傳染病學(xué)課件：細(xì)菌性痢疾

TONGJIMEDICALCOLLEGEHUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCE&TECHNOLOGY細(xì)菌性痢疾

Bacillarydysentery病例1患者，女性，28歲。因“發(fā)熱2天、腹瀉1天，加重伴嗜睡3小時(shí)”于2007年5月23日由外院轉(zhuǎn)入。當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療1天，療效欠佳，治療過程中逐漸出現(xiàn)血壓下降、嗜睡、瞳孔不等大，給予擴(kuò)容、升壓、脫水治療，以“感染性休克”轉(zhuǎn)入我院。既往體健，月經(jīng)史正常。PE:T38℃，Ｐ125次/分，R30/分，BP58/24mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（2.5cm），對光反射遲鈍，頸軟，皮膚粘膜無皮疹及出血點(diǎn)，呼吸音粗糙，偶有痰鳴音。心率快，律齊，心音有力，腹平軟，未及包塊，四肢濕冷，腦膜刺激征陰性，病理反射陰性。病例1診斷與鑒別診斷流行性出血熱？流行性乙型腦炎？流行性腦脊髓膜炎？敗血癥？中毒性菌??？為了確診，需作那些檢查？血RT:WBC16.0×10^9/L,N%:95.2%,HB:93g/L,PLT48×10^9/L尿RT:WBC3+，RBC+，PRO－K+2.88mmol/L,Na+126mmol/L,BUN11.6mmol/L,

CR155.1umol/LALT20U/L,AST18U/L,GLU5.7mmol/L肛拭大便常規(guī)：綠色、稀水樣、WBC滿視野、RBC0-1/HP病例1心電圖：竇性心動(dòng)過速。B超：心肝膽脾胰無明顯異常。床邊胸片：無明顯異常。腦CT：未見明顯異常。病例1腦脊液常規(guī)、生化：正常。血培養(yǎng)：陰性。尿培養(yǎng)：陰性。大便培養(yǎng)：痢疾志賀菌。腦脊液培養(yǎng)：陰性。病例1診斷：中毒性菌痢追問病史，有進(jìn)食不潔食物史由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、排粘液膿血便、里急后重，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病定義病原學(xué)

志賀菌——痢疾桿菌大便標(biāo)本中的志賀菌不同瓊脂平板上的菌落腸桿菌科、志賀菌屬無鞭毛、無莢膜、無芽孢

G-桿菌適宜自然條件下存活時(shí)間:10~20天對光、熱及一般消毒劑敏感

志賀菌——痢疾桿菌根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)的不同：A.痢疾志賀菌（S．dysenteriae）

B.福氏志賀菌(S．flexneri)C.鮑氏志賀菌(S.boydii)D.宋內(nèi)志賀菌(S．sonnei)

包括48個(gè)血清型（含亞型）志賀菌——痢疾桿菌痢疾志賀菌宋內(nèi)志賀菌福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）圖福氏志賀菌流行病學(xué)傳染源：菌痢病人（尤其是非典型病人、慢性病人）及帶菌者傳播途徑：消化道傳播易感人群：普遍易感；兒童發(fā)病率最高，其次為中青年流行特征：全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，夏秋季多發(fā)發(fā)病機(jī)理胃酸腸道菌群拮抗腸道分泌型IgA阻止吸附侵襲力內(nèi)毒素外毒素發(fā)病機(jī)理侵襲力

志賀氏菌的菌毛粘附于回腸末端和結(jié)腸粘膜的上皮細(xì)胞表面，繼而在侵襲蛋白作用下穿入上皮細(xì)胞內(nèi)，一般在粘膜固有層繁殖形成感染灶。

發(fā)病機(jī)理內(nèi)毒素

★作用于腸壁，使其通透性增高，促進(jìn)內(nèi)毒素吸收。★吸收入血，導(dǎo)致發(fā)熱，中毒性休克等毒血癥?！锲茐恼衬?，形成潰湯，出現(xiàn)典型的膿血粘液便?！镒饔糜谀c壁植物神經(jīng)系統(tǒng)，致腸功能紊亂。外毒素

★神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性、腸毒性

細(xì)菌在腸道內(nèi)毒素吸收入血全身毒血癥狀畏寒發(fā)熱、頭痛、乏力、納差重者休克、中毒性腦病侵入局部（乙狀結(jié)腸、直腸）腸粘膜炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙炎癥壞死潰瘍膿血便外毒素粘膜上皮細(xì)胞分泌增多水樣便腸壁神經(jīng)腹痛直腸刺激癥狀里急后重病理變化主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸，嚴(yán)重者波及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端。腸粘膜的基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。急性菌痢初期的急性卡他性炎、隨后的特征性假膜性炎和潰瘍形成，最后愈合。慢性菌痢黏膜增生肥厚、息肉、疤痕、狹窄急性卡他性炎：粘液分泌亢進(jìn)，粘膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤

特征性假膜性炎粘膜表面見糠皮樣外觀假膜由纖維素和炎細(xì)胞等構(gòu)成假膜脫落，形成地圖樣潰瘍臨床表現(xiàn)急性菌痢

1.普通型（典型）

2.輕型（非典型）

3.重型4.中毒性菌痢★休克型

★腦型

★混合型

慢性菌?。ī?月）

1.慢性遷延型

2.急性發(fā)作型

3.慢性隱匿型

菌痢的臨床分型普通型寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀腹痛、腹瀉、黏液膿血便，每日十余次至數(shù)十次里急后重左下腹壓痛自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性里急后重（tenesmus）

肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。全身毒血癥狀輕微腸道癥狀較輕，每日便十次以內(nèi)，稀便有粘液無膿血里急后重較輕或缺如輕微腹痛及左下腹壓痛幾天至一周可自愈輕型（非典型）多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者；急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭；常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。重型

2-7歲兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)。高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和（或）中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高中毒性菌痢慢性菌痢

定義：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過2個(gè)月以上者原因：人體因素：抵抗力下降或未有效治療細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株分型：慢性遷延型：多見急性發(fā)作型慢性隱匿型

（一）一般檢查：血象：WBC輕到中度升高糞便鏡檢：白細(xì)胞、膿細(xì)胞、少數(shù)紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞有助于診斷（二）病原檢查：糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽性率（三）纖維結(jié)腸鏡檢查輔助檢查

診斷流行病學(xué)資料

多發(fā)于夏秋季節(jié)，不潔飲食史或與病人接觸史臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查急性阿米巴痢疾細(xì)菌性食物中毒其他感染性腹瀉出血壞死性腸炎直腸結(jié)腸癌慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸乙腦鑒別診斷

急性阿米巴痢疾急性細(xì)菌性痢疾

流行情況散發(fā)性流行性

全身癥狀輕微，低熱，較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥少見毒血癥明顯

腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次較重，每天十多次或數(shù)十次

里急后重輕或無顯著

壓痛部位右下腹較多左下腹較多

糞便培養(yǎng)阿米巴滋養(yǎng)體可陽性痢疾桿菌陽性率在50%以上大便性狀暗紅色果醬樣，腥臭量少，黏液膿血便

大便鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多白細(xì)胞多，紅細(xì)胞少，巨噬細(xì)胞并發(fā)癥肝膿腫，肺膿腫偶見關(guān)節(jié)炎，周圍神經(jīng)炎1、一般治療：

消化道隔離

臥床休息

易消化、高熱量、高維生素飲食治療急性菌痢治療2、抗菌治療喹諾酮類：目前較理想的藥物，孕婦、兒童不宜應(yīng)用其他：三代頭孢菌素、磺胺、慶大霉素、阿奇霉素黃連素治療3、對癥治療

補(bǔ)液--ORS液、靜脈補(bǔ)液物理降溫為主激素--毒血癥狀嚴(yán)重者顛茄或阿托品--腹痛劇烈者治療1.抗菌治療：敏感藥物、靜脈給藥、聯(lián)合用藥喹諾酮類和三代頭孢菌素類2.對癥治療：降溫止驚休克型：擴(kuò)容、糾正酸中毒、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器功能、皮質(zhì)激素腦型：脫水劑、改善微循環(huán)、皮質(zhì)激素、防治呼吸衰竭

中毒性菌痢治療一般治療：生活規(guī)律、合理飲食、積極治療并存的慢性疾病病原治療：通常聯(lián)用2種不同類型藥物，療程適當(dāng)延長，必要時(shí)多療程治療?？蛇x用藥物保留灌腸。對癥治療慢性菌痢預(yù)防管理傳染源

：早發(fā)現(xiàn)，早隔離（隔日一次糞便培養(yǎng)，連續(xù)2-3次培養(yǎng)陰性方可解除隔離）、早治療、徹底治療切斷傳播途徑提高人群免疫力：口服活疫苗細(xì)菌性痢疾——總結(jié)1志賀菌（Shigella）引起直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與淺表性潰瘍痢疾三聯(lián)征：痙攣性腹痛、黏液膿血便、里急后重全身中毒癥狀細(xì)菌性痢疾——總結(jié)2

菌痢的臨床分型急性菌痢

1.普通型（典型）

2.輕型（非典型）

3.重型4.中毒型★休克型

★腦型

★混合型

慢性菌?。ī?月）

1.慢性遷延型

2.急性發(fā)作型

3.慢性隱匿型

細(xì)菌性痢疾——總結(jié)3治療原則

抗菌治療：足量、足療程。慢性菌痢抗生素的應(yīng)用

——聯(lián)合、交叉、多療程。

對癥治療

其它：慢性菌痢治療要注意尋找誘因，治療上還可使用藥物保留灌腸。病例2患者，女，12歲。腹痛、腹瀉2