產(chǎn)科產(chǎn)前保健臨床技術(shù)操作規(guī)范

產(chǎn)科產(chǎn)前保健臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)四步觸診.第二節(jié)骨盆測量. 第三節(jié)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測. 一、胎兒肺成熟測定 二、胎兒電子監(jiān)護 第一節(jié)四步觸診用以檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接?！静僮鞣椒俺绦颉?.孕婦排尿后仰臥于檢查臺上，暴露出腹部，雙腿略屈曲分開以使腹肌放松。2.檢查者站于孕婦右側(cè)，進行前3步手法時，檢查者面向孕婦，做第4步時，檢查者面向孕婦足端。.3.觸診方法第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部，了解子宮外形、宮底高度（與劍突距離），然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分，是胎頭（圓而硬，有浮球感）抑或是胎臀（寬且軟，形狀不規(guī)則），若子宮較寬，宮底未觸及大的部分，應(yīng)注意是否為橫產(chǎn)式。第2步手法，檢查者將左右手分別置于腹部兩側(cè)，以一手固定另一手輕輕按壓，兩手交替，分辨胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬，而肢體側(cè)則高低不平且可活動或變形。第3步手法：檢查者將右手拇指與其余4指分開，于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，左右推動，進一步檢查是頭還是臀，確定是否銜1接.若先露部浮動表示尚未入盆，若已銜接，則先露部較為固定。第4步手法：檢查者面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深人下按，再次確定胎先露部。第二節(jié)骨盆測量測量時期以妊娠30-34周為宜【操作方法及程序】（一） 骨盆內(nèi)測量測量時孕婦取膀胱截石位1.能恥內(nèi)徑（對角徑DC）為恥骨聯(lián)合下緣至舐岬上緣中點的距離，正常值為12.5—13cm。檢查者將一手的示、中指伸人陰道，用中指尖觸到舐岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，用另手示指正確標記此接觸點，中指尖至此點的距離即為對角徑。若測量時陰道內(nèi)的中指尖觸不到舐岬，表示對角徑值>12.5cmc2.坐骨棘間徑（中骨盆平面橫徑）測量兩側(cè)坐骨棘間徑的跑離，正常值為10cm（6橫指）。方法是以一手的示、中指放人陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間距離。3.坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑，其寬度是坐骨棘與髓骨下部間的距離，即舐棘韌帶的寬度，如能容納3橫指為正常.否則屬中骨盆狹窄。（二） 骨盆外測量可對骨盆大小、形態(tài)做間接判斷。1.解前上棘間徑孕婦取伸腿仰臥位，測量兩露前上棘外緣的距離，正常值為23一26cm。2.就棘間徑孕婦取伸腿仰臥位，測量兩骼崎外緣最寬的距離，正常值為25—28cm。以上兩徑線可間接推測骨盆人口橫徑長度。3.題恥外徑孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18—20cm.此徑線間接推測骨盆人口前后徑的長度.4.坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手紫抱雙膝，測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8cm，此乃直接測出骨盆出口橫徑的長度.若此徑<7um，應(yīng)測量出口后矢狀徑。5.出口后矢狀徑檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門后向能骨方向，拇指置于孕婦體外箴尾部，兩指共同找到鍬尾尖端，將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上，用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點，另一端放于髓骨尖端處，測量器刻度標出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長度，正常值為8—9cmp出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和〉15cm時，表明骨盆出口無明顯狹窄。6..恥骨弓角度將雙手的拇指指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右拇指平放在恥骨降支上，測量兩拇指間的角度即為恥骨弓角度。正常值為90。，V800為不正常.此角度可反映骨盆出口橫徑寬度。第三節(jié)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測一、胎兒肺成熟測定胎兒肺成熟測定方法主要是測定羊水中卵磷脂/鞘磷脂（1./S）比值，最常用的是生物物理法中的泡沫試驗，生物化學(xué)法中主要的是1./S比值測定.1./S比值測定需要有一定的設(shè)備，而泡沬試驗方法簡便準確，在基層醫(yī)院均可進行.其他有磷酸酰甘油（phosphatidy1.g1.ycero1.，PG）測定法，準確可靠，不受羊水中血或胎糞污染影響。泡沫試驗【適應(yīng)證】高危妊娠需要在適當(dāng)時間或提早終止妊娠，了解胎兒成熟度。【操作方法及程序】1.孕婦排空膀胱后取左側(cè)臥位，頭部略高以保證胎盤灌流量，以超聲定位穿刺點，有條件者在超聲引導(dǎo)下行穿剌。2.消毒腹部皮膚，行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水（見第6章第三節(jié)羊膜腔穿刺）。3.取4個干凈、干燥的玻璃試管?編號為1、2、3、4，向各管分別加入不同量的羊水、生理鹽水及95%乙醇。4.用橡皮塞塞緊試管，強烈震蕩30s，垂直靜止30mm。5.觀察各試管液面是否沿管壁形成完整泡沬環(huán)。如果有兩管有完整泡沬環(huán)，則試驗結(jié)果為陽性，提示胎肺成熟；1T陰性時表示胎兒不成熟，＞1：1.3為陽性結(jié)果者，表明胎兒成熟?！咀⒁馐马棥?.羊水、試劑及玻璃試管的輕度污染都可能影響試驗結(jié)果。2.有一定的假陰性結(jié)果可能。二、胎兒電子監(jiān)護胎兒電子監(jiān)護(feta1.e1.ectronicmonitoring)包括無應(yīng)力試驗(nonstresstest，NST)、宮縮應(yīng)力試驗(contraction stress test， CST)、縮宮素激惹試驗(oxytocincha1.1.engetest，OCT)。胎心率曲線類型：1.胎心基線正常胎心率基線波動于120—160/min。2.胎心基線變異分為長變異和短變異，根據(jù)長變異范圍分為4種類型工跳躍型，基線波動幅度〉25/miru波浪型：波動幅度在10—25/min?窄幅型：波動幅度為5—9/min；平直型：基線變異＜5/min。3.胎兒心動過速胎心率〉160/min，持續(xù)超過1.Omin，A1.80/min為重度胎兒心動過速。4.胎兒心動過緩胎心率V110/min，V100/min為嚴重胎兒心動過緩。5.胎心率周期性變化(1)加速：胎動或?qū)m縮后胎心率增加〉15/min，持續(xù)時間215s。(2)減速①早期減速；與宮縮幾乎同時發(fā)生，變化幅度一般不超過40/min。②變異減速：與宮縮關(guān)系不恒定，下降和恢復(fù)速度快，下降幅度大，常低于100/min(下降幅度60—80/min)，持續(xù)時間長，多數(shù)為臍帶受壓。③晚期減速:胎心率減速出現(xiàn)在子宮收縮高峰過后的一段時間，宮縮的高峰和減速的最低點相差＞205，減速幅度一般不超過40/min。無應(yīng)力試驗(nonstresstest，NST)【適應(yīng)證】1.高危妊娠:孕婦合并各種內(nèi)科及產(chǎn)科井發(fā)癥、不良產(chǎn)史、多胎妊娠、母兒血型不合等。2.妊娠晚期自覺胎動減少。3.有條件的醫(yī)院可作為晚期妊娠產(chǎn)前的常規(guī)檢查。4.縮宮素激惹試驗前的常規(guī)檢查.【操作方法及程序】1.孕婦取斜坡臥位或側(cè)臥位由孕婦在感到胎動時按動記錄胎動的手持按鈕。2.監(jiān)測時間一般為20min，如無反應(yīng)，可經(jīng)母體推動胎體或在胎頭相應(yīng)所在處的腹部給以聲音刺激.然后延長監(jiān)護20min。3.結(jié)果評價:反應(yīng)型，在20—40min內(nèi)至少有2次胎動時胎心基線上升215/而明持續(xù)無反應(yīng)型，至少在連續(xù)40mm的監(jiān)護中，未獲得可靠性圖形（胎動時胎心率無上升）?！咀⒁馐马棥?.胎兒的醒睡周期及孕婦應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、硫酸鎂可表現(xiàn)為無反應(yīng)型圖形。2.孕28周后即可進行監(jiān)測.不同孕周無反應(yīng)率不同。3.正常晚期妊娠每周監(jiān)測1次，高危妊娠酌情增加監(jiān)測次數(shù)，每周2或3次?？s富素激惹試驗（oxytoGincha1.1.engetest，OCT）?！具m應(yīng)證】1.NST圖形不可靠（無反應(yīng)型）者。2.凡高危妊娠可能有胎盤功能低下者，臨產(chǎn)前用以測定胎盤功能是否低下?！窘勺C】 1.妊娠晚期出血2.先兆早產(chǎn)及宮頸松弛者3.偶發(fā)宮縮出現(xiàn)明顯胎心率減速及懷疑胎兒已有嚴重缺氧者4.多胎妊娠、既往剖宮產(chǎn)史、羊水過多或過少等慎用?！静l(fā)癥】1.子宮強直性收縮。2.胎兒窘迫3.早產(chǎn)【操作方法及程序】1.先行NST10~20min。2.靜脈滴注縮宮素（2.5U加入5%葡萄糖溶液500m1.），速度為0.5mU/min，每ISmin調(diào)整滴速（增加1/4-1倍），直至每1.Omin內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強度中等，每次持續(xù)40s。3.正常宮縮建立后，若無明顯減速，監(jiān)護記錄20min，若無明顯減速為OCT陰性。如有晚期減速發(fā)生，其頻率超過全部宮縮1/2以上為OCT陽性?！咀⒁馐马棥?.住院進行此試驗，并有急救胎兒窘迫的準備。2.發(fā)現(xiàn)OCT試驗為可疑陽性時，及時停止靜脈滴注縮宮素。3.宮縮過強、持續(xù)時間過長或?qū)m縮過頻，停止靜脈滴注縮宮素。4.備有氧氣及宮縮劑.宮縮應(yīng)力試驗(contractionstresstest，CST)【適應(yīng)證】臨產(chǎn)后常規(guī)監(jiān)測手段?！静僮鞣椒俺绦?/p>