醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)療糾紛相關(guān)問題探討》

醫(yī)療糾紛相關(guān)問題探討因醫(yī)患糾紛，患者家屬在某醫(yī)院門口聚集。醫(yī)患糾紛頻發(fā)，催生了“職業(yè)醫(yī)鬧”這一新職業(yè)

江西樂平舉行醫(yī)患糾紛應(yīng)急處置演練圖片

醫(yī)患糾紛，“結(jié)”在哪里？目錄1234醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因醫(yī)療糾紛處置典型案例分析預(yù)防糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系什么是醫(yī)療糾紛

是病人或家屬對患者診療護理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中有失誤，對病人造成不良后果、傷殘或死亡，以及診療過程中，加重了病人痛苦等情況，要求衛(wèi)生行政部門或司法機關(guān)追究責(zé)任或賠償損失的事件，在未表明事實真相之前，統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。由于醫(yī)療糾紛發(fā)生在醫(yī)患之間，涉及的當(dāng)事人以醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院為一方，以患者及其家屬單位為另一方，因此，也可稱為醫(yī)患糾紛。一、1、當(dāng)今社會最流行與關(guān)注的一個焦點、熱點問題，病人與醫(yī)生誰是“弱者”。答案：無疑患者是“弱者”，因為他們不幸患病，當(dāng)病人向醫(yī)生求助時，醫(yī)生自然應(yīng)當(dāng)是耐心傾聽者，細(xì)心的觀察者和用醫(yī)學(xué)知識幫助解決患者痛苦2、當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重扭曲的生動描述：（1）沒病﹢沒檢查﹦你醫(yī)生會看病嗎？我怎么可能沒?。。?）沒病﹢做檢查﹦你們醫(yī)生和醫(yī)院就是會騙錢！（3）有病﹢沒檢查﹦不做檢查就說有病，你醫(yī)生才有病！醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因－－－－－－（4）有病﹢檢查﹢確診﹦我把命交給你醫(yī)生了，你一定得治好我的病，否則就是你醫(yī)生沒盡到責(zé)任。（5）有病﹢檢查﹢確診﹢治愈﹦花了一大筆錢盡做那些無關(guān)檢查，你們醫(yī)院和醫(yī)生坑人。（6）有病﹢檢查﹢確診﹢未治愈﹦醫(yī)德敗壞，庸醫(yī)謀財害命。以上六種情況，醫(yī)生竟然無所適從；也變成了所謂“弱勢群體”。

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因－－－－－－(一）患者原因：

維權(quán)意識增強，對醫(yī)學(xué)的期望值過高，誤認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該能治百病。把求醫(yī)問題與商業(yè)買賣簡單比較，消費觀念認(rèn)識偏差。信任危機。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因－－－－－－案例1、北京市首例患者狀告醫(yī)院侵犯隱私權(quán)案，2003年4月，一未婚女青年去醫(yī)院拍胸片檢查，當(dāng)時醫(yī)生只說了三句話，“把上衣脫了，快脫，全脫，連胸罩一起脫掉”。事后女青年聽別人說，拍片不用脫光上衣，感到非常委屈，一氣之下，以醫(yī)院侵犯了她的隱私權(quán)、知情權(quán)把醫(yī)院告上法庭，經(jīng)過兩次庭審，法院認(rèn)為醫(yī)生和患者之間有別于普通人的人際關(guān)系。在檢查中醫(yī)生沒有違反任何禁止性規(guī)定，不構(gòu)成對患者隱私權(quán)的侵犯，駁回女青年的訴訟請求，但同時也對醫(yī)院提出了應(yīng)改進服務(wù)的司法建議，醫(yī)患之間人格是平等的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重患者，為患者減少心理痛苦。盡量保護患者隱私權(quán)16高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標(biāo)政法大學(xué)劉鑫教授在22條指標(biāo)，若患者符合其中3條，糾紛發(fā)生可能性大；若符合其中5條或以上，肯定會產(chǎn)生糾紛。1、患者系獨生子女2、患者屬于低收入階層3、患者有心理精神問題4、患者不是本地人5、患者屬于特殊身份者（領(lǐng)導(dǎo)、公檢法、人大代表、記者、老師、律師等）6、患者與其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過醫(yī)療糾紛17高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標(biāo)7、患者為社會問題人群（下崗、吸毒、勞教等）8、需要使用貴重自費藥品或材料9、患者選醫(yī)師、護士診療10、熟人介紹來院就診11、患者屬長期慢性病患者12、患者死亡13、有家庭內(nèi)部矛盾或者家庭關(guān)系不和睦14、有其他糾紛涉及責(zé)任推諉15、醫(yī)療過程中有不滿情緒16、患方對治療的期望值過高17、手術(shù)等治療效果不佳18、患者發(fā)生了院內(nèi)感染或者有院內(nèi)感染可能19、對交代病情中表示出不能理解20、患者沒有醫(yī)保21、存在住院預(yù)交金不足22、產(chǎn)生醫(yī)療欠費者18（二）醫(yī)方原因：個別醫(yī)療機構(gòu)管理混亂（基層醫(yī)院午間、夜間值班期間離崗、脫崗），少數(shù)醫(yī)護人員服務(wù)意識淡漠，忽視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，缺乏同情心，麻木，冷漠，有時痛斥病人。美國醫(yī)生特魯多---偶爾去治愈，常常去幫助，總是去安慰。對患者過渡醫(yī)療。增加病人負(fù)擔(dān)引起患者及家屬不滿。對科研成果夸大其詞，技術(shù)上追風(fēng)、趕潮，超范圍行醫(yī)，造成醫(yī)療損害。同時存在診療行為不規(guī)范不到位問題（1）詳細(xì)詢問病史不到位：一是病人因年齡、文化等不能充分提供或隱瞞病史；二是醫(yī)生詢問病史不詳細(xì)，誤診。（2）體檢檢查不認(rèn)真、不全面，應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)的陽性體征未查出。（3）該做相關(guān)醫(yī)技檢查不及時，甚至出錯誤報告。（4）對病情觀察不仔細(xì)、記錄簡單，有的醫(yī)生、護士記錄不一致，甚至有涂改、偽造病歷現(xiàn)象等。（5）病情變化未及時會診、專家討論不落實，上級查房不認(rèn)真，重點不明確，記流水賬，走形式，未能及時更正初步診斷。（6）告知不詳細(xì)全面，特別替代方案選擇、對危重病人通知等未能及時告知親屬。（7）醫(yī)護人員表態(tài)語言不嚴(yán)謹(jǐn)，“不要緊，能治療好”，在病情急聚變化后，患方無思想準(zhǔn)備引起糾紛。（一）大外科、婦產(chǎn)科方面醫(yī)療損害

1、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院等級、醫(yī)師資職、手術(shù)分級管理辦法等超范圍行醫(yī)。

2、手術(shù)麻醉糾紛：操作失誤，麻醉監(jiān)護不足等，及麻醉中突然心臟驟停等醫(yī)療意外。

3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分：重大手術(shù)前未進行科室認(rèn)真討論，排除禁忌癥等。

4、術(shù)中操作違反手術(shù)原則，不遵守操作常規(guī)，技術(shù)水平低，經(jīng)驗不足誤傷器官。任意改變術(shù)式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難情況，未及時請示上級，出現(xiàn)差錯。

5、術(shù)后觀察和處理，術(shù)后對傷口出血、感染，未能及時發(fā)現(xiàn)，骨折固定不當(dāng)致缺血壞死，引流量記錄，性質(zhì)是否通暢不認(rèn)真等給患者帶來損害。

6、抗生素選擇，使用時機，未嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用原則，造成感染。（二）內(nèi)科、兒科方面醫(yī)療損害主要是診療行為7個不到位，導(dǎo)致誤診、誤治，以及藥物選擇、適應(yīng)癥、禁忌癥、靜脈用中西混用、使用方法、劑量，甚至使用過期失效藥，該做過敏試驗品未認(rèn)真執(zhí)行等醫(yī)療行為引發(fā)醫(yī)療糾紛。（三）護理方面護士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，用錯藥品，用錯劑量等。（四）醫(yī)療器械產(chǎn)品方面主要是產(chǎn)品質(zhì)量不合格，如固定鋼板斷裂；對產(chǎn)品合格證索取、使用、記錄不認(rèn)真，引發(fā)糾紛。（三）社會因素：1、轉(zhuǎn)型期社會矛盾在衛(wèi)生系統(tǒng)的集中表現(xiàn)，輕視疾病的預(yù)防及公眾的認(rèn)知與主動參與；衛(wèi)生資源分配不合理；對醫(yī)學(xué)與健康的投資不足；社會誠信體系缺失，未建立和完善分級診療制度，看病難、看病貴仍然突出。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已初見成效，但與人們要求還有差距。2、醫(yī)院怕影響，花錢買平安，政府求穩(wěn)怕亂，助長醫(yī)鬧氣焰3、職業(yè)醫(yī)鬧的參與，擴大事態(tài)。4、少數(shù)新聞媒體不負(fù)責(zé)任的炒作、誤導(dǎo)。5、少數(shù)律師不負(fù)責(zé)任的誤導(dǎo)患者。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因－－－－－－某些媒體的炒作2011年9月7日，有媒體以“嬰兒病情誤診要做10萬元手術(shù)，最終吃8毛錢藥痊愈？”的報道事件，但事實是，孩子的病并未痊愈，以后轉(zhuǎn)到武漢同濟醫(yī)院,最終確診仍為先天巨結(jié)腸，并很快進行手術(shù)，將孩子病變的25厘米腸管切除，恢復(fù)情況良好。事后，記者陳先生寫出了“感謝及致歉信”，提到“因我對專業(yè)知識的無知及一時沖動，使深圳兒童醫(yī)院受到社會輿論的沖擊。我真誠地向深圳兒童醫(yī)院的全體醫(yī)生護士道歉！”二、醫(yī)療糾紛解決途徑（一）醫(yī)患雙方自行協(xié)商—“私了”患方通過“醫(yī)鬧”獲得補償最快，鬧的越大，獲得賠償越多，結(jié)果是不僅造成國有資產(chǎn)流失，而且嚴(yán)重助長“醫(yī)鬧”。為此各地政府制定了具體規(guī)定。我市規(guī)定自行協(xié)商，不能超二萬元；否則要追究院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2016年3月（二）衛(wèi)生行政部門處理和進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定大多患者認(rèn)為衛(wèi)生行政處理是本行業(yè)事，處理不公平。現(xiàn)階段也有部分醫(yī)療機構(gòu)存在不配合調(diào)查處理和鑒定的情況。（三）向人民法院提起訴訟要交訴訟費，請律師，進行鑒定、在時間、精力、財力上，患方大多數(shù)都不愿到法院判決。（四）引入第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制現(xiàn)行主要做法，據(jù)悉各地都已成立醫(yī)調(diào)委，但工作開展情況不均衡。鑒定辦開展鑒定情況:醫(yī)療事故鑒定法律依據(jù)：國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)療損害鑒定依據(jù)：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、原衛(wèi)生部相關(guān)文件通知分析、評判的標(biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的資質(zhì)2、診療過程中有否違反衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章、診療護理常規(guī)、規(guī)范等3、是否存在著疏忽大意或者過于自信的過失。4、過失與患者傷亡、明顯損害存在的因果關(guān)系(包括直接和間接因果關(guān)系)

2014-2016年度鑒定情況案例1基本情況患者女，40歲，因“鼻塞，流涕伴頭疼15年”入某醫(yī)院。初步診斷：鼻中隔彎曲伴棘突、慢性鼻炎。次日下午手術(shù)，三天后棉布清除，患者感覺輕松，6日后出院。出院后因感覺不舒服，又來到醫(yī)院找醫(yī)生，進行清理。以后大概每各10-15天會來醫(yī)院清理鼻孔，共計有6-7次。半年后再次到醫(yī)院住院治療，專家會診后不建議手術(shù)，隨及出院。后外院門診診斷為鼻穿孔，建議上級醫(yī)院進一步治療。爭議要點：患者認(rèn)為沒做手術(shù)之前并無鼻中隔穿孔，為何手術(shù)后會出現(xiàn)鼻穿孔，以前只是感冒時會引起頭疼與不適，而現(xiàn)在做過手術(shù)引起的種種病痛日夜困擾。專家鑒定意見：1、醫(yī)方對患者診斷為鼻中隔偏曲，診斷明確，因患者存在頭痛等癥狀，有手術(shù)指征。2、患者術(shù)前血常規(guī)示：白細(xì)胞12.6X10^9/L、中性粒細(xì)胞9.0X10^9/L，提示該病人存在炎癥感染可能，圍手術(shù)期準(zhǔn)備不充分，手術(shù)時機不恰當(dāng)。

3、患者從入院至出院，每天使用地塞米松5mg激素應(yīng)用，鼻中隔偏曲矯正手術(shù)后長期使用激素會影響傷口的愈合。結(jié)論：醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任，傷殘等級為三級戊等案例2基本情況：患者女，60歲，系“右股骨頸骨折，右橈骨遠端骨折術(shù)后”入院。術(shù)前行相關(guān)檢查正常，第二日擬行“右股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，麻醉后，改平臥位時，患者出現(xiàn)胸悶、大汗，煩躁，血壓下降，立即進行搶救，同時考慮血容量不足隨即加速補液，2分鐘后復(fù)測血壓未見改善，開放第二條靜脈通道補液，快速輸液排除低血糖反應(yīng)，及時通知上級醫(yī)生協(xié)助治療，病人狀況并未明顯改善，通知心內(nèi)科急會診，對癥處理后，病人情況一直未明顯改善，血壓快速持續(xù)性下降，隨急出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)搶救后恢復(fù)自主心跳，血壓在血管活性藥物輔助下逐漸恢復(fù)，送ICU室，經(jīng)過幾天搶救無效死亡。家屬爭議焦點：醫(yī)方未能如實告知患者手術(shù)風(fēng)險；玩忽職守，錯過最佳搶救時間；防范措施不力，準(zhǔn)備不足延誤搶救時機；施救不力，措施不當(dāng)，導(dǎo)致患者腦死亡；患者在進入手術(shù)室均無異常情況下出現(xiàn)死亡，醫(yī)方存在過錯是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。專家鑒定意見：1、醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失：?術(shù)前準(zhǔn)備不完善，患者術(shù)前檢查D-二聚體6.3mg/L升高，提示血栓形成可能，醫(yī)方未對患者行下肢彩超、心臟彩超檢查；無抗凝干預(yù)措施；?術(shù)中凝血檢查D-二聚體升高（D-二聚體30.3mg/L），醫(yī)方未能對患者及時行溶栓治療。2、對患者術(shù)前告知內(nèi)容不詳細(xì)。

3、患者死亡原因分析：?綜合患者麻醉后臨床表現(xiàn)，改變體位出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、血壓下降、心率加快，最后出現(xiàn)心跳停止；?患者年齡60歲、臥床超3天、ECG表現(xiàn)（s1、Q3、T3波形出現(xiàn)）、肺部CT示右下肺不張，患者自身存在栓塞高危因素?；谝陨蟽?nèi)容，考慮患者死亡原因為肺栓塞可能性大（因未進行尸檢，難以準(zhǔn)確判定死亡原因）。結(jié)論：醫(yī)方對患者術(shù)前檢查、干預(yù)及風(fēng)險評估欠完善，搶救過程中未及時行相應(yīng)治療措施，存在一定醫(yī)療過失，與患者死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。案例3基本情況孕產(chǎn)婦因孕足月，腹痛4小時入院，彩超示：宮內(nèi)妊娠、晚孕、單活胎，羊水過少。孕婦及其家屬要求順產(chǎn)，在入待產(chǎn)室后發(fā)現(xiàn)宮縮不佳，靜滴宮縮素加強宮縮。2個多小時后，出現(xiàn)人工破膜羊水Ⅰ度污染，胎兒頭位不正，因羊水過少，建議剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，孕婦本人及其婆婆拒絕。1時34分后胎兒娩出，體重3.1kg，羊水Ⅲ度污染，1分鐘評分4分，經(jīng)搶救，5分鐘評4分，無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，后經(jīng)搶救無效死亡。專家鑒定意見：1、依據(jù)胎兒羊水Ⅲ度污染、產(chǎn)后無呼吸、全身青紫及無肌張力狀況，提示存在宮內(nèi)窘迫和重度窒息，與產(chǎn)程記錄胎心情況不符（自相矛盾）；產(chǎn)程中胎心變化僅10分鐘，不符合實際情況；根據(jù)醫(yī)方提供病歷記錄，胎兒分娩前胎心率80-100次/分，產(chǎn)鉗助產(chǎn)后在無呼吸情況下胎心率130次/分，不符合醫(yī)學(xué)常識；在產(chǎn)程中16：20時，羊水Ⅰ度污染、胎心正常，在產(chǎn)程進展正常、無剖宮產(chǎn)指征時，院方與家屬談話建議剖腹產(chǎn)，不符合診療規(guī)范及常識。

2、依據(jù)以上幾點推斷胎兒在16：20前后即有胎心變化，此時可能已存在剖宮產(chǎn)指征，醫(yī)方未能及時對孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，進而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧、新生兒重度窒息死亡。3、新生兒出生后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治，經(jīng)積極搶救效果不理想，家屬較早放棄治療，未能做進一步檢查；因未對已故新生兒進行尸檢，且孕產(chǎn)婦存在羊水過少，不排除患兒存在先天性疾病可能，增加了搶救難度，有加速死亡可能。結(jié)論：醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任案例4涉嫌病歷記錄不真實患方爭議焦點：因右手大拇指刀切韌帶斷裂，住進某院，手術(shù)醫(yī)生先用刀劃開右手大拇指，然后劃開右手腕長達六厘米。后主任醫(yī)生到了說應(yīng)該從右手內(nèi)側(cè)取筋，接好大拇指縫好。且縫合時少縫兩針，至今右手腕留有凹坑，右手腕不能彎曲，不能勞動。專家鑒定意見：1、右手拇指伸指肌腱斷裂，有手術(shù)指征。2、醫(yī)方在病歷采集、體格檢查等方面存在缺陷，如病歷記錄（在家干活時不幸被菜刀割傷右手拇指，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以清創(chuàng)縫合術(shù)）與醫(yī)患雙方在鑒定聽證會上陳述（醫(yī)患雙方均陳述患者因右手拇指背側(cè)腫塊在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以手術(shù)切除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)拇指活動受限，到醫(yī)方醫(yī)院治療）不符，且術(shù)中切除的壞死肌腱組織無病理檢查報告。

3、肌腱回縮為當(dāng)?shù)卦\所切除導(dǎo)致，目前治療效果欠佳的最主要因素為原有疾病及第一次手術(shù)。結(jié)論：輕微責(zé)任。病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總結(jié)。是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄。反映患者病情及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平?，F(xiàn)階段病歷的功能在擴展：刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)院評審的重要依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)案例5產(chǎn)科患方爭議焦點：孕婦孕38+3周，雙胎，羊水過少，合并貧血，珍貴兒，IVF-ET術(shù)后，至醫(yī)方醫(yī)院待產(chǎn)，孕期超聲檢查一切正常，當(dāng)日下午5點、7點、9點、11點監(jiān)測胎音正常，后8小時未進行胎音監(jiān)測，早上7點聽胎音不好，未能及時采取措施，導(dǎo)致第二個男嬰出生時死亡。專家鑒定意見：1、醫(yī)方對孕產(chǎn)婦入院診斷正確。2、患者系高危妊娠、有剖宮產(chǎn)指征，醫(yī)方在孕產(chǎn)婦入院時，及時告知并建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，本人及家屬簽字拒絕，錯失手術(shù)時機。3、醫(yī)方對孕產(chǎn)婦夜間11時至次日6：30分，未盡到嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化的高度注意義務(wù)，發(fā)現(xiàn)胎心異常時未能及時終止妊娠，直到10：12分剖宮產(chǎn)第一胎娩出，相隔時間過長，存在醫(yī)療過錯。結(jié)論：因未尸檢，且胎兒為試管嬰兒，胎兒自身疾病不能排除，醫(yī)患雙方承擔(dān)同等責(zé)任。案例6超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)：患方焦點：懷孕期間一直在醫(yī)方行孕保檢查，且在18-24周時按醫(yī)生的安排專門進行了四維彩超對胎兒畸形專項篩查，胎兒出生時發(fā)現(xiàn)雙手短小、左手腕彎曲畸形。認(rèn)為醫(yī)方未能篩查出來，不能進行選擇。專家鑒定意見：1、醫(yī)方無產(chǎn)前超聲排畸篩查的資質(zhì)，為本例孕婦中孕期所行超聲排畸篩查屬超范圍執(zhí)業(yè)；同時存在對四維彩超應(yīng)用的過度宣傳。2、本例孕婦屬高危孕婦，醫(yī)方未盡到在孕18-24周建議孕婦進一步產(chǎn)前排畸篩查的告知義務(wù)。3、醫(yī)方為孕婦所行的三次超聲檢查，與患兒手部異常不存在因果關(guān)系。4、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病歷中描述的患兒手部異常，在產(chǎn)前不符合終止妊娠指征。結(jié)論：就告知不足及超范圍執(zhí)業(yè)承擔(dān)50%責(zé)任。超范圍執(zhí)業(yè)的幾種情形1、無執(zhí)業(yè)資格人員執(zhí)業(yè)（未取得執(zhí)業(yè)資格、達不到執(zhí)業(yè)資格要求；如術(shù)中快速病理、外科手術(shù)級別在三級及以上）2、一、二級醫(yī)院行三、四類手術(shù)（醫(yī)療機構(gòu)無資格）3、未在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)及多點執(zhí)業(yè)4、中醫(yī)類別在臨床執(zhí)業(yè)案例7外請專家手術(shù)糾紛患者男，60歲，因腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫入院。擇日在全麻下請上級醫(yī)生行腰椎管探查+釘棒固定術(shù)。術(shù)后予以抗感染對癥處理，術(shù)后16天出院。出院時患者遺留會陰部麻木，出院后門診隨診，麻木逐漸加重，尤其是站立活動時，并于術(shù)后3個月時發(fā)現(xiàn)一枚椎弓根螺絲釘斷裂。專家分析意見：1、醫(yī)方對患者術(shù)前診斷腰椎間盤突出癥，腰椎滑椎、腰椎管狹窄伴馬尾綜合征，診斷無誤。2、醫(yī)方對患者行“椎板切除椎管減壓+滑脫椎體復(fù)位+椎弓根釘內(nèi)固定+植骨術(shù)”手術(shù)方式選擇正確，符合醫(yī)療原則。3、醫(yī)方在為患者實施醫(yī)療活動過程中，對患者病情觀察不到位，病程記錄、核心制度執(zhí)行不規(guī)范，康復(fù)指導(dǎo)不到位，術(shù)后隨訪指導(dǎo)不規(guī)范。

4、患者術(shù)后出現(xiàn)馬尾綜合征癥狀加重，因醫(yī)方對患者觀察不到位，錯失對患者及時治療及康復(fù)指導(dǎo)機會，對患者的預(yù)后有不利影響。5、患者目前馬尾綜合征和左下肢肌力下降，依據(jù)醫(yī)方病歷病程記錄及現(xiàn)場醫(yī)學(xué)檢查，患者存在醫(yī)療損害。6、由于患者自身疾病特殊，疾病的發(fā)展、演變及愈后具有不可預(yù)見性，系患者目前不良后果的主因。結(jié)論：醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。患者目前的損害級別為三級甲等。以上案例存在的問題：1、病歷寫過于簡單或無病歷(如無手術(shù)記錄、?？茩z查記錄、病程觀察、分析、處理記錄、體格檢查等)(病歷是臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)軌，反映醫(yī)療行為的全過程。是一種寶貝的基礎(chǔ)資料。同時，為糾紛鑒定、法院訴訟等提供客觀依據(jù)，保護醫(yī)患雙方權(quán)益，是重要的書證資料。)2、超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)或無執(zhí)業(yè)資格3、未有按?？圃\療規(guī)范進行檢查、記錄、處置4、術(shù)前檢查不全面、不完善5、無風(fēng)險評估6、手術(shù)指征、方式、方法、處置把握不熟悉，不全面，誤診誤治7、抗生素使用不合理、不規(guī)范，濫用抗生素(長期使用某種抗生素，未做藥敏試驗，預(yù)防性使用抗生素不規(guī)范)8、知情告知不全面(風(fēng)險、替代措施、方案、轉(zhuǎn)軌、預(yù)后，或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等)8、病歷存在篡改、偽造嫌疑等(粘、貼、涂、改)防范對策一是嚴(yán)格依法行醫(yī)依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員自我保護的有利武器(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例、傳染病防治法等還包括部門規(guī)章、專科診療規(guī)范、常規(guī)等)1、高度的責(zé)任感是實現(xiàn)自我保護的關(guān)鍵2、遵守規(guī)章，堅持原則是實現(xiàn)自我保護的重要保證3、扎實的理論知識和熟練的操作技能是實現(xiàn)自我保護的基礎(chǔ)4、認(rèn)真寫好病歷是自我保護的前提5、維權(quán)意識和風(fēng)險意識是實現(xiàn)自我保護的法寶只有依法保護自已，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛二是提高醫(yī)療質(zhì)量為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠、安全的醫(yī)療服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。三是提高服務(wù)質(zhì)量主動、熱情、周到細(xì)致、滿意的服務(wù)是消除醫(yī)患糾紛的重要因素，堅持“以病人為中心”“以人為本”的服務(wù)理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)四是遵守醫(yī)療規(guī)范遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求，尊重患者的知情選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護患者的合法權(quán)益。出現(xiàn)問題及時溝通報告，把不良后果降到最低。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。五是履行告知義務(wù)告知貫穿著醫(yī)療的全過程。如何進行告知，告知的內(nèi)容、目的、對象等如何確定。告知的內(nèi)容：如“患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等”。目的：1、使患者對于將要接受的醫(yī)療措施加以思考并權(quán)衡利弊，在同意和拒絕之間做出明智的選擇。

2、尊重患者自主決定的意識和權(quán)利，使患者通過行使自主決定權(quán)來增強患者自身的風(fēng)險承擔(dān)意識，進而達到風(fēng)險共擔(dān)的目的。告知的對象諸多衛(wèi)生法律和規(guī)章都明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員必須如實告知患者病情，診療措施及其風(fēng)險…….，當(dāng)實施保護性醫(yī)療、不能取得患者本人意見時，征求患者家屬或者關(guān)系人意見?！肚謾?quán)法》第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。告知的方式：口頭和書面履行了告知義務(wù)并簽署同意書并不能免除醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。關(guān)鍵要看診療行為本身有無過錯，是否盡到了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，如違反相關(guān)法律、法規(guī)及診療規(guī)范，仍要承擔(dān)責(zé)任。履行告知義務(wù)還要注意保護患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領(lǐng)域六是加強醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語言兩種，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補充。舉例。七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監(jiān)護人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不