內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)是梗阻性黃疽、急性化膿性膽管炎等膽道、胰腺疾病有效的治療方法。該方法可充分地進(jìn)行膽汁引流，還可以沖洗膽管并反復(fù)進(jìn)行膽管造影?！具m應(yīng)證】1.急性化膿性梗阻性膽管炎；2.ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3.原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4.肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5.急性膽源性胰腺炎；6.創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺；7.臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；8.膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等?！窘?正】1.同ERCP禁忌證。2.中、重度食管胃底靜脈曲張北有出血傾向者?！静僮鞣椒ā?.患者準(zhǔn)備同ERCP，急癥或危重患者應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。2.器械準(zhǔn)備(1)工作通道直徑力2.8mm以上的治療型十二指腸鏡。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影導(dǎo)管和(或)萬用導(dǎo)管。(3)斑馬導(dǎo)絲。(4)十二指腸乳頭切開刀。(5)膽道擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊。(6)鼻-膽引流管，根據(jù)需要備用左右肝管和膽總管引流管。(7)鼻引導(dǎo)管?？捎梦倒芑?qū)蚬艽妗?8)常規(guī)造影劑及負(fù)壓吸引器?！静僮鞣椒俺绦颉?1)常規(guī)行ERCP，了解病變的性質(zhì)及部位。(2)確定ENBD的必要性及引流部位。應(yīng)引流膽管梗阻上方擴(kuò)張最嚴(yán)重的部位。 (3)通過造影導(dǎo)管置入導(dǎo)絲并通過狹窄部位。(4)保留導(dǎo)絲，退出造影管，必要時用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊沿導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄部位。(5)沿導(dǎo)絲插入鼻膽引流管，并送達(dá)理想的引流部位。(6)在X線透視監(jiān)視下，保持鼻膽管位置不變，逐步退出導(dǎo)絲，經(jīng)鼻膽管注入造影劑，進(jìn)一步確定引流管頭端的部位，若不理想，可重新置入導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整。最后退出內(nèi)鏡，同時調(diào)整鼻膽管，在十二指腸及胃內(nèi)形成理想的圈襻。(7)借助鼻引導(dǎo)管將鼻膽管從口中取出并固定，用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的造影劑及膽汁，連接負(fù)壓吸引袋。【注意事項】1.整個操作過程應(yīng)在X線監(jiān)視下完成，否則操作比較困難。2.如行十二指腸乳頭切開術(shù)，一般小切開即可。3.盡可能選擇膽管增粗最顯著、引流量最大的部位進(jìn)行引流，以獲得最佳的引流效果。4.造影導(dǎo)管應(yīng)插至梗阻以上，切忌向膽道內(nèi)注入過多的造影劑，以免增加膽道內(nèi)壓力。5.沖洗鼻膽管或經(jīng)鼻膽管注入藥物時，注射量不要過大，注射速度不要過快，以防膽管炎和膿毒血癥的發(fā)生。6.鼻膽管在上消化道內(nèi)走行路線，原則上沿著胃小彎，不要在胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)過長。7.當(dāng)鼻膽管引流量減少或無膽汁引出時，應(yīng)考慮鼻膽管脫出膽管系統(tǒng)，應(yīng)予以證實并重新置入。8.術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)禁食1~2d，然后可進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。(2)可定期沖洗鼻膽管或注入藥物，但應(yīng)避免膽管內(nèi)壓力過高，以免誘發(fā)或加重感染。(3)注意膽汁排出量，必要時對膽汁進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查或病理學(xué)檢査。(4)ENBD—般不要過久，以免因大量膽汁流失而影響消化功能。【并發(fā)癥】1.惡心、咽痛由于鼻膽管對咽部的刺激，可發(fā)生惡心和咽痛，應(yīng)消除患者的恐懼心理，必要時可用潔口液漱口，保持咽部衛(wèi)生。2.膽管炎主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素。3.鼻膽管阻塞及脫落及時透視或造影檢査，必要時用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。二、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)(ERBD)是內(nèi)鏡治療膽管良、惡性梗阻性黃疽的基本技術(shù)之一?！具m應(yīng)證】1.惡性膽管梗阻，既可用于術(shù)前準(zhǔn)備，又可以對不能手術(shù)的患者進(jìn)行姑息性治療。2.良性膽管狹窄(1)難以取出的膽管多發(fā)結(jié)石、大結(jié)石以及手術(shù)高危者。(2)創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管瘢痕性狹窄。(3)硬化性膽管炎所致的膽管狹窄。3.膽瘺。【禁忌證】1.同ERCP禁忌證。2.中、重度食管胃底靜脈曲張并有出血傾向者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.病人準(zhǔn)備同ERCP，急癥或危重患者應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。2.器械準(zhǔn)備(1)工作通道直徑在3.2mm(10F)或4.2mm(12F)以上的治療型十二指腸鏡。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影導(dǎo)管和(或)萬用導(dǎo)管。(3)導(dǎo)絲。(4)十二指腦乳頭切開刀(5)膽道擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊。(6)內(nèi)引流支架及推送器，內(nèi)引流支架分為塑料支架和余屬支架。由于金屬支架放置后無法或極難取出，因而不宜用于良性狹窄。(7)常規(guī)造影劑及負(fù)壓吸引器?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)行ERCP，了解病變的性質(zhì)及部位。2.確定支架引流的部位并選擇支架的種類和規(guī)格。3.為了置放方便，可先行十二指腸乳頭小切開術(shù)。4.經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，并通過狹窄部位。保持導(dǎo)絲位置不變，退出造影導(dǎo)管，必要時用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊沿導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄部位。5.在保持導(dǎo)絲位置不變的條件下，按內(nèi)引流支架說明書要求插入內(nèi)引流支架及相應(yīng)的推送器，十二指腸內(nèi)應(yīng)保留末端1?1.5cm或末端倒刺以外。6.退出推送器及導(dǎo)絲，吸引可見膽汁經(jīng)內(nèi)支架流出，表明安置成功。7.肝門部梗阻者，一般將支架置入右肝管內(nèi)，以引流絕大部分的膽汁。若有可能，左、右肝管各置入一個支架，引流效果更佳。【注意事項】1.ERCP后，正確估計狹窄部位及內(nèi)引流支架的長度。2.惡性狹窄時多用柔軟易彎的導(dǎo)絲，良性狹窄時多用頭部可彎曲的小而硬的導(dǎo)絲，這樣易通過狹窄部。3.操作時應(yīng)保持內(nèi)鏡頭段靠近乳頭，切勿距離過遠(yuǎn)，否則很難置放成功，尚可使塑料內(nèi)引流管盤折損坧。4.塑料內(nèi)引流管遠(yuǎn)端應(yīng)超過狹窄部位，近端應(yīng)露在乳頭外，切勿推入肝管內(nèi)或外露過長，否則易導(dǎo)致阻塞、更換困難或損傷腸黏膜。金屬內(nèi)引流管應(yīng)根據(jù)需要確定長度，近端可以留膽管內(nèi)，以保存壺腹括約肌的功能。5.置管數(shù)月后若患者出現(xiàn)黃疽，發(fā)熱，表明引流管可能阻塞，應(yīng)確定后予以更換。6.術(shù)后處理(1)患者應(yīng)禁食1?2d，臥床休息2?3d。(2)預(yù)防件應(yīng)用抗生素，以防止近期膽管炎癥。(3)檢査血尿淀粉酶，異常者給予對癥處理，直至正常。(4)注意有無發(fā)熱、黃疽、腹痛的情況，并及時對癥治療?！静l(fā)癥】1.早期并發(fā)癥(1)支架近期阻塞：常為血塊、腫瘤壞死組織、泥沙樣結(jié)石阻塞D處理方法為及時更換支架，使膽管再通。(2)膽管炎：可能由于手術(shù)器械或操作過程消毒不徹底，應(yīng)嚴(yán)格對搡作器械消毒。避免高壓注射造影劑，注意引流通暢，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療。(3)膽汁性腹膜炎：膽管損傷造成膽管穿孔所致，應(yīng)立即外科手術(shù)。(4)胰腺炎或高淀粉酶血癥：應(yīng)用抗生素、制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物對癥處理。2.晚期