導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1

導(dǎo)尿術(shù)臨床上最基本的操作，被廣泛應(yīng)用于排尿困難、麻醉、尿失禁以及引流尿液中。留置尿管是臨床上會(huì)陰部傷口保持清潔干燥、監(jiān)測(cè)患者病情的主要護(hù)理方法。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感(CatheterAssociatedUrinaryTractInfectionCAUTI)指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

前言2流行病學(xué)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心報(bào)道，尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中占第１位，約占所有醫(yī)院感染病人的40%，留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%-80%［1］。醫(yī)院成人住院病人中有12%-16%病人在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。全美每年罹患CAUTI病人超過(guò)100萬(wàn)例。我國(guó)報(bào)道研究［2］顯示，院內(nèi)感染中尿路感染的發(fā)生率約為40％，居于第2位，其中約70%～95%以上的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，80%是醫(yī)院感染，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防感染策略，17%～69%的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）是能夠預(yù)防的［3］。3發(fā)病機(jī)理腔外感染：腔內(nèi)感染：集尿系統(tǒng)的密閉性打破尿液逆行

生物膜形成生物膜是包括細(xì)茵、宿主細(xì)胞及分泌物在內(nèi)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，損壞膀胱表面粘膜層，促使更多生物膜形成。拔除導(dǎo)尿管是導(dǎo)致一些侵入性操作致病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。插入尿管過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)遭到破壞4癥狀及危害泌尿系統(tǒng)癥狀下尿路感染上尿路感染尿路感染嚴(yán)重者甚至可并發(fā)腎乳頭壞死、腎周?chē)[、腎結(jié)石、尿路梗阻或革蘭陰性菌敗血癥而危及生命。5導(dǎo)尿術(shù)是常被人忽視的菌血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素約0.5%-4%的繼發(fā)性血流感染是由于導(dǎo)尿引起的國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示導(dǎo)尿管所致菌血癥死亡率高達(dá)為9%-13%美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心CAUTI工作手冊(cè)報(bào)告導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染引起繼發(fā)性血流感染的死亡率為10%尿管相關(guān)尿路感染會(huì)延長(zhǎng)患者平均住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用，加重了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6影響因素患者護(hù)士醫(yī)院、工具和環(huán)境系統(tǒng)7女性患者由于生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，較男性更易感染CAUTI、患者年齡大于50歲上者患者罹患鐮狀細(xì)胞血癥或免疫系統(tǒng)疾病、其他感染性疾病、尿路感染病史、膀胱排空障礙、大便失禁患者層面8護(hù)士層面護(hù)士接觸導(dǎo)尿管前未洗手、不恰當(dāng)或粗暴的導(dǎo)尿管插入技術(shù)操作、未嚴(yán)格把握指征導(dǎo)致的不恰當(dāng)?shù)氖褂谩⑵茐牧思蛳到y(tǒng)的密閉性、引流袋的排放口污染、導(dǎo)尿管未妥善固定到身體上、沒(méi)有繼續(xù)使用必要性而繼續(xù)留置導(dǎo)尿管9系統(tǒng)層面

醫(yī)院方面：缺乏有效控制失禁的設(shè)備、缺乏導(dǎo)尿管固定器械、缺乏預(yù)先連接好的導(dǎo)尿管的供給、可供使用的導(dǎo)尿管型號(hào)有有限、缺乏導(dǎo)尿管使用的科學(xué)合理流程及文件10

系統(tǒng)層面

器械方面：導(dǎo)尿管或沒(méi)有尿標(biāo)本采樣點(diǎn)環(huán)境方面：非無(wú)菌的插入環(huán)境搬運(yùn)患者過(guò)程中集尿袋放置高于膀胱水平病房?jī)?nèi)聚集了留置導(dǎo)尿患者11其中１部由我國(guó)制定，是《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》我國(guó)指南中未提及推薦的指南形成方法，也未交待具體證據(jù)來(lái)源其余４部均由國(guó)外制定國(guó)外指南均為循證指南

國(guó)內(nèi)外導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南５部5部南在制定過(guò)程中均未收集患者代表的觀(guān)點(diǎn)及目標(biāo)人群的試用情況12導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防護(hù)理的研究嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿操作指征不同材料導(dǎo)尿管的選擇導(dǎo)尿管的插入技術(shù)導(dǎo)尿管的固定抗生素的使用尿道口護(hù)理集尿袋更換膀胱沖洗拔除導(dǎo)尿管前是否夾閉導(dǎo)尿管13嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿操作指征國(guó)外臨床實(shí)踐指南《成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療》中明確提出，留置尿管應(yīng)有明確的指征，例如留置尿管應(yīng)作為尿失禁最后一步的處理方式，即在其他措施（物理療法、藥物療法等）無(wú)效的情況下，或者患者要求留置導(dǎo)尿管。在我國(guó)，臨床對(duì)于留置尿管的指征的把握還很不足，甚至有相當(dāng)部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為給予留置尿管方便準(zhǔn)確記錄、保持局部皮膚干燥、避免壓瘡等方便護(hù)理工作，也有認(rèn)為留置尿管是病情所需，無(wú)需重點(diǎn)考慮是否留置尿管的必要性。1415在患者留置導(dǎo)尿管后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)具體情況盡量縮短留置尿管時(shí)間。研究顯示[1]，CAUTI的發(fā)生率與留置尿管時(shí)間呈正相關(guān)，導(dǎo)尿管留置1天，泌尿系統(tǒng)感染為1％；留置2天，感染率為5％；大于14天的長(zhǎng)期留置患者感染率為100%。護(hù)士應(yīng)做到應(yīng)每天評(píng)估患者拔管指征，結(jié)合患者病情，一旦不需要留置尿管應(yīng)及早拔除，減少發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)。16導(dǎo)尿管的固定氣囊導(dǎo)尿管在離尿管頭約3~4cm處有一氣囊，只要注入一定量的液體，氣囊隨即膨大成球狀，開(kāi)口處的活瓣就自動(dòng)關(guān)閉，起到固定尿管和防止尿液外流的作用。對(duì)于注射用滅菌用水充盈氣囊，教科書(shū)中未給出明確充盈體積，只規(guī)定按照導(dǎo)尿包固定氣囊容積注入等量液體。17氣囊注水量留置尿管過(guò)程中尿液外溢與尿管引流通暢與否、膀胱功能、角色轉(zhuǎn)換是否到位、尿道括約肌松弛及是否伴有各種合并癥等因素均有關(guān)系。但這些因素往往是無(wú)法通過(guò)護(hù)理的方法得以解決(除尿管堵塞外)，因此，我們所能做的就是通過(guò)各種手段使尿管氣囊均勻覆蓋膀胱頸處，使之與尿道內(nèi)口嵌合良好，有效避免漏尿發(fā)生。18折刀型、完全偏心形部分偏心形、中心形1916號(hào)氣囊尿管注入15ml液體時(shí)呈部分偏心形注入20ml時(shí)呈中心形注入30ml及更多的無(wú)菌生理鹽水時(shí)，氣囊只是長(zhǎng)度、直徑和重量增加，體積變大16號(hào)氣囊尿管氣囊最佳注入量為15～20ml18號(hào)、20號(hào)氣囊尿管最佳注入量為20ml[4]。20氣囊注水量15-30ml時(shí),氣囊為中心形或部分偏心形氣囊能均勻覆蓋膀胱頸處,與尿道內(nèi)口嵌合好,且受力均勻,氣囊對(duì)膀胱頸有一定壓迫作用,可有效避免漏尿發(fā)生及尿管脫落注水15ml以后再增加注水量氣囊形狀變化不大，僅表現(xiàn)為氣囊長(zhǎng)度、直徑、重量增加根據(jù)壓強(qiáng)理論分析,對(duì)同一物質(zhì)實(shí)施壓力,重量增加,對(duì)該物質(zhì)壓強(qiáng)增加,為減少過(guò)度充盈氣囊對(duì)膀胱黏膜損傷及病員墜脹感,實(shí)驗(yàn)提示:注水量以15ml為宜[5]。21胡萍[6]研究氣囊注水量10mL再加注5mL空氣時(shí)，氣囊為中心形或部分偏心形注入空氣游離于氣囊上面，注入大部分的水在氣囊下面，能產(chǎn)生一定重力作用，使尿管接近或完全位于氣囊中心，且受力均勻，能均勻覆蓋膀胱頸處，與尿道內(nèi)口嵌合好。彭清碧[7]研究將實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液10ml+空氣10ml，對(duì)照組導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液15ml氣囊注入液量越多，固定時(shí)間越長(zhǎng)，氣囊回縮就越差，實(shí)踐證明，向氣囊注入0.9%氯化鈉+空氣，可有效避免橡皮屑堵塞氣囊通道口，防止回抽液體受阻而發(fā)生拔管困難。曾紹文[8]報(bào)道遇到氣囊內(nèi)液體抽不出時(shí)，先用拇指、示指揉搓導(dǎo)尿管數(shù)遍，再用注射器推注5ml空氣，緩慢抽吸，效果較好。22

左：10ml水+5ml空氣

右：15ml水23我院使用湛江事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿包內(nèi)僅配備10mL無(wú)菌生理鹽水，因此導(dǎo)尿時(shí)加注入5mL空氣無(wú)需再另備無(wú)菌生理鹽水可節(jié)約支出，提高工作效率。24發(fā)生漏尿后氣囊注水量方仕婷[9]等過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),發(fā)生滲尿的患者尿道比較松弛,當(dāng)氣囊注生理鹽水10ml后,氣囊在膀胱內(nèi)上浮,與尿道內(nèi)口接觸面減小,尿液易順著導(dǎo)尿管流出可抽出囊內(nèi)鹽水4ml,使氣囊的張力降低,氣囊上浮力減小,同時(shí)向外輕拉導(dǎo)尿管,使氣囊與尿道內(nèi)口接觸面增大,緊密度增加周玉甩[10]對(duì)氣囊導(dǎo)尿管氣囊注水量與溢尿的相關(guān)性進(jìn)行了分析,認(rèn)為氣囊內(nèi)注入液體過(guò)多反而易引起滲尿,建議滲尿發(fā)生后,從囊內(nèi)抽出3-4ml液體。25氣囊內(nèi)注入液體密度膀胱中的尿液比密參考值為1.015-1.025，一般大于1.020由于生理鹽水，比密不同，氣囊因浮力作用易飄離尿道內(nèi)口，氣囊越大，浮力越大，加上增加注水量后的氣囊形態(tài)改變，并不能使氣囊與尿道口嵌合而發(fā)生漏尿。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[11],當(dāng)我們將氣囊注入物換作比重為1.42的76%泛影葡胺液時(shí),滲尿情況明顯減少,特別是半臥位組由于充分發(fā)揮了重力的作用,效果更為顯著。26

尿道口護(hù)理徐波[12]等對(duì)比清潔水和洗必泰每日２次用于擦洗留置尿管患者尿道口結(jié)果顯示對(duì)尿路感染影響不顯著，用清潔水擦拭不會(huì)增加尿路感染機(jī)會(huì)Classen[13]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了用抗生素清潔尿道口和每天沐浴時(shí)清洗尿道口對(duì)于CAUTI發(fā)生率的影響結(jié)果顯示，383例接受抗生素尿護(hù)患者的CAUTI感染率為6.8％，而每天正常沐浴組為10.1％，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異馬池芬[14]等對(duì)留置導(dǎo)尿管期間使用非消毒液進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理與消毒液對(duì)患者進(jìn)行短期護(hù)理相比菌尿發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且非消毒液能夠降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用且舒適度高清潔水擦拭不會(huì)增加尿路感染機(jī)會(huì)抗生素擦拭尿道口并不能夠達(dá)到預(yù)CAUTI的作用27韓玲樣[15]等采用Meta分析方法，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同清洗消毒尿道口的方法預(yù)防尿道插管相關(guān)感染的效果的部分文獻(xiàn)進(jìn)行分析，鄭醒云[16]采用對(duì)照組采用0.5%碘伏消毒尿道口，觀(guān)察組采用滅菌注射用水清洗尿道口分析結(jié)果顯示，采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、無(wú)菌水和生理鹽水等不同方法擦拭清洗尿道口，預(yù)防尿道插管相關(guān)感染的效果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者留置尿管后第3天、第7~10天和第14天的菌尿發(fā)生率和尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀(guān)察組患者的尿道口局部皮膚紅腫和清洗時(shí)疼痛燒灼感的發(fā)生率分別為4.35%和8.70%，低于對(duì)照組的17.39%和47.83%。28尿管、引流袋更換時(shí)限李曉燕等［18］運(yùn)用循證護(hù)理對(duì)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究進(jìn)行分析，得出結(jié)論，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者尿液ｐＨ值，pH＞6.8為高危堵塞，每2周更換1次導(dǎo)尿管；pH＜6.7為非堵塞類(lèi)，每4周更換1次導(dǎo)尿管《護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)》［17］規(guī)定留置橡膠導(dǎo)尿管的患者可每周更換1次。導(dǎo)尿管《臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理》[12]中規(guī)定每月更換導(dǎo)尿管1次(材質(zhì)選擇以硅膠橡膠氣囊導(dǎo)尿管為宜)。馮紹杰等［19］研究顯示留置硅膠尿管患者每4周更換１次為宜，這與張榮等［20］研究者對(duì)國(guó)內(nèi)硅膠導(dǎo)尿管更換時(shí)間的Meta分析結(jié)果一致。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南指出［21］，不推薦長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管，只在導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞時(shí)才更換。2930吉亞玲[22]選取神經(jīng)外科162例需住院且留置尿管(采用的是硅膠管導(dǎo)尿管)1個(gè)月的腦外傷患者，將其隨機(jī)分兩組，對(duì)照組88例，持續(xù)留置尿管時(shí)間為2周，實(shí)驗(yàn)組74例，持續(xù)留置尿管時(shí)間為4周。尿量、膀胱沖洗次數(shù)31

抗反流引流袋普通集尿袋集尿袋教科書(shū)［17］上規(guī)定普通集尿袋每日更換一次抗反流裝置瓣膜向下開(kāi)放，使引流的尿液僅能正向流動(dòng)[23]32畢默佳［24］采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)集尿袋更換時(shí)間進(jìn)行Meta分析，比較集尿袋每天更換與每3d更換、每3d更換與每周更換、每天更換與每周更換發(fā)生泌尿系感染的幾率，研究結(jié)果建議更換集尿袋的最佳時(shí)間每3d更換1次。劉聰云［25］對(duì)144例留置尿管患者分別于1日、每周2次、7日更換集尿袋，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，集尿袋的更換頻次為每周2次時(shí)，尿路感染的可能性較低,有利于患者康復(fù),適合在臨床領(lǐng)域進(jìn)行廣泛的推廣與應(yīng)用。抗反流集尿袋的使用尚無(wú)明確規(guī)范，僅在外包裝上明確說(shuō)明更換時(shí)間為每周1次林雪英［26］研究結(jié)果證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)，抗返流集尿袋于每周更換１次，泌尿系感染發(fā)生率在導(dǎo)尿后第３、７、１４天均低于普通集尿袋。33宋美璇[27]等比較普通引流袋、康維抗反流引流袋和防逆流引流袋預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后尿路感染的效果Ａ組使用普通引流袋，每周更換２次；Ｂ組使用康維抗反流引流袋，每周更換１次；Ｃ組使用防逆流引流袋，每周更換１次。34膀胱沖洗0.9%的氯化鈉、

0.3%聚維酮伏、

0.02%呋喃西林溶、新潔爾滅碘伏蘇燕娟[28]等用生理鹽水250ml加慶大霉素８萬(wàn)Ｕ進(jìn)行膀胱沖洗每天２次與非沖洗組比較菌尿發(fā)生率高，差異顯著。有學(xué)者［30］對(duì)膀胱沖洗頻率與細(xì)菌定植、尿路感染的相關(guān)研究顯示，每周2次膀胱沖洗頻率可有效地發(fā)揮尿路沖洗的作用，降低尿路感染的發(fā)生率。通過(guò)研究［29］證實(shí)膀胱沖洗液的種類(lèi)對(duì)相關(guān)性尿路感染的發(fā)生并無(wú)影響，說(shuō)明膀胱沖洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的發(fā)生率，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水。35袁展望[2]等對(duì)ICU157例危重患者尿液及導(dǎo)尿管送檢標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，并采用電鏡掃描觀(guān)察，根據(jù)是否進(jìn)行膀胱沖洗與更換導(dǎo)尿管，分為沖洗組76例，未沖洗組81例。膀胱沖洗組患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性26例，陽(yáng)性率34.21%，膀胱未沖洗組患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性27例，陽(yáng)性率33.33%；導(dǎo)尿管1周更換陽(yáng)性23例陽(yáng)性率31.08%、導(dǎo)尿管2周更換陽(yáng)性30例陽(yáng)性率36.14%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；導(dǎo)尿管內(nèi)腔共培養(yǎng)82株病原菌，其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌居多，占26.83%；革蘭陽(yáng)性球菌以糞腸球菌居多，占24.39%；當(dāng)細(xì)菌定量≥10000／μl時(shí)，導(dǎo)尿管內(nèi)腔均形成成熟的生物膜。膀胱沖洗不能抑制導(dǎo)尿管內(nèi)腔細(xì)菌定植和預(yù)防生物膜的形成；危重患者兩周內(nèi)可不更換導(dǎo)尿管，但當(dāng)尿沉渣尿細(xì)菌定量≥10000／μl時(shí)需更換導(dǎo)尿管。36分析頻繁膀胱沖洗后菌尿發(fā)生率増高的原因可能是：*沖洗時(shí)水流的壓力損傷膀胱表面粘膜，破壞了膀胱自身防御機(jī)制；*沖洗操作中，在密閉的引流系統(tǒng)中要増加接口，并會(huì)使尿管腔內(nèi)及部分引流管腔內(nèi)尿液逆流入膀胱；*沖洗液中廣譜抗生素的應(yīng)用會(huì)促使耐藥菌株的形成37

拔除導(dǎo)尿管前是否夾閉導(dǎo)尿管

李玉潔[31]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)夾管訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)術(shù)后留置尿管患者拔管后排尿功能恢復(fù)的有效性，夾管訓(xùn)練膀胱功能在縮短首次排尿時(shí)間和減輕排尿不適癥狀上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在降低尿管重置率上有優(yōu)勢(shì)。其認(rèn)為夾管訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，降低患者拔管后尿管重置率，值得推廣。胡曉昀[32]等對(duì)334例普通外科術(shù)后短期（1~7d）留置尿管患者隨機(jī)分為觀(guān)察組188例和對(duì)照組146例。觀(guān)察組拔除尿管前夾閉尿管，對(duì)照組開(kāi)放引流直接拔管（觀(guān)察組、對(duì)照組首次排尿量分別為（253.46±77.32）ml、（219.73±91.17）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義觀(guān)察組、對(duì)照組恢復(fù)自行排尿時(shí)間分別為（2.17±0.99）h、（1.87±1.57）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組尿路刺激征和導(dǎo)尿管重置發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。38[31]李玉潔,陳佩儀,梁秋金,王書(shū)欣.夾管訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(09):775-779.[32]胡曉昀,李秀萍,方海云,湯磊雯.術(shù)后短期留置尿管患者拔管前夾閉尿管必要性的研究[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(03):269-270.39普通外科術(shù)后，由于麻醉和手術(shù)本身可能使腹部和盆底肌的張力減弱，影響膀胱的收縮和泌尿道括約肌控制夾閉尿管不僅不利于膀胱功能的恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，還會(huì)因尿液引流不暢而增加尿路感染的幾率。夾閉尿管期間，無(wú)法隨時(shí)觀(guān)察尿液的性狀、量，也無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿等情況，存在安全隱患。護(hù)士在指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行間歇性?shī)A管的同時(shí)，需要反復(fù)多次詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)自覺(jué)尿意，有無(wú)及時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，不僅增加了護(hù)士的工作量，也增加了照顧者的負(fù)擔(dān)。從護(hù)士工作量角度考慮不推薦拔管前夾閉導(dǎo)尿管[32]40衛(wèi)生部技術(shù)指南[33]建議“對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管前，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能”但是該指南并未對(duì)膀胱功能訓(xùn)練方法做出明確的說(shuō)明。美國(guó)感染控制咨詢(xún)委員會(huì)對(duì)此有不同的推薦，明確指出“拔除留置尿管前無(wú)需夾閉導(dǎo)尿管”[34]。當(dāng)前證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)都強(qiáng)調(diào)膀胱功能訓(xùn)練的重要性，但是應(yīng)該采用何種方法對(duì)膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練才能保證安全有效，仍進(jìn)一步探討中。41尿管拔管指征與拔管方式留置尿管規(guī)范方法步驟拔尿管的方法步驟？42阮巧[37]在研究中常規(guī)用注射器抽凈氣囊內(nèi)的無(wú)菌生理鹽水,實(shí)驗(yàn)組再用1.0mL注射器注入0.4mL～0.6mL生理鹽水,囑病人接上便器,邊排尿,邊拔管,管隨尿出,對(duì)照組則立即拔除尿管,囑病人排尿。實(shí)驗(yàn)組排尿疼痛發(fā)生率為1.67%,血尿發(fā)生率為1.67%;而對(duì)照組排尿疼痛發(fā)生率為20.00%,血尿發(fā)生率為15.00%。趙于源等研究[35]留置尿管的患者，在膀胱充盈有尿意時(shí)，采用抽盡尿管氣囊，囑患者自行排尿使尿管被尿液沖出的方法能有效預(yù)防排尿疼痛及尿潴留等并發(fā)癥，減少傳統(tǒng)拔管方法對(duì)病人造成的尿道黏膜損傷，順應(yīng)自然的生理排尿過(guò)程，減輕患者的痛苦有研究[36]在拔管前，采用常規(guī)方法抽凈氣囊內(nèi)液體，然后再用1mL注射器注入0.5mL空氣，使尿管重新充盈，消除皺褶與常規(guī)拔尿管法相比，采用改良拔尿管法拔管后患者出現(xiàn)尿痛、血尿、再次尿潴留和尿路感染的情況明顯減少，2組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）43循證時(shí)代44參考文獻(xiàn)[1]WrberDJ,SickbertbertbenattEE,GouldCV,etal.Incidenceofcatheter-associatedandnon-catheter-associatedurinarytractdisinfectionahealthcaresystem[J].InfectControl&HospitalEpidemiology,2011,32(8):822-823.[2]袁展望，李武平，劉冰，等.預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染研究進(jìn)展［J］.中國(guó)感染控制雜志，2013,12(5):397-399.[3]RebmannT，GreeneLR.Preventingcatheter-associatedurinarytractinfections：anexecutivesummaryoftheAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology，Inc，EliminationGuide［J］.AJIC，2010，38（8）：644-646.[4]杜福蘭.不同型號(hào)尿管氣囊標(biāo)注容量的體外試驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(10):94-95.[5]吳顯和,劉惠,劉珉甬,羅廉治,陽(yáng)淑瓊.16F氣囊尿管插入深度和注水量的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006(07):590-591.[6]胡萍.留置氣囊尿管氣囊內(nèi)注水加注氣預(yù)防尿液滲漏的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(06):87-89.[7]彭清碧.老年留置尿管病人氣囊注入量與漏尿的關(guān)系研究[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2011(12):146-147.[8]曾紹文，張翠萍，蘇順業(yè)．Foley氏尿管拔出困難７例報(bào)[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009,14（2）:132.[9]方仕婷,馬麗峰.男性留置氣囊導(dǎo)尿管滲尿原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(1):92.45[10]周玉甩.氣囊導(dǎo)尿管氣囊注水量與溢尿的相關(guān)性分析[J].上海護(hù)理,2006:6(3):53.[11]郭亞文,杜妙娟,李莉蕓,徐曄麗,沈雁.兩種不同臥位下氣囊內(nèi)不同比重液體對(duì)尿管滲尿的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(20):1909-1910[12]徐波，王惠，高緒芳，等．留置尿管病人尿道口消毒與清潔護(hù)理效果比較的．中華護(hù)理雜志．2006,41（11）：1044-1055.[13]ClassenDC,LarsenRA,BurkeJP,etal.Dialymetealcareforpreventionofcatheter-associatedbacteriuria:resultsusingfrequentapcationsofpolyantibioticcream[J].InfectControlHospEpidemiol,1991,12(3):157-162.[14]馬池芬,夏海鷗,賈秀芬,胡延秋,李慧文.短期留置導(dǎo)尿病人消毒液與非消毒液護(hù)理效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究,2014,28(14):1774-1777.[15]韓玲樣,孫慶芬,曹煜隆.尿道口清潔消毒方法預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染效果的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2018,35(09):659-662.[16]鄭醒云,簡(jiǎn)翠芬,劉金莉,羅雪珠.不同方法清潔尿道口對(duì)脊髓損傷反射性膀胱功能障礙留置尿管患者的影響[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2016,8(04):301-303.[17]PankninHT，AlthausP.Guidelinesforpreventinginfectionsassociatedwiththeinsertionandmaintenanceofshort-termindwellingurethralcathetersinacutecare[J].JournalofHospitalInfection,2001,49(2):146-147.[18]李曉燕，翟麗，王曉靜，等．運(yùn)用循證護(hù)理探討留置導(dǎo)尿管的更換時(shí)間[J]．解放軍護(hù)理雜志，2008,25(2):47-48.[19]馮紹杰，張淑香．更換時(shí)間對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者的影響[J]．齊魯護(hù)理雜志，2013，19(3):87-88.46[20]張榮，張玉芳，張靜，等．國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管更換時(shí)間的Meta分析[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014,(12):6-10.[21]ThomasMH,DianaDC,SuzanneFB.Diagnosis,prevention,andtreatmentofcatheter-associatedurinarytractinfectioninadults:2009internationalclinicalpracticeguidelinesdiseasefromtheinfectiousdiseasesocietyofAmerica[J].UrinaryCatheterGuidelines,2010,50(1):625-663.[22]吉亞玲.腦外傷患者住院期間更換留置尿管最佳時(shí)間的探討與分析[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2018,25