雙極電凝鑷簡介

雙極電凝鑷簡介一、歷史電凝用于外科止血起源很早，用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周到2兆周以上)。應(yīng)用高頻電流，即使電壓高達數(shù)千伏，亦可安全通過人體，不引起神經(jīng)或肌肉反應(yīng)。利用高頻電流的熱效應(yīng)，使血管壁脫水皺縮、血管內(nèi)血液凝固，并使血管與血凝塊互融為一體，而達到有效止血目的。1926年Cushing在Bovie協(xié)助下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系采用振蕩管或火花間隙放電裝置來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。最初應(yīng)用及至今仍被常用的電凝方法為“單極電凝”，即將一面積較大的金屬板與病人臀部接觸作為電極之一，稱為病人電極或無效電極；另一電極則與止血器械連接起電凝作用，稱為手術(shù)電極或有效電極。使用單極電凝時電流通過病人身體，其熱效應(yīng)的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小，即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。無效電極的金屬板與身體接觸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對組織無熱灼作用。有效電極用于止血或切割時與組織的接觸面甚小，電流密度甚大，則產(chǎn)生熱灼止血或切割作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、吸引器、手術(shù)刀或鋼絲圈套等接觸而起到止血或切割等多種用途；但其所需電量大，熱擴散范圍大，對周圍組織損害較大，在距離電切1厘米處尚可見到組織改變，因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜應(yīng)用。雙極電凝的問世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與病人臀部接觸的無效電極，而將兩個電極分別接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應(yīng)用時電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓內(nèi)止血時甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10，因而熱的擴散和鄰近損害均相應(yīng)減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的。二、雙極電凝在神經(jīng)外科的應(yīng)用Greenwood總結(jié)了多年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗，指出雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大優(yōu)點，由于電流和熱的播散局限，在對脊髓表面或腦干表面進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部損害。雙極電凝的熱作用范圍?。▋H在鑷子的兩尖端之間），故在止血操作上要求精細準確，否則不能有效制止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一吸引裝置，可有利于隨時發(fā)現(xiàn)出血點，便于電凝。雙極電凝可同樣應(yīng)用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于一般的手術(shù)止血外，在下列情況時應(yīng)用雙極電凝有特殊價值:1、作皮質(zhì)切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。3、切除血循豐富的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不同方向**并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤一樣完成切除。后來雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出應(yīng)用雙極電灼可使動脈瘤皺縮變小，從而使手術(shù)簡化，用微小的電量，重復(fù)多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充分皺縮為止，此時即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術(shù)。注意不可過度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經(jīng)驗證明，許多初看起來不可能應(yīng)用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一個適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術(shù)。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)（如顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形手術(shù)以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術(shù)等）的開展，雙極電凝成為此類手術(shù)中精細止血不可缺少的基本器械。最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子，以便按需要挑選使用，要留意接上電線后鑷子的重量和兩葉片是否均衡，并要注意使用時控制鑷子的兩個尖端保持一定距離，不可使兩尖端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能**、分離和牽引組織的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。應(yīng)用單極電凝的**慣，是在電凝時盡可能使受灼組織保持干燥；在使用雙極電凝時須改變此**慣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼組織發(fā)生粘連的缺點。為避免粘連，在電凝進行時須用生理鹽水沖洗以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改進，如在雙極電凝的鑷子上附加自動溫度控制裝置，鑷子的尖端與自動溫控制器相偶合，使電凝的溫度保持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來防止電凝器械與組織的粘連。鑷子的尖端要隨時保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織或血塊，以消毒液體石臘或生理鹽水濕潤。在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達不到有效止血。在使用電凝時尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。同時，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電凝條件電凝時，將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況，故手術(shù)助手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。8、電凝輸出大小是否合適的判定:按操作常規(guī)對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時間為1.5－2.5秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時間超過3秒，尚未達到血管凝完善程度，可認為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時間不到1秒鐘，血管電凝已達到完善程度，應(yīng)該認為電凝輸出可能過大，應(yīng)調(diào)小1檔再試。四、雙極電凝的器械與敷料配合⑴吸引器:是電凝時的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點，吸去過多的液體以免降低電凝效力，吸去少量腦組織以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。一般情況下是左手持吸引管，右手持電凝鑷，吸引管的負壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我們的經(jīng)驗并經(jīng)過實驗證明，100－200mmHg是安全和有效的負壓，吸引管須有不同的粗細以便選用，我們所用外徑分別為1,2,3及4mm4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的口徑不應(yīng)小于膠管，常規(guī)地準備兩套吸引裝置。⑵濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時清晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)主要出血點施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓其他出血點，然后逐點止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用吸引器更為方便迅速。⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點和電凝止血，往往可提高工作效率和減少對神經(jīng)組織的損傷。五、雙極電凝止血的人員配合手術(shù)開始前，巡回護士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常，并將電凝輸出常規(guī)置于2.5。手術(shù)中，若須更改電凝輸出的大小，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡回護士調(diào)整后，報告調(diào)整完畢，手術(shù)者才能開始使用，由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專心和保持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)，通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授，配合電凝進行；此外，手術(shù)助手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術(shù)免于停頓。器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以保證鑷尖的光潔和濕潤，助手或器械師隨時察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞時，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換，如使用壁式中心吸引器，則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負壓大小。六、幾點體會1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題，自Greenwood設(shè)計應(yīng)用雙極電凝以來，神經(jīng)外科的止血問題有了劃時代的改觀，與銀夾止血相比，雙極電凝止血更為方便，在組織中不留異物，術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正?；顒?，基于雙極電凝的上述優(yōu)點，它已成為當前顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)中一個重要的組成部分。2、實驗研究表明，理想的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織凝固，但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征，過度或不足的電凝不能達到理想的血管閉合是止血失敗的主要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉，而經(jīng)過大量實踐的考驗和實驗研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標準則便于手術(shù)醫(yī)師在實際操作中掌握分寸。

3、動脈血管特別是較大的動脈(包括AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用一般電凝條件下，不易達到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增電凝法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠端電凝過度，而中間必有一處可達到電凝的最佳境界；阻斷血流后電凝，因減少了血管內(nèi)血流對熱能的消耗，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需要的增加，即使采用低于一般的電凝輸出，也可獲得完善的血管灼閉。在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達到其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側(cè)剪斷。經(jīng)實驗驗證，這樣電凝的血管，血管抗張強度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增加了血管壁的厚度。電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為0.3－0.5mm時可以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為1mm左右，應(yīng)先用電凝鑷輕輕**血管，使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時即開始電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學(xué)者來說，可能在夾血管時，用力過大，這樣電凝時反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷血流電凝法代替之。4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達到滿意的灼閉，另一方面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、粘連撕破等情況，手術(shù)中須特別注意在電凝橋靜脈時，應(yīng)遠離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。5、電凝時發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝時間過長有關(guān)。其直接原因為血管受熱過急或過多；我們主張用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因為以往電凝不易成功的原因是在用一般的電凝輸出時，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足，如果加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管；阻斷血流后則可采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達到完善電凝的要求。電凝時人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術(shù)視野的清晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，而且可及時清除故障，保持鑷尖光潔，使手術(shù)得以順利地進行，如果沒有這些必要的輔助性措施，即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進展止血成功與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的結(jié)構(gòu)特性決定了顱腦手術(shù)中容易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的成功實施帶來很大困難。

神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法很多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性?，F(xiàn)就國內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進展進行綜述。

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雙極電凝

雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為MalisCMC-Ⅱ系統(tǒng)，一直沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個尖部釋放，從而對電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達到止血效果［1］。雙極電凝的優(yōu)點在于其安全性和確切性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安全值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2500V，而雙極系統(tǒng)僅140V，相比較通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時電流只通過兩個鑷尖，故僅對鑷尖的組織起作用，周圍的組織不會灼傷和炭化。如果雙極鑷之間沒有組織通過的話并不會起作用，術(shù)者能很好地控制電凝組織的范圍和深度，作用精確可靠，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。

1.1

雙極電凝器的改進

Lee等［2］發(fā)明了一個新的根據(jù)組織阻抗自動控制輸出的雙極電凝器（NS-2000即時反應(yīng)技術(shù)），與高頻電凝器（ErbotomICC350）用大鼠的股動脈和神經(jīng)作實驗比較，在恒定的3s時間內(nèi)，予變化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對組織進行組化檢驗。結(jié)果顯示，在ErbotomICC350電凝下，無論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對較低的功率下也取得了比較有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機控制凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以減少組織粘連和炭化的優(yōu)點。多年來，有更多的雙極電凝器及其改進模式的發(fā)明，目標都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達到此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點是在低平臺設(shè)置下提供更高（比NS-2000高）的輸出功率。對于那些需要額外神經(jīng)切割者，推薦使用MalisCMC3系統(tǒng)［3］。還有一種新的自動控制雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時自動關(guān)閉，從而防止組織過熱、過度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實現(xiàn)低阻抗的原理是通過電凝器將傳送到微處理器自動關(guān)閉射頻。在試驗中當射頻加熱達到最低阻抗不久立即關(guān)閉，能獲得足夠的動脈能量，也避免了常規(guī)凝血方法的缺點。凝血過程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點：(1)凝血在組織被夾起時自動開始，完成后又自動停止；(2)能用腳踏控制能量變化和激活自動循環(huán)系統(tǒng)；(3)對術(shù)中監(jiān)護設(shè)備的干擾微乎其微［4］。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個具有各種電氣特性及術(shù)中能進行生研究的機械開關(guān)電路，能進行功能定位、測量運動誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）。在動物實驗中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動，對于膠質(zhì)瘤患者令其在覺醒狀態(tài)下開顱刺激皮層進行功能定位，或在全麻下通過雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可減少神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥［5］。

1.2

雙極電凝鑷的改進

雙極電凝是神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有許多實際問題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊比較困難，手術(shù)過程既不夠準確又較費時，甚至導(dǎo)致出血血管電凝不足或電凝過度。雙極電凝鑷在燒灼血管組織時產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達到止血目的；二是雙極鑷鑷尖與血管點之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會越大，粘連也會越多，同時止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不及時清除則電凝效果不佳的原因。為防止焦痂形成，近來已嘗試以下幾個方面的改進：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；（2）鑷尖表面涂覆特殊材料；（3）鑷尖部加用滴水裝置。

1.2.1

制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的改進

電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進錢等［6］提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最密切，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷比較，在一般特性相同的情況下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及清除程度比蛇牌鑷明顯減少。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測量組織在雙極鑷的粘連程度，比較粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；電鏡觀察表面的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動脈壁各層結(jié)構(gòu)無破壞地完全保留，而使用其它材料電凝鑷者動脈壁結(jié)構(gòu)嚴重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度決定了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最佳。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止許多廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對減少粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不牢固，容易脫落。

1.2.2

鑷尖表面的新材料

在受制作工藝的影響及電凝鑷材料一定的情況下，有學(xué)者通過在鑷尖表面涂覆特殊的材料對電凝鑷進行改進。Remorgida等［7］制作了一個5mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過動物實驗與標準的雙極電凝鑷進行比較，結(jié)果顯示與該電凝鑷表面接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個鑷尖之間的組織結(jié)構(gòu)破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進了電凝鑷的改進，有在鑷尖表面涂有50μm的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可減少粘連和焦痂的產(chǎn)生［8］。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜覆蓋在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能進行比較，記錄了關(guān)于濕性張力、表面粗糙程度、電荷抵抗、局部表面溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更少并且去除更容易［9-10］。所以基于這一新概念進行的腦外科手術(shù)器械的改進，對進行安全、準確的顯微外科手術(shù)具有重要意義。

1.2.3

鑷尖部的滴水裝置

為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國內(nèi)外很多學(xué)者對電凝鑷進行了一系列改進，如周良輔［11］設(shè)計和制作了附有自動滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的濕潤，降低兩者之間的電阻進而減少粘連。史志剛等［12］最新申請了新型雙極電凝鑷的專利，主要改進在于在雙側(cè)鑷體表面涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)進行電凝止血時無菌生理鹽水會通過輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等［13］設(shè)計的雙極電凝又有了更多的改進，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開關(guān)控制出水，且腳踏的次數(shù)和力量控制出水的流速及水壓，在出水間歇期可觀察術(shù)野出血點，高流量出水時可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動變流功能也能防止對周圍組織的損傷。

使用沖洗液旨在減少電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，保護正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血、結(jié)痂、粘連［14］。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時僅在鑷尖間的組織有電流通過。實驗證明,使用等滲甘露醇沖洗液時,不論電凝輸出功率、通電時間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)提供了必要的條件［15］。也有學(xué)者提出如果手術(shù)時雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進一步減少焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較容易擦掉，臨床上使用確實有效。

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噴水刀

噴水刀(waterjetscalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長期主要用于材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)過軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達到切割效果。由于高壓水流動作用，組織間隙膨脹，軟的實質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強的組織可完整地保留下來。利用兩者之間對壓力耐受的差異，通過調(diào)節(jié)水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織結(jié)構(gòu)選擇性解剖分離，它具有選擇性高、損傷小、無熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點。

Piek等［16］作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的比較實驗，顯示噴水刀有保護血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細胞反應(yīng)明顯減少，但是術(shù)后腦水腫及星形細胞反應(yīng)無明顯差別。Oertel等［17］對30例顳葉癲癇患者進行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后觀察并隨訪3個月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有觀察到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進一步研究。在腦腫瘤中，有人認為噴水刀在低于20bar（1bar=0.1MPa）壓力下對腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細胞瘤等各種腫瘤有有效切割而保護血管和減少并發(fā)癥的作用［18］。

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超聲刀

超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasoundaspiration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負壓吸除達到切除目的。探頭震動幅度小，僅0.1～0.3mm，對周圍組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時可保留直徑大于1mm的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等［19］在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)時間及術(shù)中輸血。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)常常與腫瘤表面粘連，尤其是超過20mm的向后顱窩延伸的腫瘤病例，清除腫瘤的同時面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神經(jīng)功能，有時要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的部分，稱為“近全切除”，留下的腫瘤部分要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能［20］。

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氬氣刀

氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對組織是中性無毒的。其有一個主要的特點是凝血深度能自動地被表面組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織表面阻抗較低的其它點，產(chǎn)生相當穩(wěn)定的凝血深度。這一過程自動重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過，隨著凝血區(qū)和干燥區(qū)的擴展，其凝血深度也會自動受到限制。這一特性在Riegel等［21］的研究中也得到證實。12只大鼠隨機分成兩個組，兩組分別APC電凝2、12d后進行組織病評估，并通過對3個腫瘤病人的前瞻性研究，評價電離穿透深度及組織改變。其結(jié)果顯示：在動物實驗中，APC電凝后組織損傷范圍12d后明顯變小，組織最大深度局限在2.15mm，熱損傷后的腦組織病理改變可分為3個區(qū)帶；APC治療人腦組織后在光鏡下進行垂直和水平的測量，和動物實驗結(jié)果相似，電離能量穿透深度在人腦組織中局限在2.13mm，證明其能確保有限的能量穿透，和普通雙極電凝進行比較，組織損傷也明顯減小。武文芳［22］了APC有傳統(tǒng)電凝設(shè)備所沒有的優(yōu)點：（1）應(yīng)用廣泛，其在內(nèi)窺鏡下對胃腸道疾病的治療作用尤其顯著；（2）APC是非接觸式