì)皮膚的卡壓情況，注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰。注意尾骶部皮膚情況。臥床患者定時(shí)翻身、抬臀，及時(shí)調(diào)整皮牽引。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒?dòng)能力。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的色、性質(zhì)。切口敷料及切口愈合情況。切口處引流管引流液量、色、性質(zhì)、管周敷料。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。外固定支架或石膏支具固定情況放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果：骨折肢體X線、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)同術(shù)前。飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜，高蛋白飲食，保持大便通暢。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理氧氣吸入Prn。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打Prn，霧化吸入Prn。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。切口處引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)。VSD護(hù)理妥善固定，保持通暢、確保VSD引流密閉。確保引流管內(nèi)壓力保持在－125mmHg～－450mmHg(－0.017MP～－0.06MP)，觀察引流管管形是否存在。觀察引流量、色、性質(zhì)。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置者一天2次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫等，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑用藥。內(nèi)外固定物失效：注意術(shù)后合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。下肢骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)適當(dāng)增加臥床時(shí)間，必要時(shí)制動(dòng)。其它并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。脂肪栓塞綜合征的救護(hù)評(píng)估及判斷：長(zhǎng)干骨粉碎骨折病史；呼吸困難、發(fā)紺、進(jìn)行性低氧血癥、意識(shí)障礙、胸痛、有時(shí)有咯血；高熱、皮膚粘膜出血點(diǎn)。監(jiān)護(hù)及處理緊急處理：局部制動(dòng)。加壓吸氧或皮囊輔助人工氣道支持。心電監(jiān)護(hù)。建立靜脈通道。心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：補(bǔ)液，應(yīng)用大劑量激素。必要時(shí)抑肽酶及抗凝劑的應(yīng)用。如使用抗凝劑加強(qiáng)出血情況觀察。利尿，維持水、電解質(zhì)平衡。必要時(shí)給予氣管切開或氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助治療。對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)：意識(shí)、SpO2、生命體征。血?dú)夥治?、凝血譜動(dòng)態(tài)變化。尿量、尿色。肺部體征?；贾闆r。骨筋膜室綜合征的救護(hù)評(píng)估及判斷：患肢腫脹、發(fā)紅、壓痛。患指（趾）被動(dòng)牽拉痛。肌紅蛋白尿。監(jiān)護(hù)及處理緊急處理：絕對(duì)臥床休息。安撫病人。平臥。放平患肢，松解外固定物。做好筋膜室切開減壓術(shù)的準(zhǔn)備。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：使用抗生素、脫水劑、激素。協(xié)助醫(yī)生行筋膜室切開減壓術(shù)。監(jiān)測(cè)：意識(shí)瞳孔變化。生命體征?；贾┥已\(yùn)及感覺、運(yùn)動(dòng)情況。減壓創(chuàng)口情況。血電解質(zhì)、腎功能及血?dú)夥治?。尿量、尿色。教育體位與活動(dòng)：患肢抬高功能位放置，主動(dòng)活動(dòng)石膏未固定部位，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，外固定固定時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早拆除外固定或負(fù)重。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。出院后繼續(xù)功能鍛煉。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。六骨盆骨折護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1呼吸道管理2疼痛3出血4牽引護(hù)理5外固定支架護(hù)理6出血性休克7下肢深靜脈血栓形成8感染9其它并發(fā)癥(直腸／后尿道／陰道損傷、神經(jīng)損傷(骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng))、股動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫形成、合并內(nèi)臟損傷)10切口及切口引流管11軀體移動(dòng)障礙(肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘)12健康教育需求初始評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、神志。生活方式，吸煙、飲酒史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。受傷的經(jīng)過。皮膚黏膜情況：有無破損、尤其是陰囊、腹股溝、臀部有無淤腫。下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。活動(dòng)能力。骨盆骨折的部位、程度、類型：了解是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性骨折。排除有無內(nèi)臟損傷。癥狀：畸形、疼痛、腫脹瘀斑、活動(dòng)障礙、休克表現(xiàn)、后腹膜后血腫、直腸肛管及女性生殖道損傷表現(xiàn)、尿道膀胱損傷的表現(xiàn)、神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、臟器損傷的表現(xiàn)。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、尿量、下肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味。感覺活動(dòng)情況：進(jìn)行相應(yīng)的感覺運(yùn)動(dòng)檢查，有無麻木異樣感、部位、程度；觀察踝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)情況。觀察翻身、床上移動(dòng)、下肢移動(dòng)有無困難。血供情況：足背及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。排尿情況：有無排尿困難、尿道口有無血流出。陰道及肛門：有無流血、會(huì)陰部瘀斑情況。腹部體檢：有無腹膜刺激征、有無腸鳴音減弱；有無移動(dòng)性濁音(可查看醫(yī)生記錄)。牽引情況：部位、重量、有效性等實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、大小便化驗(yàn)等放射檢查結(jié)果：胸X線片、心電圖、骨盆X線片、CT、MRI等腹腔穿刺結(jié)果。用藥情況，藥物的作用及副作用干預(yù)措施體位與活動(dòng)：根據(jù)骨折部位、程度決定活動(dòng)方式，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。不影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，一般可每2小時(shí)小幅度健側(cè)翻身，嚴(yán)禁坐立；影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，應(yīng)取平臥位，盡量使用穩(wěn)定型氣墊床，氣墊充氣要足，以不影響骨折穩(wěn)定為主，盡量少搬動(dòng)。飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。若合并有直腸損傷或有腹脹腹痛，則應(yīng)酌情禁食，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。糖尿病者控制飲食及水果。心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)患者交談，可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。創(chuàng)傷的應(yīng)急性心理護(hù)理。牽引護(hù)理：分皮牽引和骨牽引，目前病房最為常見為下肢皮牽引，骨牽引適用于骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶孔直線骨折、髂骨翼后部直線骨折。壓縮型骨盆骨折：避免骨盆懸吊。下肢牽引時(shí)取髖關(guān)節(jié)伸直位。分離型骨盆骨折：避免單純牽引，必須加以骨盆懸吊(可克服髂骨翼外翻)。下肢牽引時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲20度，腘部墊枕。髖臼骨折：牽引時(shí)保持下肢外展中立位。定時(shí)檢查足跟皮膚，抬空足跟，避免壓瘡發(fā)生。翻身或檢查時(shí)不應(yīng)放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側(cè)臥位，兩腿間夾一枕頭。牽引期間，及時(shí)調(diào)整體位和重量，保證有效牽引，避免過度牽引。骨牽引時(shí)定時(shí)檢查牽引針處有無不適、感染，予75％酒精或PVP消毒針孔BID。外固定支架護(hù)理:定時(shí)檢查針處有無紅腫、滲液、感染，予75％酒精或PVP消毒針孔BID，避免引起髂骨骨髓炎。疼痛護(hù)理有效控制疼痛。保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如正確翻身、放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。疼痛＞5分，分析疼痛原因，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。并發(fā)癥出血性休克：觀察生命體征、意識(shí)、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肢體末梢血供等，排除有無合并內(nèi)臟損傷。陰囊、腹股溝、臀部溢血是內(nèi)出血的重要體征。對(duì)有休克表現(xiàn)者，立即開通兩路靜脈通路，禁止在下肢建立靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量。骨折發(fā)生后盡量少搬動(dòng)，避免暴力繼續(xù)或人體繼續(xù)變位，否則已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)變位，會(huì)進(jìn)一步損傷盆壁靜脈叢、盆腔血管及盆腔內(nèi)臟，發(fā)生出血性休克的機(jī)會(huì)增加。必須搬運(yùn)時(shí)做好骨盆固定，運(yùn)送過程中減少顛簸。直腸肛管損傷及女性生殖道損傷：陰道檢查及肛門指診有血。觀察生命體征、腹部體征、肛門陰道出血情況。早期無癥狀。如直腸損傷撕破腹膜，會(huì)引起腹內(nèi)感染，否則僅引起盆壁感染。配合醫(yī)生早期查出合并傷是及時(shí)清創(chuàng)、修補(bǔ)裂孔、預(yù)防感染的關(guān)鍵。有結(jié)腸造口者做好造口護(hù)理。尿道膀胱損傷：觀察會(huì)陰及尿道有無血液流出、能否排尿、有無尿外滲。尿道損傷后，排尿困難，尿道口可有血流出。膀胱充盈狀態(tài)下破裂，尿液流人腹腔，呈現(xiàn)腹膜刺激征；膀胱空虛狀態(tài)下破裂，尿液滲出到會(huì)陰部。做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，保持導(dǎo)尿管通暢，持續(xù)開放。神經(jīng)損傷：了解有無神經(jīng)損傷，并觀察各神經(jīng)支配的感覺運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展情況。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒?dòng)能力。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。切口敷料及切口愈合情況。切口引流管引流液的量、色、性質(zhì)、管周敷料。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。骨盆外固定支架固定情況。放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果：骨盆X線、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)絕對(duì)臥床，根據(jù)醫(yī)囑決定是否可以抬高床頭或下床。可適當(dāng)翻身。飲食術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食，保持大便通暢。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理氧氣吸入Prn。鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸?？忍道щy者，肺叩打Prn，霧化吸入Prn。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用。觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。切口引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)。及時(shí)記錄。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。如無膀胱尿道損傷應(yīng)間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。如有膀胱尿道損傷術(shù)后，需持續(xù)開放尿管，根據(jù)醫(yī)囑停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫等，補(bǔ)充血容量。內(nèi)／外固定物失效：術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。遵醫(yī)囑執(zhí)行床頭抬高或坐起下床。感染、脂肪栓塞、肺栓塞、DVT、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘等并發(fā)癥同術(shù)前干預(yù)措施。骨盆骨折腹膜后血腫的救護(hù)評(píng)估及判斷骨盆骨折。面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降。腹痛、腹肌緊張、壓痛。監(jiān)護(hù)及處理緊急處理：平臥位，禁食。心電監(jiān)護(hù)、吸氧。建立靜脈通路。配合醫(yī)生做好腹腔穿刺、床邊B超檢查。心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并處理：補(bǔ)液、備血、輸血。抗休克治療。必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)：神志、生命體征、尿量。CVP。觀察傷口及引流液的量和性質(zhì)。腹部體征。教育體位與活動(dòng)臥床，按醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時(shí)間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早負(fù)重。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。出院后繼續(xù)功能鍛煉。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。..七頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定或頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1呼吸困難2窒息(血腫壓迫氣管、咳嗽、咯痰、喉頭水腫、肺不張、誤吸)3出血4疼痛(咽痛)5頸托護(hù)理6牽引的護(hù)理7切口及切口管引流8并發(fā)癥的觀察與處理(肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、內(nèi)固定松動(dòng)移植骨塊滑脫)9軀體活動(dòng)障礙(壓瘡、便秘、下肢攣縮畸形、受傷的危險(xiǎn))10藥物(甲強(qiáng)龍)ll健康教育需求初始評(píng)估神志、生命體征、疼痛。生活方式，吸煙、飲酒史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。活動(dòng)能力。癥狀：疼痛、感覺異常、肌力下降、行走不穩(wěn)、眩暈、頸部活動(dòng)受限、嚴(yán)重時(shí)截癱。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征。營(yíng)養(yǎng)狀況有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況。感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。活動(dòng)受限：頸部活動(dòng)受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)、截癱平面改變。排便功能障礙。頸托或枕頜帶、顱骨牽引情況。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。放射檢查結(jié)果：X線、MRI、CT。用藥情況，藥物的作用及副作用。手術(shù)方式。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：頸椎病患者適當(dāng)行走，注意安全，防墜床跌倒。頸椎骨折或脫位必須絕對(duì)臥床，頸部制動(dòng)，頸托固定或枕頜帶牽引，輕微軸線翻身，確保頭頸肩一直線；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，頸部頸托固定制動(dòng)，保持患者身體軸線平直不扭曲。飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。從心理上認(rèn)清接受手術(shù)治療的必要性，對(duì)手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術(shù)成功的患者交談。截癱患者的心理護(hù)理。呼吸道護(hù)理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，理療。頸椎骨折患者可采用枕頜帶牽引或顱骨牽引，減輕疼痛。安全護(hù)理：患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)等須注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷，防燙傷。排便護(hù)理：截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露塞肛。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。頸托護(hù)理檢查頸托是否合體，對(duì)軟組織有無卡壓，對(duì)皮膚有無摩擦，固定帶是否牢固。檢查位置是否正確，松緊是否合適。保持頸部皮膚清潔、干燥。頸托內(nèi)墊棉墊(或棉布)，每天更換。側(cè)臥時(shí)，墊高頭部，高度與肩膀同寬，使頭、頸和軀干保持一直線。平臥時(shí)，墊高頭部2～3cm，使頭、頸、軀干保持一直線。意識(shí)清醒配合的患者可打開頸托，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定。牽引護(hù)理可分為枕頜帶牽引和顱骨牽引。床頭抬高遵醫(yī)囑，觀察牽引是否確實(shí)有效。頸椎骨折或脫位已復(fù)位時(shí)，在頸部和兩肩之下墊薄枕頭，頭頸位置嚴(yán)格遵醫(yī)囑。牽引重量根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整。顱骨牽引針孔一天2次PVP或75％酒精消毒，預(yù)防針孔感染。枕頜帶牽引時(shí)，予以內(nèi)襯小毛巾，注意下頜及兩側(cè)耳廓卡壓處皮膚有無發(fā)紅皮損。如發(fā)現(xiàn)有過度牽引危象(表現(xiàn)為肌肉痙攣、不正常運(yùn)動(dòng)或不對(duì)稱的眼球活動(dòng))或牽引松弛、無效及時(shí)通知醫(yī)生，減少重量。顱骨牽引者防止枕后壓瘡。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，做好術(shù)前常規(guī)檢查準(zhǔn)備合適的頸托，手術(shù)當(dāng)日帶人手術(shù)室。顱骨牽引是否帶牽引重錘遵醫(yī)囑。頸前路手術(shù)者遵醫(yī)囑行氣管推移訓(xùn)練：術(shù)前三天指導(dǎo)患者用右手拇指將頸前方的氣管從術(shù)側(cè)(一般為右側(cè)人路)向?qū)?cè)緩慢柔和推移，循序漸進(jìn)，每次15-20min，注意勿損傷皮膚。頸后路手術(shù)者理全發(fā)，頸椎病患者可遵醫(yī)囑行俯臥位訓(xùn)練。能正確進(jìn)行呼吸功能鍛煉。床上練習(xí)大小便。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況；手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、尿量、血糖值、截癱平面、四肢活動(dòng)、感覺、及肌力情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠。對(duì)活動(dòng)的注意事項(xiàng)了解程度及配合情況。頸托固定情況。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰能力及痰的性質(zhì)、量、色?；颊叩幕顒?dòng)能力，觀察四肢活動(dòng)感覺情況，并與術(shù)前作比較。觀察切口敷料、切口敷料及切口愈合情況，觀察有無皮下血腫形成。切口引流管引流量、色、性質(zhì)。觀察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情況。觀察止痛藥的作用及副作用。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。放射和實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查的結(jié)果；頸椎x線片、必要時(shí)MRI。用藥情況，藥物的作用及副作用。觀察說話語(yǔ)調(diào)有無改變，有無嘶啞、喝水有無嗆咳。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)：平臥位，頸部制動(dòng)，頸托固定，每2小時(shí)軸線翻身。術(shù)后早期進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時(shí)間。頸托護(hù)理同術(shù)前干預(yù)措施。飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)，視咽部疼痛情況逐步過渡到普食，多飲水、多吃水果、蔬菜。高蛋白飲食。避免高脂、辛辣飲食。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。呼吸道管理監(jiān)測(cè)氧飽和度，觀察雙肺呼吸音，觀察有無喉鳴音。選擇合適的吸氧方式，一般予鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min，若氧飽和度＜95％改面罩8～10L／min。如有氣切選擇氣切面罩高頻濕化吸氧。床邊常規(guī)備氣切包48小時(shí)，備吸痰裝置。常規(guī)霧化吸入，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困難者，肺叩打，必要時(shí)吸痰。如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時(shí)通知醫(yī)生。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。預(yù)防性用藥?kù)o脈鎮(zhèn)痛泵使用。觀察靜脈鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。咽痛給予霧化吸入，鼓勵(lì)多飲水。后枕部疼痛，給予頸托內(nèi)襯墊小毛巾。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時(shí)，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。觀察切口周圍及頸部有無腫脹或軟組織張力增大，如有局部明顯腫脹，應(yīng)馬上檢查引流是否通暢。如患者同時(shí)伴有呼吸困難，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好切口敞開引流的準(zhǔn)備，避免血腫壓迫氣管引起窒息。切口引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流量少于50ml／d，常規(guī)予術(shù)后48～72小時(shí)拔引流管。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱，盡早停尿管，預(yù)防泌尿系感染。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。甲強(qiáng)龍作用觀察：激素的副作用(如水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等)，同時(shí)要預(yù)防口腔真菌感染。并發(fā)癥的觀察與處理喉頭水腫、血腫、肺不張、窒息：觀察呼吸音、呼吸頻率節(jié)律、咳嗽咯痰、氧飽和度情況；判斷有無氣管移位、咽喉部有無紅腫痛、有無誤吸及痰液堵塞，觀察傷口引流是否通暢是否形成切口皮下血腫；傾聽患者主訴，有無胸悶氣急。如患者有憋氣、呼吸急促、至淺：提示有喉頭水腫的可能，需嚴(yán)密觀察，妥善處理；頸椎前路手術(shù)者，如出現(xiàn)呼吸困難、頸部增粗，提示為頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即配合醫(yī)生床旁剪開縫線，清除血腫；頸椎后路手術(shù)出現(xiàn)呼吸困難，多為局部血腫壓迫或水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管；對(duì)不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備行氣管切開。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)床邊常規(guī)備氣切包及吸痰裝置。出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、血常規(guī)等，補(bǔ)充血容量。脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動(dòng)情況。與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。腦脊液漏：觀察傷口引流的量、顏色、性狀。觀察切口滲液的量、顏色、性狀。觀察有無頭暈情況。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。如為腦脊液漏，應(yīng)讓患者床頭抬高，引流流管暫不用負(fù)壓；頸后路手術(shù)切口加壓包扎，及時(shí)更換敷料，預(yù)防顱內(nèi)感染。切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液，切口及時(shí)換藥。肺部感染：觀察兩肺呼吸音、咳嗽咳痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵(lì)有效咳嗽深呼吸，鼓勵(lì)多飲水，臥床時(shí)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床。泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；鼓勵(lì)多飲水，保持排尿通暢。按醫(yī)囑使用有效抗生素或膀胱沖洗，每日l一2次。病情允許時(shí)，盡量起立或站立排尿。深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。預(yù)防：加強(qiáng)小腿肌肉等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、理療、預(yù)防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液。超聲有助其診斷。血栓形成后，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。內(nèi)固定松動(dòng)、移植骨塊滑脫：宣教頸部制動(dòng)，頸托固定，軸線翻身，術(shù)后臥床休息，按醫(yī)囑決定床頭抬高及下床活動(dòng)。壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾骶部、坐骨結(jié)節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及跟部皮膚情況，顱骨牽引者注意枕后皮膚。臥床患者每2小時(shí)翻身、抬臀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。便秘：評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動(dòng)情況。很多患者不習(xí)慣床上排便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。下肢攣縮畸形：截癱患者臥床期間鼓勵(lì)定期主被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，休息時(shí)置下肢于近伸直位，保持踝關(guān)節(jié)在90度左右，防止下垂。骨質(zhì)疏松：預(yù)防為主，截癱患者及早進(jìn)行功能鍛煉。適當(dāng)日光浴。墜床跌倒的危險(xiǎn)：臥床時(shí)加強(qiáng)床上功能鍛煉。請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床。初次下床需預(yù)防體位性低血壓?；顒?dòng)時(shí)有家人陪護(hù)，地面防滑，選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長(zhǎng)。教育體位與活動(dòng)軸線翻身，頸部制動(dòng)，頸托或頭頸胸支具固定一般3個(gè)月。術(shù)后功能鍛煉。飲食鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。心理支持鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)。勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染。保持大小便通暢。說明頸托固定的作用及注意事項(xiàng)。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。指導(dǎo)患者定時(shí)門診復(fù)查，并說明復(fù)查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時(shí)來醫(yī)院就診。八截肢術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2出血3腫脹4感染5關(guān)節(jié)攣縮6悲觀失望7受傷的危險(xiǎn)8教育需求初始評(píng)估神志、生命體征、疼痛。生活方式，吸煙、飲酒史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。截肢的原因：嚴(yán)重毀損傷、嚴(yán)重感染或特殊感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重骨筋膜室綜合征并發(fā)生腎功能衰竭、周圍血管疾病引起肢體壞死等。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征、患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織情況：觀察皮膚組織局部有無紅腫熱痛、靜脈擴(kuò)張、腫塊的大小、質(zhì)地、邊界。患肢腫脹情況：觀察腫脹的程度。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。活動(dòng)情況：有無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。有無合并病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查。放射檢查結(jié)果：胸X線片、心電圖、患肢X線片、患肢血管B超、CT、MRI、ECT。局部穿刺病理活檢報(bào)告。有無其它臟器轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供、活動(dòng)、感覺情況營(yíng)養(yǎng)狀況；患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠、悲觀、失望。患者的活動(dòng)能力。兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。切口敷料及切口愈合情況。殘端腫脹情況：觀察腫脹的程度。切口處引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。留置導(dǎo)尿，尿液的量、色、性狀。放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)后干預(yù)措施體位與活動(dòng)抬高患肢，2日后放平。術(shù)后即開始肌肉的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)；大腿截肢者要防止髖關(guān)節(jié)屈曲外展攣縮，小腿截肢者要避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，練習(xí)殘肢伸屈活動(dòng)。達(dá)到術(shù)前范圍。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果。心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。介紹安裝假肢的情況，需要時(shí)協(xié)助聯(lián)系假肢專業(yè)人員．盡量幫助患者消除顧慮。疼痛護(hù)理有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。宣教疼痛的評(píng)分方法，疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負(fù)擔(dān)。觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。對(duì)幻肢痛的患者要關(guān)心體貼，做好解釋，并對(duì)癥處理，可采用理療和睡眠療法，疼痛頑固者，可進(jìn)行精神心理治療，適當(dāng)?shù)臍堉顒?dòng)和早期行走有利緩解癥狀。疼痛＞5分，針對(duì)疼痛引起的原因，給予相應(yīng)的處理。疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。對(duì)于惡性腫瘤引起的疼痛，根據(jù)疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，按三階梯止痛給藥。切口護(hù)理觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。切口引流管護(hù)理妥善固定，保持通暢。觀察引流量、色、性質(zhì)。導(dǎo)尿管的護(hù)理觀察尿液的量、色、性狀。間歇夾尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早停尿管。留置尿管者一天2次會(huì)陰護(hù)理。并發(fā)癥的觀察與處理出血：觀察意識(shí)、生命體征、切口敷料、引流量色性狀、尿量、皮溫、Hb等，床尾備粗止血帶，出血嚴(yán)重時(shí)首先用止血帶結(jié)扎(將結(jié)扎時(shí)間記錄于止血帶上，每次結(jié)扎時(shí)間不能超過90分鐘)，并立即通知醫(yī)生，緊急處理。感染：觀察生命體征、血象、殘端愈合情況，有無滲液，滲液的量色性狀，保持引流通暢，殘端用彈力繃帶加壓包扎，避免殘端積液，及時(shí)換藥。關(guān)節(jié)攣縮：患肢功能位放置，早期主、被動(dòng)功能鍛煉。必要時(shí)石膏托固定。教育體位與活動(dòng)：大腿截肢者要防止髖關(guān)節(jié)屈曲外展攣縮，小腿截肢者要避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。殘肢要積極鍛煉，保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，早期可扶拐行走。飲食：鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，有條件者觀看假肢的宣傳片，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。注意安全：下床活動(dòng)時(shí)因很多患者尚未適應(yīng)截肢，身體易失去平衡，要預(yù)防跌倒。安裝假肢的準(zhǔn)備：傷口愈合后開始進(jìn)行患肢的肌肉鍛煉、按摩、拍打以增強(qiáng)皮膚耐受性，關(guān)節(jié)主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，使患肢殘端能夠負(fù)重、關(guān)節(jié)靈活，為安裝假肢做準(zhǔn)備。勸導(dǎo)戒煙。介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用和副作用。九四肢骨腫瘤護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)1疼痛2病理性骨折3神經(jīng)損傷4腫脹5出血6感染7關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙8植骨不融合9教育需求10關(guān)節(jié)置換者參考關(guān)節(jié)置換護(hù)理ll惡性骨腫瘤化療參考化療護(hù)理12截肢手術(shù)患者參考截肢護(hù)理常規(guī)初始評(píng)估神志、生命體征、疼痛。生活方式，吸煙、飲酒史。心理、社會(huì)、精神狀況。家庭支持情況，如為惡性骨腫瘤是否需要病情保密。體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。過去史、近期手術(shù)史、腫瘤病史、目前用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。皮膚黏膜情況。患肢肢端的血供活動(dòng)感覺情況。活動(dòng)能力。腫塊的部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地、邊界、進(jìn)展情況，腫塊表面皮膚皮溫、皮色、有無靜脈曲張。癥狀：疼痛，腫脹，腫塊，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，感覺異常。持續(xù)評(píng)估神志、生命體征?；贾说难┗顒?dòng)感覺情況情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知程度，有無焦慮、恐懼。病情及主要癥狀疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進(jìn)展情況等。皮膚組織情況：觀察皮膚組織局部有無紅腫熱痛、靜脈擴(kuò)張、腫塊的大小、質(zhì)地、邊界?；贾[脹情況：觀察腫脹的程度。感覺情況：有無麻木異樣感。血供情況：足背或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈情況?；顒?dòng)情況：有無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。有無合并病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查。放射檢查結(jié)果：CXR、心電圖、x—RAY、CT、MRI、ECT。局部穿刺病理活檢報(bào)告。有無其它臟器轉(zhuǎn)移灶。干預(yù)措施體位與活動(dòng)：患肢抬高位功能位放置。骨質(zhì)破壞明顯者，患肢禁負(fù)重，減少病理性骨折的發(fā)生，已骨折按骨折處理。飲食與營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者各自不同的情況,給予高碳水化合物、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食。如患者有低蛋白血癥和貧血,可靜脈輸入血漿、白蛋白或復(fù)方氨基酸等。多進(jìn)食水果、蔬菜等富含纖維素的食品，預(yù)防便秘。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。可讓患者和家屬與同種手術(shù)成功的患者交談，從心理上認(rèn)