中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南（2023）要點(diǎn)

中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2023)要點(diǎn)點(diǎn)。盡管多個(gè)國外指南對AKI的診療做出了規(guī)范，但缺乏適合我國國情的AKI整體指導(dǎo)建議。因此，國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合中國醫(yī)師化治療、AKI的腎臟替代治療策略、特殊人群AKI診治及AKI的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，旨在為各級臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)建議，提高AKI診療水平。證據(jù)表明，AKI患者新發(fā)或進(jìn)展為慢性腎臟病(CKD)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.67倍，尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加4.81倍，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加38%,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.80倍，5年再住院率達(dá)到32.4%,全球因AKI死亡人數(shù)超過200萬/年，層醫(yī)務(wù)人員，對AKI的診治仍缺乏足夠認(rèn)識，在AKI的診斷、治療和預(yù)防等方面存在許多盲區(qū)和誤區(qū)，診療水平參差不齊。我第一部分方法學(xué)簡介第二部分AKI定義及流行病學(xué)臨床問題1:AKI的定義及演變過程臨床問題2:AKI如何分類?1.腎前性AKI:由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注不2.腎性AKI:可分為：(1)腎血管疾?。耗I動脈血栓、栓塞，腎靜脈血栓、受壓等；(2)腎臟微血管疾病：溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、系統(tǒng)性硬化癥等；(3)腎小球疾?。喊橛写罅啃略麦w形成的急進(jìn)性腎小球腎炎等；(4)急性間質(zhì)性腎炎：各種藥物過敏(免疫介導(dǎo)的因素)所致；(5)急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在、3.腎后性AKI:見于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，AKI的漏診率很高，僅有16.7%的AKI通過國際疾病分類(ICD-10)上臨床問題4:AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?均血肌酐值作為基線水平(2C)。6.推薦所有AKI患者均全程評估并預(yù)防并發(fā)癥(1A)。酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)及組織金屬蛋白酶抑制因子2(TIMP-2)臨床問題5:AKI的診斷流程?專家組推薦AKI的診斷流程如圖1(專家共識),先明確AKI的診斷和分臨床問題6:AKI如何監(jiān)測?1.AKI及其高?；颊呓ㄗh在進(jìn)行液體治療時(shí)需密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，既要保證有效的腎臟灌注，又要避免因容量過負(fù)荷產(chǎn)生不良后果(1B)。2.AKI及其高?；颊?，建議參照既定的血流動力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，建議使用動態(tài)而非靜態(tài)的指標(biāo)預(yù)測容量反應(yīng)性，避免AKI發(fā)生、進(jìn)展或惡其他器官低灌注之間的利弊關(guān)系,關(guān)注腹腔內(nèi)壓對腎臟灌注壓的影響(2C)。測定及超聲造影等方法對腎臟微循環(huán)與氧代謝進(jìn)行必要的評估(2C)。1.建議AKI高?；颊?重大手術(shù)、CKD、膿毒癥、應(yīng)用腎毒性藥物、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等監(jiān)測TIMP-2×IGFBP7水平對尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者開展AKI預(yù)防措施(2B)。2.建議對AKI患者監(jiān)測血NGAL、尿NGAL、尿腎損傷分子1(KIM-1)和尿TIMP-2×IGFBP7(2C)。臨床問題7:AKI患者非血液凈化治療的總體治療原則管理及時(shí)干預(yù)治療；避免腎毒性藥物，并根據(jù)估算GFR(eGFR)調(diào)整藥臨床問題8:如何預(yù)防AKI?1.推薦根據(jù)患者的易感性和暴露損傷進(jìn)行AKI的風(fēng)險(xiǎn)分層(1B)。并加強(qiáng)AKI的預(yù)防，減少AKI發(fā)生率(專家共識)。臨床問題9:AKI的營養(yǎng)支持治療2.建議AKI患者總能量攝入為20～30kcal-kg-1·d-1(2C)。4.建議控制血糖<10mmol/L,預(yù)防高血糖相關(guān)的腎損害(1B)。臨床問題10:AKI的容量管理臨床問題11:如何應(yīng)用抗休克藥物?壓的患者維持MAP在80～85mmHg(2B)。2.推薦使用去甲腎上腺素(1B)或血管加壓素(1B)治療伴血管源性休臨床問題12:AKI藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)1.建議對有AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的患者，避免使用腎毒性藥物(1A)。臨床問題14:AKI血管通路的選擇與維護(hù)管部位(1C)。4.推薦正常成年患者使用周徑10～12Fr的雙腔NCC或周徑11～14Fr的雙腔TCC作為RRT的血管通路(1B)。以上濃度的普通肝素溶液或4%～30%枸櫞酸溶液作為封管液預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成(1B)。8.出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，在排除導(dǎo)管位置不佳的前提下，建議使用至少5身感染癥狀，建議根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療1～2周(2B)。2.導(dǎo)管類型選擇：3.置管條件與環(huán)境：臨床問題15:AKI患者血液凈化的抗凝治療家共識)2.不推薦AKI患者早期啟動RRT治療(1B)。透析濾過(PDF)、血漿置換、雙膜血漿置換(DFPP)、體外CO2清除技術(shù)(ECCO2R)、并聯(lián)體外膜肺氧合(ECMO)及人工肝技術(shù)；(5)腹膜1.AKI患者應(yīng)用IHD和CRRT治療的臨床獲益無差異(1B)。1.推薦IHD治療的適應(yīng)證包括血鉀>6.0mmol/L或存在持續(xù)組織破壞，負(fù)荷；血流動力學(xué)穩(wěn)定的AKI患者(1A)。升高、腦水腫患者(2D)。3.推薦IHD治療方案為每周3次或隔日1次，透析治療劑量尿素清除指通路(2)難以糾正的低血壓(3)惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移(3D)。3.推薦CRRT置換液流量為20～25ml:kg-1·h-1(2B)。透析的AKI患者(2D)。6.人工肝技術(shù)可用于合并肝衰竭的AKI患者(2C)。可用于血脂清除(2B)。無法行血液透析或CRRT;(2)高危出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)無血管通路；(4)藥物治療無效心力衰竭且需要透析者；(5)肝硬化大量腹水的患者(2D)。呼吸困難；(4)血鉀快速升高者(2D)。臨床問題18:老年AKI如何防治?平>0.7mg/dl(61.9μmol/L)的老年患者，采用KD進(jìn)行分期(2B)。評估患者的基礎(chǔ)腎功能(2B)。4.對老年AKI患者的一般治療參照臨床問題10(AKI患者容量管理)及臨床問題11(抗休克治療)(1A)。6.建議采用PIRRT治療老年AKI(2B),每周Kt/V值應(yīng)達(dá)到3.9(2B)老年AKI患者采用CRRT(2B)治療劑量推薦為20～25ml:kg-1·h-1(1A)。臨床問題19:兒童AKI如何防治?1.建議聯(lián)合生物標(biāo)志物(如血清胱抑素C、尿NGAL等)對早期兒童AKI4.兒童AKI的RRT: