神經(jīng)外科周圍神經(jīng)外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科周圍神經(jīng)外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探查術(shù)第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第四節(jié) 正中神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第五節(jié) 撓神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療第七節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢術(shù)

第一節(jié)臂叢神經(jīng)探查術(shù)【適應(yīng)證】1.開放性損傷和整齊切割傷須早期探査。2.閉合性牽拉傷須延期探査和修復(fù)?！窘勺C】爆炸傷早期修復(fù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.神經(jīng)影像檢査如MRI有助于協(xié)助診斷。2.神經(jīng)電生理檢査【操作方法及程序】1.全身麻晬2.體位(1)仰臥，患肢前臂應(yīng)位于伸直、外展的舒適狀態(tài)，手部旋后位。(2)同側(cè)肩下置墊，頭略偏離術(shù)側(cè)。3.切口以及入路(1)鎖骨上入路①切口沿胸鎖乳突肌后緣，向下延伸過鎖骨。②副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的后緣走行，辨認(rèn)并保護(hù)之。③切斷并牽開肩胛舌骨肌，可觀察到位于前、中斜角肌間的臂叢神經(jīng)。④膈神經(jīng)位于前斜角肌表面，辨認(rèn)且保護(hù)之。⑤循膈神經(jīng)向近端找到第3?5頸神經(jīng)根，第5頸神經(jīng)根位于前斜角肌的外側(cè)面。⑥暴露臂叢神經(jīng)干部，如須暴露更低分支，必須采用鎖骨下入路。(2)鎖骨下入路①切口起自鎖骨中段，沿鎖骨緣延伸至胸三角肌溝，顯露股束支部。②注意不要損傷胸大肌后上部的神經(jīng)。③首先暴露的是臂叢外側(cè)束，如果存在瘢痕，向遠(yuǎn)端解剖辨認(rèn)神經(jīng)，以便于識別束支部。(3)腋部入路①切口從鎖骨下起沿胸大肌邊緣延伸至其肱骨止點，顯露束支部。②將胸大肌從肱骨頭上分離以利于充分的暴露，識別胸大肌腱下肌皮神經(jīng)后，將肌腱部分切斷(保留肱骨頭腱性組織以便術(shù)后重建止點)。③如果存在瘢痕，必須向遠(yuǎn)端解剖以識別神經(jīng)?！咀⒁馐马棥?.應(yīng)先暴露神經(jīng)正常端，再暴露病變端。2.沿神經(jīng)下方游離神經(jīng)，并與之平行，以避免產(chǎn)生錯誤的分離界面。3.移植神經(jīng)常采用腓腸神經(jīng)。4.移植神經(jīng)須無張力縫合。5.吻合神經(jīng)采用6-0或7-0縫線吻合神經(jīng)外膜，或用纖維蛋白膠。6.臂叢神經(jīng)撕脫傷須行神經(jīng)移植。7.所有切斷的肌肉應(yīng)用不可吸收縫線重建。8.縫合皮膚采用皮下縫線，運(yùn)動幅度大的部位如腋部可采用尼龍線褥式縫合。9.用干燥的消毒巾包扎，并使用肩帶懸吊前臂?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.傷口感染。2.傷口裂開。第二節(jié)腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)【適應(yīng)證】1.腋神經(jīng)開放性操作、切割傷、槍彈傷、手術(shù)誤傷等應(yīng)盡早探査、修復(fù)。2，對肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷，復(fù)位后可先行非手術(shù)治療，多能自行恢復(fù)。若3個月未見恢復(fù)跡象，則行手術(shù)探查、修復(fù)?！窘勺C】相對禁忌為閉合性損傷未到3個月觀察期或3個月以上有自行恢復(fù)跡象者，損傷時間超過2年者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.腋窩以及術(shù)區(qū)備皮。2.相關(guān)電生理檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位氣管插管、全身麻醉。病人先側(cè)臥位、患側(cè)向上，消毒鋪巾后改平臥位，行腋神經(jīng)起始部探査。探查腋神經(jīng)四邊孔段時再改用側(cè)臥位。2.切口顯露(1)探査腋神經(jīng)起始部，手術(shù)切口沿胸大肌與三角肌間隙下行至腋前皺襞。此入路可在腋神經(jīng)穿四邊孔處探查腋神經(jīng)的損傷情況。(2)腋神經(jīng)四邊孔段及以下部分探查時，病人改側(cè)臥位，以四邊孔投影為中心，做一“S”形直向切口。此入路可探査三角肌后緣腋神經(jīng)發(fā)出肌支及皮支(即臂外側(cè)皮神經(jīng))處?！咀⒁馐马棥?.神經(jīng)連續(xù)性存在，但被周圍組織粘連壓迫，應(yīng)去除粘連壓迫因素，必要時在手術(shù)顯微鏡下將神經(jīng)外膜切開進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)松解。2.神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將病變的神經(jīng)段切除，至神經(jīng)斷面神經(jīng)束乳頭清晰可見。兩斷端若無張力可行外膜一束膜聯(lián)合縫合，有神經(jīng)缺損不能直接縫合的，應(yīng)采用神經(jīng)移植術(shù)，移植材料首選腓腸神經(jīng)。3.手術(shù)時，注意保護(hù)周圍神經(jīng)、血管等組織，如鎖骨下的臂叢神經(jīng)束部、上肢神經(jīng)起始部及鎖骨下動靜脈等。4.由于腋神經(jīng)在上臂部外傷時受到四邊孔肌肉的鉗夾，常常為雙重?fù)p傷，故手術(shù)時應(yīng)注意探査腋神經(jīng)四邊孔段的損傷情況?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】1.術(shù)后切口感染。2.切口裂開。3.修復(fù)失敗，可考慮行肌肉移位以及肩關(guān)節(jié)固定術(shù)。第三節(jié)肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)【適應(yīng)證】肌皮神經(jīng)有開放損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)誤傷等應(yīng)早期探查、修復(fù)。對肩腋部撞擊傷或牽拉傷合并肌皮神經(jīng)損傷，復(fù)位后可先行非手術(shù)治療，多能自行恢復(fù)。若3個月未見恢復(fù)跡象，則行手術(shù)探査、修復(fù)?！窘勺C】無特殊絕對禁忌，對于觀察期未滿3個月或觀察期內(nèi)有恢復(fù)跡象者建議繼續(xù)觀察?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.腋窩及術(shù)區(qū)備皮。2.神經(jīng)電生理檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉。仰臥位，上肢外展位。2.切口顯露(1)肌皮神經(jīng)起始部探査:切口及顯露方法同腋神經(jīng)起始部探查，術(shù)中顯露臂叢外側(cè)束外側(cè)支(即肌皮神經(jīng)起始)后，應(yīng)注意觀察肌皮神經(jīng)穿喙肱肌部，此處常因喙肱肌萎縮纖維化造成肌皮神經(jīng)雙重卡壓。(2)肌皮神經(jīng)腋部探査：延續(xù)上述切口，過腋前皺襞后橫行向內(nèi)至臂內(nèi)側(cè)中點。此部分肌皮神經(jīng)已經(jīng)穿過蝝肱肌進(jìn)入肱二頭肌深面，有時可見肌皮神經(jīng)發(fā)出交通支加人到正中神經(jīng)。(3)肌皮神經(jīng)上臂段探査：延續(xù)上述切口沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝向下至肘部中點，此段肌皮神經(jīng)均在肱二頭肌及肱肌間走行并發(fā)出多個肌支支配肱二頭肌及肱肌。此段探査時應(yīng)注意保護(hù)位于內(nèi)側(cè)肌間隙的神經(jīng)血管?！咀⒁馐马棥?.神經(jīng)連續(xù)性存在，但被周圍組織粘連壓迫，應(yīng)去除粘連壓迫因素，必要時在手術(shù)顯微鏡下將祌經(jīng)外膜切開進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)松解。2.神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將病變的神經(jīng)段切除，至神經(jīng)斷面神經(jīng)束乳頭清晰可見。兩斷端若無張力可行外膜-束膜聯(lián)合縫合，有神經(jīng)缺損不能直接縫合的，應(yīng)采用神經(jīng)移植術(shù)，移植材料首選腓腸神經(jīng)。3.因肌皮神經(jīng)的變異率較其他上肢神經(jīng)高，故術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)應(yīng)用顯微外科無創(chuàng)技術(shù)暴媒神經(jīng)，避免誤傷神經(jīng)。4.肌皮神經(jīng)的穿喙膿肌段較易損傷與卡壓，手術(shù)探査時應(yīng)注意觀察?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后切口感染。2.切口裂開。3.修復(fù)失敗，可考慮行屈肘功能重建術(shù)，如背闊肌移位術(shù)等。第四節(jié) 正中神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)【適應(yīng)證】正中神經(jīng)開放性損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)誤傷及藥物傷等應(yīng)盡早探查、修復(fù)。有腕管綜合征及骨間前神經(jīng)卡壓癥狀者，也應(yīng)考慮早期手術(shù)松解?！窘勺C】無特殊絕對禁忌，對亍觀察期未滿3個月或觀察期內(nèi)有恢復(fù)跡象者建議繼續(xù)觀察?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.腋窩及術(shù)區(qū)備皮。2.相關(guān)電生理檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位(1)正中神經(jīng)起始部及上臂部損傷：采用全身麻醉，取仰臥位，上肢外展90度。(2)正中神經(jīng)前臂及以下部位損傷：行臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，上肢外展90度。2.切口(1)正中神經(jīng)起始部：切口及方法同腋神經(jīng)起始部探査法。(2)正中神經(jīng)腋部及t臂部:切口及方法同肌皮神經(jīng)腋部及上臂部探査術(shù)。(3)正中神經(jīng)肘窩部及前臂部：在肘窩前方做一“S”形縱向切口，打開深筋膜，在肘窩處可見正中神經(jīng)在肱二頭肌肌腱深面走行。在前臂部順前臂正中做一“S”形切口，分離皮下組織及切開深筋膜，正中神經(jīng)從肘窩部下行，經(jīng)尺動脈近端前方中部跨過，主干進(jìn)入旋前圓肌肱、尺兩頭之間(注意探査此段正中神經(jīng))，再沿指深、淺屈肌之間下行。(4)正中神經(jīng)腕部及手掌部，沿手掌部大魚際掌紋，垂直于腕橫紋在腕掌側(cè)正中做一"S”形切口，注意保護(hù)正中神經(jīng)掌皮支及正中神經(jīng)返支。打開腕橫韌帶，可見正中神經(jīng)在腕管內(nèi)位于屈肌腱的掌側(cè)，在手掌部位于掌淺弓和掌腱膜相毗鄰處。【注意事項】1.手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)正中神經(jīng)返支、掌皮支，以免誤傷。2.正中神經(jīng)在旋前圓肌肱、尺二頭間走行時易引起卡壓，應(yīng)予注意。3.神經(jīng)連續(xù)性存在，但被周圍組織粘連壓迫，應(yīng)去除粘連迅迫因素，必要時在手術(shù)顯微鏡下將神經(jīng)外膜切開進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)松解。4.神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將病變的神經(jīng)段切除，至神經(jīng)斷面神經(jīng)束乳頭清晰可見。兩斷端若無張力可行外膜-束膜聯(lián)合縫合，有神經(jīng)缺損不能直接縫合的，應(yīng)采用神經(jīng)移植術(shù)，移植材料首選腓腸神經(jīng)。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后切口感染。2.切口裂開。3.修復(fù)失敗，可考慮行功能重建術(shù)，包括重建前臂旋前功能、重建屈指功能、重建對掌功能等。第五節(jié) 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)【適應(yīng)證】1.撓神經(jīng)閉合性損傷宜先采取非手術(shù)治療，合并骨折、脫位應(yīng)先行骨折復(fù)位，若伴撓神經(jīng)麻痹可先觀察1?3個月，多數(shù)病人可以恢復(fù)。由于睡眠或手術(shù)時肢體位置不當(dāng)、壓迫所致的撓神經(jīng)麻痹，一般預(yù)后良好。若非手術(shù)治療3個月無效，考慮手術(shù)探査。2.撓神經(jīng)開放性損傷宜及早手術(shù)。徹底清創(chuàng)后，仔細(xì)探查撓神經(jīng)，撓神經(jīng)斷裂傷應(yīng)一期修復(fù)，若污染重可考慮延期修復(fù)或二期修復(fù)。神經(jīng)缺損可視具體情況做一期神經(jīng)移位或二期修復(fù)?！窘勺C】觀察時間不足者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.切口周圍皮膚備皮2.神經(jīng)電生理檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉（腋部撓神經(jīng)損傷）或臂叢阻滯麻醉。取仰臥位，肘以下?lián)p傷，患肢外展90%2.切口顯蔣。(1)橈神經(jīng)起始部損傷，切口同腋神經(jīng)起始部探查術(shù)，術(shù)中應(yīng)探查后束發(fā)出腋神經(jīng)后的撓神經(jīng)起始部及以下至撓神經(jīng)溝起始部。(2)撓神經(jīng)上臂段損傷：從三角肌止點至肱骨外上髁前內(nèi)側(cè)2cm連線做切口進(jìn)行探査，尤其應(yīng)注意在撓神經(jīng)溝內(nèi)走行的形態(tài)，及撓神經(jīng)深支起始部是否損傷。(3)撓神經(jīng)肘窩段和前臂中上1/3段：在肘前及前臂近撓側(cè)做一“S”形切口，上端應(yīng)從肱撓肌和肱肌間隙進(jìn)入，在旋后肌弓處應(yīng)仔細(xì)解剖探查撓神經(jīng)深淺支，觀察撓神經(jīng)深支的受損情況，應(yīng)探查旋后肌支的全程，直至其穿骨間膜處。(4)撓神經(jīng)深支骨間背神經(jīng)段：在前臂背側(cè)中下段做一“S”形切口，仔細(xì)分離指伸肌深淺層，可兕骨間背神經(jīng)與骨間背動靜脈一起走行?！咀⒁馐马棥繎?yīng)仔細(xì)探査撓神經(jīng)在撓神經(jīng)溝的全程情況以及撓神經(jīng)深支在旋后肌管內(nèi)的情況?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.傷口感染。2.切口裂開。3.修復(fù)失敗，可考慮行功能重建術(shù)、背闊肌伸肘功能重建術(shù)、伸腕功能重建術(shù)等3第六節(jié)腕管綜合征的手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.經(jīng)6--8周非手術(shù)療法無效者。2.有明確致病因素者。3.晚期病例癥狀嚴(yán)重者?！窘勺C】早期可試行局部封閉治療、理療等非手術(shù)治療手段。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.了解詳盡的病史、體格檢查和其他必要的檢査(如電生理檢査)對診斷和成功地治療此病至關(guān)重要。2.必須排除頸髓疾病3.術(shù)野局部皮膚準(zhǔn)備【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢麻醉。仰臥位，上肢外展，上臂置止血帶。2.切口沿大魚際橫紋做“S”形切口，經(jīng)腕部達(dá)前臂遠(yuǎn)端。3.顯露神經(jīng)暴露腕橫韌帶，注意保護(hù)腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣處大魚際肌的正中神經(jīng)返支。皮下做廣泛游離，務(wù)必將腕橫韌帶與前臂筋膜及掌腱膜完全分開。為達(dá)到徹底減壓的目的，應(yīng)全部切除腕橫韌帶。此時，可顯露正中神經(jīng)及屈指肌腱。4.神經(jīng)松解游離正中神經(jīng)，探查并去除正中神經(jīng)深面、腕管基底部的所有神經(jīng)致壓因素。必要時可在手術(shù)顯微鏡下切開外膜行神經(jīng)外松解以及神經(jīng)內(nèi)松解，直至所有被粘連的神經(jīng)束完全分開為止。5.縫合松止血帶，嚴(yán)密止血、沖洗腕橫韌帶不須修復(fù)縫合，僅縫合筋膜。放置橡皮片引流，縫合皮膚?！咀⒁馐马棥?.如正中神經(jīng)掌支和魚際感覺支走行有變異，應(yīng)注意保護(hù)。2.術(shù)后不使用小夾板，多用一些敷料包扎手，術(shù)后指導(dǎo)患者輕微活動手指和做跨手腕的手部運(yùn)動，以防止正中神經(jīng)和周圍組織粘連?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后麻木以及手的部分感覺異常。2.傷口感染。3.傷口裂開。第七節(jié)腓腸神經(jīng)活檢術(shù)【適應(yīng)證】1.有助于診斷和處理多發(fā)神經(jīng)病。2.有助于診斷和處理不明原因的嚴(yán)重神經(jīng)病。3.活檢結(jié)果對病情診斷和處理有幫助的其他情況?！窘勺C】1.凝血障礙疾病。2.單純的神經(jīng)元疾病。3.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)炎（CIDP）?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.告知病人神經(jīng)活檢有產(chǎn)生腳外側(cè)感覺消失和慢性疼痛的危險。2.相關(guān)電生理檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉(1)可在局麻下進(jìn)行或局麻+可監(jiān)控的麻醉鎮(zhèn)靜藥下進(jìn)行。(2)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用1次抗生素。2.體位(1)根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣以及是否同時做肌肉活檢，病人可側(cè)臥或仰臥。(2)標(biāo)記手術(shù)切口。(3)在跟腱和外踝的中間做一個3cm長的縱切口。3.分離(1)切開皮膚和斯_帕筋膜(Scarpa筋膜)。(2)找到小隱靜脈。(3)腓腸神經(jīng)位于小隱靜脈的后方