血脂管理：心腦血管健康的基石

血脂管理：心腦血管健康的基石血脂代謝異常是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示：我國成人血脂異常的患病率高達(dá)40.4%，且成年居民血脂（TC、LDL-C、非HDL-C、TG）水平明顯升高，分別上升0.7mmol/L、0.75mmol/L、0.74mmol/L、0.35mmol/L（數(shù)據(jù)為2002年—2015年間13年變化）。CCDRFS項(xiàng)目與CANCDS項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示，中國居民血脂異常主要類型是低HDL-C血癥和高TG血癥。目前，我國成年人血脂異常的知曉率、治療率和控制率雖然呈現(xiàn)逐年升高趨勢，但總體仍處于較低水平分別為（16.1%、7.8%、4.0%），心腦血管疾病高危/極高危人群的降脂治療率、達(dá)標(biāo)率不高，血脂管理現(xiàn)狀情況堪憂。國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布、更新血脂管理相關(guān)指南，反復(fù)強(qiáng)調(diào)血脂管理在心腦血管疾病一級、二級預(yù)防中的重要地位。在指南中提示血脂管理應(yīng)首先鼓勵(lì)患者在日常生活中進(jìn)行改變，包括評估高脂血癥患者的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，2020年《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)對超高危ASCVD患者的識(shí)別，推薦此類患者將LDL-C降至1.4mmol/L以下，必要時(shí)聯(lián)合PCSK9抑制劑治療；鼓勵(lì)健康的生活方式；醫(yī)生和患者共同討論降脂藥物的選擇；治療后定期評估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，以調(diào)整用藥和治療方案等，堅(jiān)持以生活方式治療為主，醫(yī)患共進(jìn)、全面管理。眾所周知，在調(diào)脂藥物治療中首選他汀類藥物降低LDL-C。絕大多數(shù)患者對他汀類藥物耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀藥物的治療者，常見不良反應(yīng)為肝功能異常、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等，也可發(fā)生一過性認(rèn)知功能異常，此外，長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。2021年美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA子刊發(fā)表了一項(xiàng)大型臨床研究，結(jié)果顯示使用他汀類藥物的患者發(fā)生糖尿病的進(jìn)展幾率明顯更高，約為對照組的1.37倍。目前人群中使用他汀類藥物仍然未達(dá)到最佳，針對不同個(gè)體，不同他汀類藥物的療效和安全性證據(jù)仍然不足。血脂指標(biāo)除了關(guān)注LDL-C，也需要關(guān)注多種血脂異常。一項(xiàng)前瞻性研究對2006年—2007年隊(duì)列以TG/HDL-C比值中位數(shù)（0.8533）為界值進(jìn)行分組，中位隨訪9.75年，結(jié)果顯示，TG/HDL-C比值與主要心血管事件之間呈線性相關(guān)，與TG/HDL-C≤0.8533組相比，高TG/HDL-C比值組的總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加19%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加50%。2016年《中國成人血脂異常防治指南》提示，甘油三酯（TG）輕度升高≥1.7mmol/L(150mg/dL)時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。當(dāng)TG輕中度升高在2.3~5.6mmol/L(200~500mg/dL)時(shí)，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）需達(dá)到基本目標(biāo)值。使用他汀類藥物治療后，如非HDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類藥物的基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑；TG嚴(yán)重升高≥5.7mmol/L(500mg/dL)時(shí)，首先應(yīng)該使用主要降低TG和LDL-C的藥物，如貝特類、高純度魚油或煙酸。聯(lián)合用藥時(shí)，需要注意以下3個(gè)原則，即方案盡量簡單，藥物種類要少，防止過度和濫用。此外，中醫(yī)藥也可以作為血脂管理的補(bǔ)充和替代療法，由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)組織發(fā)布的《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》提到，中成藥荷丹片/膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）等可供臨床選擇。荷丹片/膠囊可有效改善血脂異常，降低TG、膽固醇和體重，升高高密度脂蛋白，還具有降低患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素６（IL-6）、抑制炎性反應(yīng)等作用。之后，伴隨著國內(nèi)外陸續(xù)頒布的指南、共識(shí)，治療性生活方式改變（TLC）這一關(guān)鍵概念也漸漸出現(xiàn)在大眾視野，并將TLC作為所有血脂異常患者的首選一線治療措施，同時(shí)應(yīng)選擇合適的藥物并定期對療效和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，這與2017年JAMA降脂治療決策的血脂管理重點(diǎn)完全同步。TLC在心血管疾病的預(yù)防方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，提示臨床醫(yī)生把生活方式方面的干預(yù)措施貫徹到日常臨床實(shí)踐中去。專家簡介李四維京煤集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)