從中國心力衰竭診斷和治療指南談慢性HFREF治療的新理念姚桂華

心力衰竭是心臟病最終的戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥——EugeneBraunwald心力衰竭是心臟病最終的戰(zhàn)場(chǎng)我國心衰患者和高危人群數(shù)量浩大《2023慢性心力衰竭診斷治療指南》心衰患病率為0.9%至少有420萬心衰患者主要緣由：心衰高危人群浩大：高血壓、冠心病、糖尿病等人口老齡化問題日益嚴(yán)峻心臟病患者存活時(shí)間延長中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2023,42(2):98-122.202320232023我國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪治理慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴”→“金三角”—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位掌握心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”主要內(nèi)容慢性心衰治療策略的轉(zhuǎn)變改善血流淌力學(xué)〔強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管〕改善血流淌力學(xué)改善神經(jīng)內(nèi)分泌治療目標(biāo)：改善病癥，提高生活質(zhì)量改善預(yù)后，提高生存率治療策略：

可改善病癥的藥物

適用于全部慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者利尿劑(Ⅰ,C)：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床爭(zhēng)論，但可以減輕氣促和水腫，推舉用于有心衰病癥和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)可改善預(yù)后的藥物適用于全部慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者1.ACEI(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑〔Ⅰ，A〕3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.ARB(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定(?)用來降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滯劑的患者(Ⅱb，C)

可能有害而不予推舉的藥物

噻唑烷類降糖藥：

格列酮類為胰島素增敏劑，引起鈉水潴留，可使心衰惡化2.大多數(shù)鈣拮抗劑：

有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用3.非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑：

可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4.ACEI+醛固酮拮抗劑+ARB：

合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴”→“金三角”—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位掌握心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”主要內(nèi)容

慢性HF-REF藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性HF-REF藥物治療的步驟和路徑第一步：利尿劑〔只要有液體滯留〕其次步：ACEI或β阻滯劑笫三步：ACEI+β阻滯劑，形成“黃金伙伴”第四步：醛固酮拮抗劑，形成“金三角”第五步：伊伐布雷定或地高辛

ACEI和β阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2023中國指南強(qiáng)調(diào)：先用利尿劑消退液體滯留后，再用ACEI、β受體阻滯劑否則療效差，不良反響增加局限性：延長了治療時(shí)間推遲了可降低死亡率藥物〔ACEI、β受體阻滯劑〕開頭的時(shí)間ACEI和β阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2023中國心衰指南建議：ACEI和β阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用主要適用：輕至中度水腫、病情相對(duì)穩(wěn)定的住院患者利尿劑與“黃金伙伴”同時(shí)應(yīng)用的依據(jù)袢利尿劑作用強(qiáng)大，可在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，而ACEI和β受體阻滯劑起始劑量較低，一般不引起嚴(yán)峻不良反響隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，早期啟動(dòng)黃金伙伴有利于更早發(fā)揮作用臨床上，利尿劑和黃金伙伴同時(shí)應(yīng)用并未覺察風(fēng)險(xiǎn)增加ACEI與β阻滯劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后并不重要關(guān)鍵是盡早合用，形成“黃金伙伴”除非有禁忌證或不能耐受外，均需無限期終身、足量使用ACEI與β阻滯劑β受體阻滯劑制劑及目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量或最大耐受量：早晨靜息心率55～60次/分ACEI制劑及目標(biāo)劑量針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制：RAAS的過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮ACEI/ARB慢性HF-REF治療的“金三角”醛固酮拮抗劑以往指南中醛固酮拮抗劑僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者2023新指南將醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至全部伴有病癥的心衰患者〔NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)〕醛固酮拮抗劑是繼β阻滯劑后又一個(gè)獲得證明能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物成為可與ACEI、β阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不行或缺的良藥，心衰的根本治療方案也從“黃金伙伴”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰盧ALES爭(zhēng)論RALES：RandomizedAldactoneEvaluationStudy15個(gè)國家195個(gè)中心共1663ptsNYHAIII-IV級(jí)，LVEF≤35%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，隨機(jī)螺內(nèi)酯(25→50mgqd)或勸慰劑平均F/U24個(gè)月N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.RALES爭(zhēng)論N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.全因死亡率下降30%RALES爭(zhēng)論N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.EPHESUS爭(zhēng)論EPHESUS：EplerenonePost–AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy>6600ptswithAMI+HF(LVEF≤40%)標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，依普利酮〔25mg→50mgqd〕或勸慰劑平均F/U16個(gè)月N.Engl.J.Med.2023;348(14)1309–1321.全因死亡率下降15%EPHESUS爭(zhēng)論N.Engl.J.Med.2023;348(14)1309–1321.心血管死亡率/心血管住院率下降13%EPHESUS爭(zhēng)論N.Engl.J.Med.2023;348(14)1309–1321.心源性猝死率下降21%EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF：EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737ptswithNYHAII+LVEF≤35%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，依普利酮(25→50mgqd)or勸慰劑平均F/U21個(gè)月NEnglJMed2023;364:11-21.EMPHASIS-HFNEnglJMed2023;364:11-21.全因死亡率下降24%心衰住院率/心血管死亡率下降37%EMPHASIS-HFNEnglJMed2023;364:11-21.全因住院率下降23%因心衰住院率下降42%EMPHASIS-HF：臨床意義增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性HF-REF的證據(jù)強(qiáng)度擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性HF-REF的應(yīng)用范圍：NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)

→Ⅱ-Ⅳ級(jí)

醛固酮拮抗劑應(yīng)用理念

盡早：“黃金伙伴”后，可馬上加用不要等待：ACEI和β阻滯劑達(dá)目標(biāo)值/最大耐受劑量前就可加用廣泛：只要沒有禁忌癥〔eGFR≤30ml/min.m2和血鉀≥5mmol/L〕，Ⅱ～Ⅳ級(jí)、EF≤35%患者均可加用在治療早期就形成”金三角“慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴”→“金三角”—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位掌握心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”主要內(nèi)容ACEI在慢性HF-REF治療中的基石地位大量RCT證明，ACEI能顯著改善心衰患者的臨床病癥和預(yù)后，對(duì)輕、中、重度心衰有效，使總死亡率平均下降24％適應(yīng)證：全部HF-REF患者(階段C、D)，都必需且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))階段A和B患者也應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用，以預(yù)防心衰病癥消失〔Ⅱa類，A級(jí)〕ACEIVSARB爭(zhēng)論的問題ARB療效是否與ACEI一樣？ARB可否直接或優(yōu)先使用？Val-HeFT爭(zhēng)論Val-HeFT：ValsartanHeartFailureTrial16個(gè)國家302個(gè)中心5010pts,NYHAII~IV標(biāo)準(zhǔn)治療根底上纈沙坦組40mg→160mgbid或勸慰劑組平均F/U23個(gè)月〔0-38〕主要終點(diǎn):1.全因死亡率2.全因死亡率/心臟驟停/心衰住院/需正性肌力藥血管擴(kuò)張劑NEnglJMed2023;345:1667-75.Val-HeFT爭(zhēng)論RR:

0.87(0.77–0.97)P=0.009全因死亡率全因死亡率/心臟驟停/心衰住院/需正性肌力藥血管擴(kuò)張劑降低13%NEnglJMed2023;345:1667-75.纈沙坦的心衰適應(yīng)癥基于Val-HeFT爭(zhēng)論結(jié)論，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了纈沙坦的心衰適應(yīng)癥〔NYHAII-IV〕用于ACEI不耐受的治療NEnglJMed2023;345:1667-75.ELITE爭(zhēng)論ELITE：EvaluationofLosartanintheElderlyLancet1997;349:747–52.NYHAII-IV級(jí)LVEF≤40%ELITE爭(zhēng)論Lancet1997;349:747–52.ELITE：EvaluationofLosartanintheElderly全因死亡率下降46%P<0.035beattributableprimarilytoareductionin

suddencardiacdeath

(losartan1·4%vscaptopril3·8%)ELITEII爭(zhēng)論46個(gè)國家289中心3152pts，≥60ysNYHAII-IV級(jí)，LVEF≤40%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，隨機(jī)losartan〔12·5mg→50mgqd)orcaptopril12·5mg→50mgtid〕平均F/U1.5年主要終點(diǎn)：全因死亡率次要終點(diǎn)：心源性猝死/心臟驟停成功復(fù)蘇PittB,etal.,Lancet2023;355:1582–87.ELITEII爭(zhēng)論P(yáng)ittB,etal.,Lancet2023;355:1582–87.心源性猝死/心臟驟停復(fù)蘇全因死亡率HEAALstudyHEAAL：HeartFailureEndpointEvaluationwiththeAngiotensinIIAntagonistLosartan(50mgqdvs150mgqd)30個(gè)國家，255個(gè)中心RCT，n=3846ptsNYHAII-IV級(jí)，LVEF≤40%intolerancetoACEI平均F/U4.7ys主要終點(diǎn)：deathoradmissionforheartfailureLancet2023;374:1840-1848.Lancet2023;374:1840-1848.HEAALstudyprimaryendpoint：deathoradmissionforheartfailure10%

2023新指南賜予ARB的定位

慢性HF-REF首先要使用ACEI，不首先推舉ARBARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECIACEI和β阻滯劑后，仍有病癥且不耐受醛固酮拮抗劑時(shí)，ARB可替代醛固酮拮抗劑ARB各種劑型均可考慮使用，其中纈沙坦、坎地沙坦和氯沙坦證明可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確ARB制劑及目標(biāo)劑量慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴”→“金三角”—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位掌握心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”主要內(nèi)容心衰患者治療后心率變化與死亡率親密相關(guān)死亡率降幅與心率相關(guān)心率變化(bpm)死亡率的變化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUSCARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ**GESICAVHeFT(Prazosin)Kjekshus&Gullestad.EurHeartJ,1999,h64-h69特異性心臟起搏電流(If)抑制劑——伊伐布雷定If電流是在超極化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它打算著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,掌握著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依靠性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,減慢心率IK、If、ICaL、ICaT心衰患者根底心率與心血管預(yù)后親密相關(guān)SHIFT：Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure6558ptsHF，EF≤35%隨機(jī)ivabradinevsplaceboplacebo組依據(jù)根底HR分5個(gè)亞組平均F/U：22.9months主要終點(diǎn)：cardiovasculardeathsandhospitaladmissionsforworseningheartfailure心血管死亡/心衰惡化住院心衰惡化住院心血管死亡在標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，伊伐布雷定進(jìn)一步改善預(yù)后隨訪時(shí)間〔月〕403020100061218243018%累積發(fā)生率〔%〕勸慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.00010第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間〔月〕伊伐布雷定勸慰劑心率〔bpm〕Lancet.2023Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭EF≤35%，HR≥70bpm竇性心律，在常規(guī)治療根底上，隨機(jī)分為勸慰劑或伊伐布雷定組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心血管死亡/心衰住院伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI勸慰劑超聲亞組Lancet.2023Sep11;376(9744):875-85.伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后-0.9-7.0伊伐布雷定治療后心率與預(yù)后親密相關(guān)心血管死亡/心衰住院Lancet.2023Sep11;376(9744):886-94.伊伐布雷定組治療28天時(shí)的HR分為5個(gè)亞組SHIFT試驗(yàn)的臨床意義證明伊伐布雷定治療心衰有效證明降低心率對(duì)心衰患者有益—降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo)慢性HF-REF治療策略的不斷優(yōu)化012345SOLVD1991CIBISII1999SHIFT2010ACEI+BB+醛固酮拮劑+BBACEIs+ACEIs安慰劑組隨訪人群心衰死亡率(%/人年)+伊伐布雷定地高辛bisoprololenalapril慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴”→“金三角”—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位掌握心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”主要內(nèi)容慢性HF-REF的非藥物治療-CRT慢性HF-REF治療最重要進(jìn)展——心臟再同步化治療〔CRT〕慢性HF-REF的非藥物治療-CRTCARE-HFstudy：CardiacResynchronization-HeartFailure813ptsNYHAIII-IV，EF≤35%，QRS≥150ms,平均F/U29.4months中-重度HR應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善病癥、提高生活質(zhì)量和心功能全因死亡率/心血管住院率聯(lián)合終點(diǎn)降低37%NEnglJMed.2023Apr14;352(15):1539-49全因死亡率下降36%HR0.64(95%

CI0.48to0.85)CRT是慢性HF-REF治療的重要進(jìn)展輕-中度HF應(yīng)用CRT全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展慢性HF-REF患者應(yīng)用CRT治療流程仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF

≤

35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF

≤

35%竇律，LBBB且QRS

≥

130ms竇律、非LBBB且QRS

≥

150ms竇律，LBBB且QRS

≥

150ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月總結(jié)慢性HF-REF治療主要推舉的藥物根本治療的新方案：從“黃金伙伴”→“金三角”ACEI/ARB的基石地位心衰治療新靶點(diǎn)-降低心率治療CRT適應(yīng)癥擴(kuò)大，但應(yīng)從嚴(yán)把握THANKYOU！一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”〔Ⅰ類)1、ACEI/ARB〔I類，A級(jí)〕2、β-受體阻滯劑〔I類，A/B級(jí)〕3、醛固酮受體拮抗劑〔I類，A/B級(jí)〕二、改善病癥的藥物1、利尿劑〔I類，C級(jí)〕2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物4、HF-REF的常用藥物總結(jié)：要點(diǎn)4降低SCD}總結(jié)：要點(diǎn)5-65、醛固酮受體拮抗劑〔MRA〕適應(yīng)癥的擴(kuò)展心功能由原來III-IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)6、推舉竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了ACEI、β受體阻滯劑、MRA后：EF仍≤35%竇性心率≥70bpm仍有病癥者總結(jié)：要點(diǎn)7-87、心臟再同步治療〔CRT〕適應(yīng)證的擴(kuò)展及限制心功能條件放寬由NYHAIII-IV及擴(kuò)大到NYHAII級(jí)，EF≤35％對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms非LBBB圖形：QRS≥150ms8、強(qiáng)調(diào)指南導(dǎo)向藥物治療〔guideline-directedmedicaltherapy，GDMT〕以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)治理加強(qiáng)患者教育、隨訪和康復(fù)治療心衰患者在病情穩(wěn)定下應(yīng)盡早開頭標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療和訓(xùn)練，有助于提高生活質(zhì)量，降低再住院率

HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB,QRS≥150ms〔I，A〕LBBB,QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕非LBBB但QRS≥150ms〔Ⅱa，A〕NYHA

Ⅲ-Ⅳa級(jí)+限定HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB,QRS≥150ms〔I，A〕LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕其他狀況不作樂觀推舉：右束支阻滯已作心臟起搏，現(xiàn)消失心衰房顫：LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏〔IIa〕，如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定NSTE-ACS患者：

心率與主要臨床結(jié)局關(guān)系呈J型曲線<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130Ajustedoddsratio

0246810121.60.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5AjustedORPrimaryoutcome(%)HeartratecategoryEuropeanHeartJournal(2023)31,552-560.Primaryoutcome：acompositeofin-hospitaleventsall-causemortality,non-fatalre-infarction,andstrokeNSTE-ACS患者：

心率與全因死亡率的關(guān)系5679

0123482.50.50.70.91.11.31.51.71.92.12.3AjustedORAll-carsemortality(%)Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130EuropeanHeartJournal(2023)31,552-560.NSTE-ACS患者：

心率與卒中的關(guān)系心率與卒中的關(guān)系

00.22.10.50.70.91.11.51.31.71.9AjustedORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130HeartratecategoryEuropeanHeartJournal(2023)31,552-560.ACEI應(yīng)用要點(diǎn)全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避開。ACEI病癥改善往往消失于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使病癥改善不顯著，ACEI仍可削減疾病進(jìn)展的危急性。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用無相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能消失一些不良反響，但一般不影響長期應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。ACEI禁忌證禁忌證：嚴(yán)峻血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女以下狀況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著上升[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴病癥的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流淌力學(xué)穩(wěn)定后再打算是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻ACEI的不良反響低血壓：常見，在治療開頭幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。腎功能惡化：重度心衰NYHAⅣ級(jí)、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后需定期復(fù)查。高血鉀：ACEI阻擋RAAS而削減鉀的喪失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)峻者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。ACEI的不良反響咳嗽：干咳，見于治療開頭的幾個(gè)月內(nèi)，需排解其他緣由尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(＜1%)，可消失聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)峻狀況，危急性較大。多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。β受體阻滯劑負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療(>3個(gè)月時(shí))則改善心功能，LVEF↑；治療4～12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室外形，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率〔35%〕、住院率〔28-36%〕，顯著降低猝死率〔41-44%〕。ACEI、β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無病癥性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需