衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療

癌痛標準化治療溫州市二院吳偉主任概況全球每天至少有500萬癌癥患者在患病著苦痛熬煎。癌痛比例：50％有中度至重度的苦痛；30％犯難以忍受的重度苦痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。疼痛定義苦痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和心情體驗。最常見的腫瘤相關病癥之一五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫苦痛＋2023年后苦痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的苦痛，通常為慢性苦痛依據(jù)緣由分為與腫瘤侵害相關的苦痛(78％左右)與癌癥治療相關的苦痛(10％左右)與腫瘤侵害及癌癥治療無關的苦痛(8％左右)5癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性苦痛，是一種疾病對慢性苦痛應及早治療，以防止苦痛慢性化過程進展和形成苦痛記憶，造成不必要的損害長期的苦痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，導致苦痛進展和愈加難以掌握對于患者而言，慢性苦痛可以嚴峻影響軀體和社會功能，使患者無法參與正常的生活和社交活動，QOL嚴峻受損重度苦痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好62023，10thIASP無痛人與生俱來的根本狀態(tài),根本權利,根本要求－我們每個人一生中都有過難以忍受的苦痛經(jīng)受。無痛簡潔的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠苦痛的臨床評估苦痛程度評估的意義:

一.了解患者的苦痛強度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過程中推斷藥物劑量夠不夠三.關心患者,了解睡眠狀況及生活質量苦痛評估的原則苦痛強度的評估評估原則1.信任患者的主訴2.全面評估苦痛3.動態(tài)評估苦痛4.綜合?評估(我個人體會/中國特色?)9苦痛評估的原則1.信任患者的主訴苦痛是一種主觀感受病人自我評估為主10“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”評估苦痛程度的分級法(1)簡易苦痛強度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有苦痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：苦痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：苦痛猛烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴峻干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估苦痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的苦痛，0為無痛，10為最猛烈苦痛，讓患者自己圈出一個最能代表其苦痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最猛烈苦痛癌痛是慢性苦痛癌癥患者常伴有不同程度的苦痛，表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長的甚至伴隨生命終結的慢性苦痛，嚴峻影響睡眠，干擾患者生活質量，造成心理創(chuàng)傷急性苦痛是病癥，對癥處理，而慢性苦痛是一種疾病需要標準化治療苦痛標準化治療〔GPM〕依據(jù)WHO及其它權威協(xié)會推舉的公認的苦痛處理原則及方法，進展癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術的標準治療一樣去執(zhí)行。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.口服首選；2.按時而非按需〔prn〕給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥－劑量滴定方法；5.留意具體細節(jié)－副作用防治。一.口服給藥止痛藥給藥途徑選擇1：口服嗎啡：常用的美施康定片相對長效.血藥濃度平穩(wěn).便利.安全2.舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡止痛藥給藥途徑選擇3.直腸或陰道內(nèi)給藥：美施康定片與口服量效一樣〔1:1〕，可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。各種途徑口服首選二.按時給藥

即依據(jù)規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作苦痛。而不是按需給藥，這樣可保證苦痛連續(xù)緩解。臨床中很多患者苦痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成苦痛掌握不抱負。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度苦痛療效確定，并可以增加二三階梯藥物的療效，有封頂效應其次階梯：弱阿片藥物第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應3三.按階梯給藥三階梯藥物特點第三階梯用藥－強阿片制劑優(yōu)點種類多、可選劑型多、無天花板效應；無器官器質性損害。作用機制阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制興奮性遞質〔可能為P物質〕的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。四.個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”。可以依據(jù)苦痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日〔相當于5盒每天〕個體化給藥四個步驟〔TIME原則〕Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后〕Manage處理突破性苦痛〔即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％〕Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)〔少數(shù)q8h或q48h〕個體化給藥:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天〔及以后〕：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至苦痛消逝或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500留意細節(jié)副作用防治消化系統(tǒng):惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反響除便秘為不行耐受，隨用藥時間和劑量具備累積效應,其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：冷靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。留意細節(jié)副作用防治惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，病癥大多在3-5天緩解1〔穩(wěn)定患者心情需要堅持〕引起惡心嘔吐其他緣由較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉移應先排解預防措施2:初用阿片類藥物的第1周，如消失惡心嘔吐，同時服用胃復安10-20mg預防可以削減發(fā)生率1.癌癥三階梯止痛指導原則其次版2023留意細節(jié)副作用防治消失惡心嘔吐：治療：用胃復安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效緩解惡心、嘔吐);必要時用加用地塞米松或安定或司瓊類止吐藥．阿片藥物的不良反響大致一樣,假設樂觀處理都能緩解.留意細節(jié)副作用防治便秘預防：預防性用藥應作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、大便軟化劑〔麻仁軟膠囊2片Bid〕治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可依據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時灌腸。保持2-3天有大便留意細節(jié)副作用防治呼吸抑制處理：

由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反響。但是由于苦痛是呼吸抑制的自然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理:納洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或漸漸停納洛酮。阿片藥物不良反響的理解如上不良反響是所用阿片藥物的共性〔影子效應〕便秘.惡心.嘔吐等等均為功能性非器質性臟器損害重度苦痛治療必需使用阿片藥物〔目前沒用替代品〕，那么只有了解不良反響并能樂觀處理，才能有效掌握苦痛，有利于放化療連續(xù)進展美施康定使用留意事項

口服1小時顯效，特制控釋，整片吞服，不行嚼碎。局部病人q8h?？芍蹦c給藥：美施康定(多?？裳b入空膠囊外涂點開塞露)→貼腸壁置于肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。新型鎮(zhèn)痛藥--奧施康定特點速效+長效：30分鐘起效，持續(xù)12小時劑量滴定便利，2天內(nèi)多數(shù)患者可以到達苦痛穩(wěn)定掌握血藥濃度平穩(wěn)，需要處理的爆發(fā)痛處理少,不良反響少從二階梯開頭用藥，治療中、重度苦痛無需換藥有效掌握神經(jīng)病理性苦痛，解決頑固性神經(jīng)痛治療的難題奧施康定?:承受獨特的“ACROCONTIN?”控釋技術Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+NCCN指南的建議

阿片類藥物的處方維持治療原則：對于持續(xù)性苦痛，最好按時給阿片藥物當24小時即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來掌握慢性持續(xù)性苦痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的苦痛、與活動或體位相關的苦痛、或在給藥間期末消失的苦痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物奧施康定臨床應用更便利即釋----46分鐘起效控釋----12小時持續(xù)強效雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢于一身，局部省略了NCCN指南維持治療原則中的即釋和控釋轉換的環(huán)節(jié)，止痛快捷便利，中途不用換藥

自始自終止痛更輕松奧施康定?全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術：獨特的ACROCONTIN?控釋技術2023年：全球銷售34億美金鹽酸羥考酮ACROCONTIN?技術奧施康定?度冷丁為什么不推舉用于癌痛癌痛是慢性苦痛，度冷丁不適于慢性痛；止痛強度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的去除半衰期長;有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生苦痛。易于成癮。使用嗎啡治療癌痛成癮的擔憂1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長期使用簡潔成癮，故不推舉使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無波峰波谷，長期口服使用安全，WHO推舉口服首選，癌痛治療金標準兩者有本質的區(qū)分標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依靠性，與身體依靠性有質的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷病癥〔身體依靠性〕得到掌握后仍有顯著的難以抑制的服用及相關的心理、行為反響，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全牢靠的根治方法。標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依靠性〔耐受性〕：是阿片類藥物藥理學性質打算的，和其他類藥物一樣屬戒斷病癥生理反響表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體消失的適應性變化和耐受性，在中止使用或削減劑量后消失戒斷病癥處理：治療原發(fā)病好轉，嗎啡緩釋片漸漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學現(xiàn)象標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的猛烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避開瞬間血液濃度頂峰的形成；4.適時的劑量調(diào)整。標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮循證醫(yī)學的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度苦痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依靠，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥物治療苦痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依靠，占0.029%.---FriedmanDP,1990癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無苦痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個牢靠止痛的有力武器NSAIDs的安全用藥是一個永恒話題NSAIDs的胃腸道安全性問題如何解決？如何平衡藥物對血小板聚攏的影響？NSAIDs的肝臟安全性問題？如何評價NSAIDs的腎臟安全性問題？如何避開使用NSAIDs引發(fā)的心血管危急大事？NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的胃腸道安全性問題NSAIDs的COX理論1971年SirJohnVane提出：NSAIDs是通過抑制促使PG生成的COX的途徑，發(fā)揮抗炎作用，同時引出不良反響。1982年，SirJohnVane因其對前列腺素生物活性的爭論而獲得諾貝爾醫(yī)學獎。花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs的COX理論“萬絡”大事再次引發(fā)安全用藥的話題2023年10月1日，Vioxx〔羅非昔布〕因心血管風險撤出全球市場2023年4月7日，美國食品藥品監(jiān)視治理局〔FDA〕要求全部NSAID的生產(chǎn)廠家在其說明書中參加黑框警示2023年4月7日，Bextra〔伐地考昔〕撤下貨架2023年12月13日，歐盟建議Lumiracoxib(羅美昔布)撤出歐洲市場Flosulide〔弗洛舒利〕因在三期臨床試驗總結時覺察肝臟毒性未能獲得上市NSAIDs的心血管危急問題COX-2抑制劑削減局部胃腸道不良反響但心肌梗死〔心血管〕的發(fā)病危急提高

機理：抑制COX-2，卻不抑制COX-1，導致PGI2產(chǎn)生受阻而不影響TXA2形成，勢必增加血小板聚攏和血管收縮作用，從而可致血壓上升，加速動脈硬化以及在動脈粥樣斑塊裂開時易發(fā)血管栓塞大事。

假設病人需要靠前列腺素維持腎臟的灌流，NSAIDs抑制腎臟髓質的前列腺素，阻斷病人的這種生理性調(diào)整作用，導致腎功能損害，所以這類病人應盡量避開使用NSAIDs。人們曾經(jīng)將NSAID的腎臟安全性寄希望于特異性的COX-2抑制劑，當昔布類藥物一上市，人們就覺察其在腎臟安全性方面沒有優(yōu)勢。而今的臨床閱歷告知我們，昔布類藥