腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)

腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查蘭大二院實(shí)診教研室石

翀腎小球的濾過是形成尿液的第一個(gè)環(huán)節(jié)，濾過是指當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量的分子量較小的血漿蛋白，通過濾過膜濾到腎小囊的囊腔內(nèi)，形成濾液（原尿）的過程。我們知道，成人每天約有180L血漿溶液在腎小球?yàn)V過生成原尿，即成人每天的原尿量約有180L，但終尿量每天只有1.5L左右，這個(gè)現(xiàn)象表明了腎小管強(qiáng)大的重吸收功能，其重吸收量達(dá)99%。另外，腎小管和集合管可分泌一些物質(zhì)，如H、K、NH3等，這些物質(zhì)能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡代謝。調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝。腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟的主要功能：1、產(chǎn)生尿液：濾過、重吸收、分泌2、調(diào)節(jié)酸堿平衡3、內(nèi)分泌：腎素、前列腺素、EPO、Vit

D31是最古老但最常用的技術(shù)用于早期篩選、長期隨訪，是判斷腎病嚴(yán)重程度、預(yù)后的重要內(nèi)容。2包括腎小球的濾過功能，腎小管重吸收等功能，不僅可以判斷腎病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后，還是確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。3能夠判斷腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病的組織學(xué)類型，對(duì)預(yù)后及療效有預(yù)示意義。腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查三大部分內(nèi)容1、尿液的檢查2、腎功能檢查3、腎活檢病理檢查腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查

“思路”癥狀(眼瞼浮腫、腰區(qū)酸痛)↓尿液檢查（尿常規(guī)、尿NAG,RBP,α1

、β2

–MG,mALB）↓腎功能檢查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等）↓結(jié)合臨床其他癥狀、體征（蛋白尿、高血壓等）↓初步診斷↓腎活檢病理檢查，判斷組織學(xué)類型、預(yù)后評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率，為了測定腎小球?yàn)V過率，臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率實(shí)驗(yàn)。利用清除率可分別測定腎小球的濾過功能，腎小管重吸收和分泌功能，以及腎血流量。這是因?yàn)楦鞣N物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式不同，1有些物質(zhì)全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不或很少排泌如菊粉、肌酐能反映腎小球?yàn)V過率。2有些物質(zhì)全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部重吸收，如葡萄糖可作為腎小管最大吸收率測定。3另外還有一些物質(zhì)除腎小球率除外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨基馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測定。腎小球功能的檢查腎小球?yàn)V過率(glomerular

filtration

rate.GFR單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。

腎血漿清除率(renal

clearance

rate):雙腎于單位時(shí)間(分鐘)內(nèi),能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除.C=U×V／P關(guān)系：利用各種物質(zhì)的腎血漿清除率實(shí)驗(yàn)評(píng)估腎小球?yàn)V過率需持續(xù)靜脈滴注（口服會(huì)水解為單糖而被吸收，肌內(nèi)注射又很難吸收）和多次抽血，又需置導(dǎo)尿管，因而不方便，且菊粉有時(shí)可引起發(fā)熱反應(yīng)故目前臨床上不能常規(guī)使用，多用于實(shí)驗(yàn)研究。腎小球功能的檢查一、菊粉清除率:是反映GFR的金指標(biāo)，但測定方法復(fù)雜。二、內(nèi)生肌酐清除率:(endogenous

creatinine

clearance

,

Ccr)定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。Ccr=尿cr×每分鐘的尿量／血cr肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含肌酐約100g，其中98%存在于肌內(nèi)，每天更新2%由于每人腎的大小不同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積的校正，因腎大小與體表面積成正比，所以可將實(shí)際清除率乘以標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2）再除以受試者的體表面積，得出嬌正清除率。內(nèi)生肌酐清除率肌酐的代謝：肌酸→磷酸肌酸→肌酐→腎臟排出血液中的肌酐來源有內(nèi)、外源性兩種，在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，其含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。Ccr的參考范圍:80-120ml/min（矯正清除率）Ccr測定的臨床意義及評(píng)價(jià)：1、是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。敏感度68%。2、局限：肌酐代謝異常、服用藥物、老人或小兒肌肉容量較少等情況時(shí)，影響Ccr的測定值。腎小球功能的檢查三、胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin

C）1、

Cystatin

C的代謝特點(diǎn)：由有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，存在于血液、腦脊液、精液、乳汁等體液中。血中濃度不受性別、年齡、飲食、炎癥等干擾。由于其生成恒定，排出量不受食物干擾，全部由腎小球?yàn)V過而清除，也不會(huì)被重吸收，是GFR的理想標(biāo)志物。2、Cystatin

C的臨床意義及評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)GFR早期、靈敏指標(biāo)。特別是對(duì)老人、新生兒、糖尿病腎病的早期診斷等有意義。腎小球功能的檢查四、血清肌酐的測定（serum

creatinine,Scr）肌酐的代謝特點(diǎn)：血中肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定情況下（測定前三天禁食肉類，避免劇烈活動(dòng)），血中濃度取決于腎小球?yàn)V過能力。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，GFR降低，達(dá)正常情況下的1/3時(shí)，血中肌酐濃度急劇上升。參考范圍：男性：53-106μmol/L女性：44-97

μmol/L1①急性腎衰，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或無尿。②慢性腎衰，血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致，腎衰竭代償期，血肌酐《178，腎衰竭失代償期，血肌酐》178，腎衰竭期，血肌酐明顯升高，》445.3如老年人、小孩、消瘦者肌酐可能偏低，因此一旦血肌酐上升，就要警惕腎功能減退，應(yīng)進(jìn)一步做內(nèi)生肌酐清除率檢測。腎小球功能的檢查四、血清肌酐的測定臨床意義及評(píng)價(jià)：１、血清肌酐增高：各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退２、鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎衰竭血肌酐升高明顯，常超過200umol／L；腎前性少尿血肌酐濃度上升不明顯，多不超過200umol／L。３、與肌肉總量呈正比。４、不靈敏（敏感度58%），非早期診斷指標(biāo)。但測定方法成熟，簡單，可用于慢性腎功不全的分期、透析前后的監(jiān)測。腎小球功能的檢查五、血清尿素氮測定（blood

urea

nitrogen,

BUN）尿素氮的代謝特點(diǎn)：是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，主要是經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低達(dá)1/2時(shí)，血濃度增加。參考范圍：成人：3.2-7.1mmol/L兒童:1.8-6.5mmol/L1①各種原發(fā)性腎小球腎炎，腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。尤其是尿毒癥其增高的程度一般與病情的嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期《9，腎衰竭失代償期》9，腎衰竭期，》20。②急性腎衰腎功能輕度受損時(shí)，尿素氮可無變化，但GFR下降至50%以下，BUN才見增高，因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。2如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足至少尿。此時(shí)BUN升高，但肌酐升高不明顯，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，BUN可自行下降。3如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、及高蛋白飲食等。腎小球功能的檢查五、血清尿素氮測定臨床意義及評(píng)價(jià):1、血中尿素氮增高見于：①器質(zhì)性腎功能損害（腎性氮質(zhì)血癥),伴有血肌酐↑。②腎前性少尿（腎前性氮質(zhì)血癥）,血肌酐不升高。③蛋白質(zhì)分解或攝人過多,此時(shí)血肌酐一般不升高。2

器質(zhì)性腎衰竭時(shí)，兩者同時(shí)增高，因此BUN/Cr≤10：1；腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快升高，但血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)BUN/Cr常＞10：1。腎小球功能的檢查五、血清尿素氮測定臨床意義及評(píng)價(jià):2、BUN/Cr比值，可用于鑒別腎性、腎前性氮質(zhì)血癥。3、不靈敏（敏感度50%），非早期診斷指標(biāo)。腎功能輕度受損時(shí)，尿素氮可無變化，但GFR下降至50％以下，BUN可升高。腎小球功能的檢查Ccr、Cr、BUN在不同腎臟疾病時(shí)的變化CcrCr

BUN(ml/min)(umol/L)

(mmol/L)腎功能衰竭代償期↓正常

正常

or↑(<9)氮質(zhì)血癥期↓↓(<50)↑(>178)

↑(>9)(尿毒癥前期)尿毒癥期↓

↓

↓

(<20)↑(>445)

↑(>20)腎外因素正常正常

↑腎小球功能的檢查六、血清尿酸測定（uric

acid）尿酸的代謝特點(diǎn)：是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，人類大部分來自鳥嘌呤，主要是經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，腎小管98-100%重吸收,清除率較低。血漿中以游離單鈉尿酸鹽形式存在，飽和度為416umol/L，過多時(shí)可在組織中結(jié)晶沉淀，稱為痛風(fēng)。參考范圍：男性：268–488

umol/L女性：178–387

umol/L1①主要見于原發(fā)性的痛風(fēng)，由先天性酶缺乏或功能失調(diào)引起。②多囊腎、止痛劑腎病等疾病在腎小球?yàn)V過率正常時(shí)即可出現(xiàn)，發(fā)展至腎功能不全失代償期，血尿酸隨血肌酐升高而升高，兩者呈正相關(guān)，腎衰竭至尿毒癥期，血尿酸升高的程度常不如血肌酐升高明顯，此時(shí)尿酸升高程度與腎功能損害程度就不平行。③白血病和其他惡性腫瘤細(xì)胞分裂旺盛，核酸分解加

強(qiáng)，內(nèi)源性尿酸增多，血中尿酸就增高。腎小球功能的檢查六、血清尿酸測定（uric

acid）臨床意義及評(píng)價(jià):1、

血中尿酸增高見于：①原發(fā)性高尿酸血癥②腎臟疾?、郯籽?、腫瘤2、與肌酐、尿素氮相比，是反映GFR的較靈敏指標(biāo)，但不特異。腎小球早期損傷檢測一、尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,Tf)Tf的代謝特點(diǎn):肝臟合成的結(jié)合金屬的糖蛋白,電泳分類β1-球蛋白,主要生理功能是運(yùn)輸鐵,屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白.Tf正常情況下不能通過腎小球?yàn)V過膜.早期腎損傷時(shí)腎小球基底膜內(nèi)外疏松層硫酸肝素糖蛋白含量減低,負(fù)電荷位點(diǎn)明顯減少,使帶負(fù)電荷(PI=5.7)的循環(huán)中的Tf自腎小球?yàn)V過膜濾過,出現(xiàn)在尿液中.尿液Tf檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一,主要反映腎小球?yàn)V過膜電荷選擇屏障受損.持續(xù)的尿微量白蛋白常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。腎小球早期損傷檢測二、尿微量白蛋白(microAlbumin,mALB)mALB的概念:尿中某些蛋白質(zhì)的排泄呈亞臨床升高(20-200mg/24h),用常規(guī)定性或定量方法難以檢測出，是一種病理現(xiàn)象.mALB的代謝特點(diǎn):血漿中的白蛋白帶負(fù)電荷(PI=4.9),在正常情況下與腎小球基底膜所帶電荷相同,絕大部分不能通過腎小球?yàn)V過膜.濾過膜電荷選擇屏障受損時(shí),ALB自腎小球?yàn)V過,出現(xiàn)在尿液中.參考范圍：20–200mg/24hmALB檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一,與Tf一起,用于糖尿病腎病的早期診斷與治療監(jiān)測.用于高血壓腎病、藥物性腎毒作用檢測以及子癇前期腎損傷的篩查和療效評(píng)估.2

摩爾數(shù)量，尿量系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量而言，尿比重和尿量都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分子量大小的影響，如蛋白質(zhì)、葡萄糖等均可使尿比重增高，而尿量受溶質(zhì)的離子數(shù)量的影響，不能離子化的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿量影響小，故測定尿量更能切合實(shí)際，真正反映腎濃縮和稀釋功能，目前檢驗(yàn)?zāi)蛞杭把獫{

量一般采用冰點(diǎn)透壓計(jì)進(jìn)行。原理就是根據(jù)拉烏爾冰點(diǎn)下降原理，任何溶液，如果單位體積中所溶解的顆粒的總數(shù)目相

同，引起溶液冰點(diǎn)下降的數(shù)值也相同。腎腎前前性性少少尿尿時(shí)時(shí)，，腎腎小小管管濃濃縮縮功功能能完完好好，，故故尿尿

量量較較高高，，腎腎小小管管壞壞死死致致腎腎性性少少尿尿時(shí)時(shí)，，尿尿

量量降降低低。。腎小管功能的檢測一、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)1、腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)（concentration

dilution

test方法:正常進(jìn)食,分別于早10、12、下午2、4、6、8時(shí)各留晝尿一次，至次晨8時(shí)作為夜尿。參考范圍:24小時(shí)尿量：1000-2000ml,晝尿量/夜尿：3

～4/1，12h夜尿量<750ml,夜尿最高比重>1.020,比重差>0.009臨床意義:少尿+高比重:腎前性少尿（血容量不足）多尿+低比重:腎小管濃縮功能下降（腎實(shí)質(zhì)性損害）2、尿

量測定(urine

osmol

,Uosm)參考范圍:600-1000(mOsm/kgH2

O)臨床意義:

升高:腎前性少尿減低:腎小管濃縮功能下降目前已知的尿酶有40多種，認(rèn)為對(duì)腎臟疾病較有診斷價(jià)值的尿酶約有10多種，如LDH、ALP、亮氨酸氨基肽酶LAP等屬于反映代謝的酶，溶菌酶LYS、B葡萄糖苷酸酶B-GLU、N-乙?！う?D-葡萄糖苷酶NAG等為溶酶體酶，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶r-GT、丙氨酸氨基肽酶AAP是反映近端腎小管刷狀緣功能的酶。1腎小管上皮細(xì)胞富含的NAG的濃度遠(yuǎn)高于輸尿管及下尿道，所以一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎小管損傷的標(biāo)志。2腎移植急性排斥反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。腎小管功能的檢測二、近端腎小管功能試驗(yàn)（一）尿酶：腎小管上皮細(xì)胞的各種酶,統(tǒng)稱尿酶.尿液N-乙?！う?D-葡萄糖苷酶(

β-N-Acetylglucosamidase,NAG

)是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶,分子量140000,血中的NAG不能通過濾過膜,腎近曲小管上皮細(xì)胞富含NAG.尿液NAG上升程度與腎小管損傷程度呈正比。參考范圍：<

18.5

U/L臨床意義：1、腎小管損傷2、腎移植監(jiān)測3、腎炎、腎病綜合征早期1其測定不受尿pH的等因素的影響。2尿β2-微球蛋白是主要反映腎小管重吸收功能受損的指標(biāo)，而腎小管對(duì)α１-微球蛋白重吸收障礙先于β2-微球蛋白，因此，尿

α１-微球蛋白比β2-微球蛋白更能反映腎臟早期病變。3在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100ug/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。腎小管功能的檢測二、近端腎小管功能試驗(yàn)（二）尿液低分子量蛋白（

LMWP）：指分子量小于50000的蛋白，可通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管95-99%被重吸收，尿中排出量很少，當(dāng)腎小管重吸收功能受損時(shí)，LMWP排出量增加，是早期腎損傷標(biāo)志。1、尿α１-微球蛋白（MW：26000-33000）酸性環(huán)境不易被破壞

0-15

mg/L2、尿β2-微球蛋白（

MW：11800

）酸性環(huán)境極易被水解 <

0.2

mg/L3、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)（MW：21000）酸性環(huán)境穩(wěn)定（視黃醇-RBP-PA

）復(fù)合體<

100ug/24h1這些指標(biāo)可以判斷腎病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后，還是確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。2比較繁瑣，需靜脈注射葡萄糖，臨床上多不采用。腎功能實(shí)驗(yàn)的定位常用檢查法早期診斷指標(biāo)功能定位腎小球?yàn)V過功能內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）

cystatin

C

BUN、Cr、UA

mALB、Tf近端腎小管功能腎小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）試驗(yàn)?zāi)騈AG、尿RBP尿α1

、β

2

-MG遠(yuǎn)端腎小管功能尿液濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B量試驗(yàn)酸堿失衡二氧化碳結(jié)合力(C02

CP)腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查思考題1、腎小球、腎小管功能的實(shí)驗(yàn)室檢查各有哪些？各有何特點(diǎn)？2、腎功能早期損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有哪些？各有何臨床意義？病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿）患者，男性27歲，因全身乏力1年，泡沫樣小便9個(gè)月于2001、2、13收住院。患者1年前感全身乏力，未引起重視。去年3月婚前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功異常（ALT200u/L），HBsAg（+），在當(dāng)?shù)亻T診給予甘立欣靜脈點(diǎn)滴保肝治療，反復(fù)查乙肝五項(xiàng)示：HBsAg（+），抗HBe（+）。保肝治療過程中出現(xiàn)泡沫樣小便，無面部及雙下肢浮腫，未進(jìn)行尿常規(guī)檢查。入院前3天在我院門診行常規(guī)檢查時(shí)：血Cr134umol/L，尿常規(guī)：Pro+++，BLD++，為進(jìn)一步治療收住院。否認(rèn)乙肝病史，過去史無特殊。個(gè)人史及家族史無異常。1067.1病例討論（乏力、浮腫、蛋白尿）體格檢查：Bp125/75mmHg，一般情況好，營養(yǎng)發(fā)育正常，無明顯肝病容，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等，顏面無浮腫，鞏膜無黃染，腹平坦、軟，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音