微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與股骨支持鋼板治療股骨遠端c型骨折的療效比較

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與股骨支持鋼板治療股骨遠端c型骨折的療效比較

腿骨遠端是膝關節(jié)的組成部分。骨折的發(fā)生率為全身骨折脫落的0.4%，這可能會損害關節(jié)表面，或改變下肢的負荷軸。這種治療可能很復雜。股骨遠端C型骨折外科治療術后的并發(fā)癥較多,包括感染、關節(jié)活動度下降、需植骨、畸形愈合和不愈合等。隨著內(nèi)固定器材及固定方法的更新發(fā)展,股骨遠端骨折的治療有了更多選擇,應用較為普遍的包括微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)與股骨髁支持鋼板。本文總結(jié)了2007年9月—2012年2月我院采用LISS與股骨髁支持鋼板治療的46例股骨遠端C型骨折患者的臨床資料,并比較分析兩種治療方法的并發(fā)癥和早期臨床效果。1數(shù)據(jù)和方法2結(jié)果3生物微創(chuàng)技術由于骨結(jié)構的特點,股骨遠端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折,骨折接近膝關節(jié),波及到關節(jié)面,易影響膝關節(jié)活動。在許多報道中,畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率相對較高,是最難治的骨折之一。1975年,Wenzl使用接骨板固定股骨髁上骨折,使用堅強內(nèi)固定和早期活動的112例患者優(yōu)良率達73.5%。股骨髁鋼板有一定的強度和韌性,根據(jù)骨的局部生理解剖形態(tài)制成,有時鋼板不夠貼附且塑形較為困難,而且固定的長度受到限制,為了更好地貼附,需要剝離骨膜,干擾了骨折的愈合,尤其對于老年人下肢血運較差、肌肉附著少的患者這種現(xiàn)象更加明顯。Mast等倡導外科技術達到骨折間接復位,生物固定的原則是:(1)保留皮質(zhì)骨碎塊的軟組織附著。(2)恢復關節(jié)面解剖。(3)恢復干骺端-骨干區(qū)的長度、旋轉(zhuǎn)和對線,無需恢復該區(qū)精確的解剖。進一步發(fā)展應用為肌肉組織下插板技術。本研究表明,LISS組術中出血量、骨折愈合時間均低于髁鋼板組。因患者術后可早期進行患肢功能鍛煉,骨折愈合時間短可更早實現(xiàn)患肢完全負重并進行進一步康復訓練。術后膝關節(jié)僵硬發(fā)生率低,且Evanich評分較髁鋼板組高。另外,肌肉組織下插板技術可應用髕旁切口,允許關節(jié)面的完全顯露、解剖固定和鋼板置入。該技術被LISS應用,其特征包括:(1)多枚可鎖入鋼板遠端的固定角度螺釘。(2)插入手柄允許經(jīng)皮、自鉆、固定骨干部分鎖定螺釘。(3)肌肉組織下鋼板置入,鋼板無需與骨面完全貼附。LISS可以看作是內(nèi)固定支架,它不幫助干骺端-骨干骨折的復位,其放置類似于外固定架,僅僅是穩(wěn)定骨折先前取得的復位。本研究中25例LISS組有1例為獲得良好的復位必須骨折端切開,無股骨遠端骨折固定丟失。Ehlinger等指出骨質(zhì)疏松、肥胖、關節(jié)內(nèi)骨折、水平骨折線和手術醫(yī)生的經(jīng)驗都可能影響該微創(chuàng)技術。LISS應用的難點在于干骺端-骨干間接復位和精確的內(nèi)固定放置,因為骨折復位和固定必須同時獲得。LISS固定的最大益處歸于兩個因素:放置多枚固定角度鎖定螺釘提供骨折端穩(wěn)定的能力和在股骨遠端放置經(jīng)皮螺釘而不使干骺端-骨干骨折過度剝離的能力,這可以對骨質(zhì)疏松骨、多平面關節(jié)內(nèi)骨折特別是低位股骨遠端骨折的處理提供益處。1.1患者年齡分布排除死亡及失訪等原因共收集到46例在我院進行手術治療的股骨遠端C型骨折患者,其中LISS組25例,髁鋼板組21例,年齡20~78歲,平均54歲。所有骨折均為單側(cè),其中左側(cè)16例,右側(cè)30例。46例患者中,開放性骨折3例,余均為閉合性骨折,26例單純股骨遠端骨折,20例合并多發(fā)傷,均為新鮮骨折。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。1.2c臂透視下骨折內(nèi)固定術組入院后常規(guī)患肢皮牽引制動,完善常規(guī)術前檢查,評估患者手術的耐受性和術后康復能力。LISS固定組:硬膜外麻醉,患者仰臥位于可透視手術床,患肢大腿髖部墊高,取髕旁外側(cè)切口長約8cm,縱行切開髂脛束及膝關節(jié)囊,將髕骨向內(nèi)側(cè)翻開,顯露股骨遠端關節(jié)面,直視下復位股骨髁關節(jié)面骨折塊并用克氏針或7.3mm空心加壓螺釘固定。再通過間接技術復位髁上骨折,C臂透視下通過手法牽引達到干骺端、骨干的對位、對線,糾正肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、膝內(nèi)外翻,依骨折長度將5、9或13孔LISS接骨板經(jīng)股外側(cè)肌下插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁,不剝離骨膜。于骨折近端和股骨髁部經(jīng)皮分別擰入4~5枚AO自攻型鎖定螺釘。該組25例術中均未植骨。髁鋼板組:術前準備、手術麻醉及體位同LISS組,采用股骨遠端前外側(cè)入路,切口長度必須允許骨折近端完整骨干上至少置入4枚螺釘,直視下使髁間骨折解剖復位關節(jié)面平整并用克氏針臨時固定,復位髁上骨折并選擇合適的股骨髁支持鋼板置于股骨遠端外側(cè),遠折端用松質(zhì)骨螺釘固定,近折端通過鋼板的動力加壓孔用皮質(zhì)骨螺釘固定。1.3術后處理和隨訪術前0.5~2h內(nèi)或麻醉開始時給予抗生素至術后24h,每日引流量小于50mL時拔除引流管,進行雙側(cè)股四頭肌等長收縮鍛煉,術后第3天及每個月復查X線片,逐步進行患肢不負重行走,待X線片顯示骨折臨床愈合后方可完全負重。1.4并發(fā)癥的觀察記錄2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。記錄有無感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合及膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。依據(jù)膝關節(jié)Evanich評分,從疼痛、穩(wěn)定性、活動度、股四頭肌力量以及減分項目5個方面對末次隨訪時患側(cè)膝關節(jié)功能進行評價。1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料符合正態(tài)分布的以ue0af±s表示,行t檢驗,計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2.1組手術情況比較與髁鋼板組相比,LISS組切口長度短、術中出血量少、骨折愈合所需時間短(均P<0.05),2組手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義,見表2。2.2術后并發(fā)癥和術后處理LISS組無感染和膝關節(jié)僵硬,內(nèi)固定斷裂1例。髁鋼板組內(nèi)固定松動、斷裂各1例,術后4周發(fā)生感染1例,骨折不愈合1例,因患膝關節(jié)活動度降低行膝關節(jié)鏡下松解術1例。2.32集體膝關節(jié)功能的比較LISS組活動度、股四頭肌力量和Evanich評分總分均高于髁鋼板組,見表3。2.4自體骨植骨重建術46例獲得隨訪,其中2例隨訪6~8個月死亡,年齡均大于70歲,至末次隨訪時骨折愈合。其余患者隨訪13~38個月,髁鋼板組1例術后4周發(fā)生感染,為GustiloⅢB損傷,行清創(chuàng)、灌洗及抗生素骨水泥珠鏈置入。3例近端螺釘松動或