神經(jīng)癥性障礙

神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥性障礙概述診斷治療探討病例概念特征診斷標(biāo)準(zhǔn)分類治療軀體形式障礙焦慮癥強(qiáng)迫癥恐懼癥現(xiàn)狀病因策略2病例1：誠惶誠恐的大學(xué)生“我常常心慌難受，總擔(dān)憂有什么不好的事要發(fā)生，要是遇到點(diǎn)什么事就更緊張。經(jīng)常頭暈，記憶很差，上課無法集中注意，心里煩躁，總控制不了發(fā)脾氣，晚上也無法入睡。有時還突然出現(xiàn)一陣嚴(yán)重心悸，胸悶得出不了氣，好似馬上就要死了一樣，那種感覺很可怕。我疑心有心臟病，可屢次檢查都正常。〞3病例2：害怕與人交往的中學(xué)教師“我控制不住總要看別人的下身，即使我控制不去看，我也控制不了眼睛的余光盯著別人下身。別人從我的表情中都明白我在看什么，所以我不敢到人多的地方去，就是在路上也不敢和陌生人對視。我覺得自己內(nèi)心很骯臟，不配做一個為人師表的教師。作為一個女性，怎么能這樣??！我該怎么辦？〞4病例3：過分認(rèn)真的財務(wù)人員“我總擔(dān)憂我做的賬出錯，那可能帶來難以估計的損失，領(lǐng)導(dǎo)還會疑心我的人品。所以我每天都要花很長時間反復(fù)核對我做的賬是不是準(zhǔn)確無誤，但仍不放心，下班了也不敢走，還要核對。有時回到家也放心不下，又到單位檢查賬本。其實(shí)我也明白沒有必要這樣做，但就是控制不了。〞5病例4：身體總是不適的女教師某女，34歲，主訴惡心、腹瀉、胸悶、心慌月經(jīng)不調(diào)等?；颊呦聧徍蠹抑薪?jīng)濟(jì)緊張、夫妻關(guān)系緊張。漸出現(xiàn)上病癥，常去醫(yī)院就診內(nèi)科、婦科、中醫(yī)科也進(jìn)行屢次血尿心電圖、胃鏡等檢查,均無明顯異常發(fā)現(xiàn)。仍覺得身體多處不適，抱怨醫(yī)師“不是態(tài)度不好就是水平太差〞；抱怨家人不理解；抱怨單位領(lǐng)導(dǎo)缺乏同情心。 6病例5：總覺得自己有病的退武軍人某男，42歲，因其兄精神病復(fù)發(fā)外出，患者四處尋找，感到精神壓力很大，也極度疲勞。一天突然感到一股熱氣往上沖，頓感頭痛、心慌、左手麻痹、醫(yī)院檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。患者回家后查閱醫(yī)學(xué)書籍疑心心臟病或癌癥，再次去醫(yī)院反復(fù)做心電圖、運(yùn)動試驗、頭CT、胸片、鋇餐等均無異常，還是不放心，奔波于多家大醫(yī)院，并做詳細(xì)記錄。7神經(jīng)癥的概念神經(jīng)癥不是一個特定的疾病單元，而是包括病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病程預(yù)后和治療很不一致的一組精神障礙。神經(jīng)癥是一組異源性精神障礙8CCMD-3的描述性定義神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病和軀體化病癥，或神經(jīng)衰弱病癥的精神障礙。它有一定人格根底，起病常受心理社會〔環(huán)境〕因素影響。病癥沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作根底，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對存在的病癥感到痛苦和無能為力，自知力完整或根本完整，病程多遷延。9神經(jīng)癥的共同特征〔1〕多樣化的臨床表現(xiàn)，存在意識上的心理沖突及精神痛苦臨床表現(xiàn)：焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、軀體化病癥，以及神經(jīng)衰弱病癥無精神病性病癥精神活動能力降低和意識上的精神痛苦遷延或反復(fù)發(fā)作性的病程10神經(jīng)癥的共同特征〔2〕起病與人格特征或心理社會因素有關(guān)與重性精神障礙的不同：重性精神障礙與生物學(xué)因素有更多關(guān)系。與應(yīng)激性精神障礙的不同：神經(jīng)癥的病癥發(fā)生開展不完全取決于精神應(yīng)激的強(qiáng)度，致病因素常不為患者所意識。11神經(jīng)癥的共同特征〔3〕沒有任何器質(zhì)性病變作為其臨床病癥的根底神經(jīng)癥的病癥必須為原發(fā)，軀體病癥僅為主觀體驗各種神經(jīng)癥性病癥均可見于腦器質(zhì)性或軀體疾病〔神經(jīng)癥樣綜合征〕不同于心身疾?。盒纳砑膊〖扔兄饔^病癥又有客觀體征或器質(zhì)性病變存在12神經(jīng)癥的共同特征〔4〕自知力根本良好現(xiàn)實(shí)檢驗?zāi)芰ξ词軗p不把病態(tài)體驗與客觀現(xiàn)實(shí)相混淆常迫切要求治療人格保持完整，適應(yīng)社會的能力良好行為在社會標(biāo)準(zhǔn)容許范圍內(nèi)，可為人理解或接受重性精神病人格和社會適應(yīng)能力受損嚴(yán)重神經(jīng)癥是一個疾病過程，而不是人格開展偏離正常13神經(jīng)癥的共同特征：小結(jié)多樣化的臨床表現(xiàn)，存在意識上的心理沖突及精神痛苦起病與人格特征或心理社會因素有關(guān)沒有任何器質(zhì)性病變作為其臨床病癥的根底自知力根本良好人格保持完整，適應(yīng)社會的能力良好14神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)【病癥標(biāo)準(zhǔn)】至少有以下1項：①恐懼；②強(qiáng)迫病癥；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式病癥；⑥軀體化病癥；⑦疑病病癥；⑧神經(jīng)衰弱病癥?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。15

【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合病癥標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，焦慮癥另有規(guī)定?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等16神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥標(biāo)準(zhǔn)：至少有以下1項：恐懼強(qiáng)迫病癥驚恐發(fā)作焦慮軀體形式病癥軀體化病癥疑病病癥神經(jīng)衰弱病癥嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損無法擺脫的精神痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)至少3個月驚恐障礙：1月內(nèi)至少3次；首次發(fā)作后的預(yù)期焦慮持續(xù)1個月排除標(biāo)準(zhǔn)等級診斷原那么17神經(jīng)癥的分類問題 不同類型的神經(jīng)癥，臨床表現(xiàn)不同，其致病因素和發(fā)病機(jī)理、病程、預(yù)后、治療方式也不一致，其差異超過其共同性。DSM-4：不用“神經(jīng)癥〞這一名詞ICD-10：盡量防止使用，代之以“神經(jīng)癥性障礙〞CCMD-3：鑒于這一名詞便于歸納，仍作保存18CCMD-3中的神經(jīng)癥分類恐怖癥Phobia焦慮障礙Anxietydisorder強(qiáng)迫癥Obsession軀體形式障礙Somatoformdisorders神經(jīng)衰弱Neurasthenia19軀體形式障礙：軀體化障礙臨床類型一:軀體化障礙有多種多樣、經(jīng)常變化的軀體病癥，病癥可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適〔如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等〕，異常的皮膚感覺〔如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等〕皮膚斑點(diǎn)及月經(jīng)方面的主訴也很常見。病癥可涉及身體的任何系統(tǒng)的任一局部，而且可有多種病癥同時存在。20軀體形式障礙：軀體化障礙病人為此進(jìn)行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現(xiàn)。常為慢性波動性病程，并伴有社會功能缺損，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的病癥可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關(guān)。21軀體形式障礙：疑病癥臨床類型

二：疑病癥表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)憂，其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱，而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會效應(yīng)感到苦惱；常有敏感多疑、對健康過分關(guān)關(guān)切并要求較高的個性特征，對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋；22軀體形式障礙：疑病癥病人的疑病觀念很牢固，缺乏充分根據(jù)，但不是妄想，病人知道自己的疾病證據(jù)不充分，才迫切要求檢查和治療；反復(fù)就醫(yī)或檢查，陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；起病多緩慢，病程持續(xù)，病癥時輕時重，導(dǎo)致社會功能缺損。23軀體形式障礙：植物神經(jīng)功能紊亂臨床類型三：植物神經(jīng)功能紊亂病癥主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)功能障礙所致。常累及心血等系統(tǒng)〔“心臟神經(jīng)癥〞)、呼吸系統(tǒng)〔心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)〔“胃神經(jīng)癥〞和“神經(jīng)性腹瀉〞)。24軀體形式障礙的病癥第一種類型：以自主神經(jīng)興奮的體征為根底：心悸、出汗、臉紅、震顫；第二種類型：個體特異性和主觀性，病癥本身是非特異的，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。病人把病癥歸于特定的器官或系統(tǒng)，但任何一種類型病癥，都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)。25CCMD-3焦慮癥的描述性定義以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥臨床表現(xiàn)形式：廣泛性焦慮驚恐障礙焦慮癥的焦慮病癥是原發(fā)的焦慮情緒并非由于實(shí)際的威脅所致，其緊張、驚恐的程度與現(xiàn)實(shí)處境很不相稱患者感到十分痛苦26焦慮癥 焦慮是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂郁或驚慌內(nèi)心體驗。以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥稱焦慮癥。焦慮癥有兩種主要的臨床形式：急性焦慮—驚恐障礙慢性焦慮—廣泛性焦慮27驚恐障礙驚恐發(fā)作在沒有客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或發(fā)作無明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測；發(fā)作時突然出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼，出現(xiàn)瀕死感或失控感。同時伴有眾多軀體病癥：心悸，胸悶，胸痛，氣急、窒息感，以及顯著植物神經(jīng)病癥，如過度換氣、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等，也可有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體等體驗28驚恐障礙驚恐發(fā)作發(fā)作突然，10分鐘內(nèi)到達(dá)頂峰，一般不超過一小時發(fā)作時意識清晰，事后能回憶發(fā)作的經(jīng)過。兩次發(fā)作的間隙期可無任何病癥。29驚恐障礙驚恐發(fā)作的臨床類型單純的驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作伴廣泛性焦慮驚恐發(fā)作伴強(qiáng)迫驚恐發(fā)作伴恐怖驚恐發(fā)作伴抑郁不完全性發(fā)作〔局部發(fā)作〕完全性發(fā)作30驚恐障礙驚恐發(fā)作的常見病癥心悸或心率加快氣急或窒息感胸痛或胸部壓迫感咽喉梗阻感頭暈或暈倒感惡心或腹部不適出汗瀕死感失去控制感震顫或發(fā)抖軀干肢體麻木或刺痛發(fā)冷或潮熱現(xiàn)實(shí)或人格解體等恐懼感31

以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的緊張不安〔浮動性焦慮〕或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問題過分擔(dān)憂或煩惱為特征。有顯著的自主神經(jīng)病癥、肌肉緊張；如心慌、心跳加速、胸悶、氣急、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、口干、胃部不適、惡心、腹痛、腹?jié)q、腹瀉、尿頻等植物性焦慮；常有易驚嚇，對外界刺激易出現(xiàn)驚跳反響，注意集中困難，難以入睡和容易驚醒和易激惹等；廣泛性焦慮32

有的可出現(xiàn)陽萎、早泄、月經(jīng)紊亂和性欲缺乏等性功能障礙；病人難以忍受又無法解脫。運(yùn)動性不安：表現(xiàn)搓手頓足、緊張不安、來回走動、不能靜坐，稱焦慮的運(yùn)動性表現(xiàn)。起病緩慢常無明顯誘因；33廣泛性焦慮的臨床表現(xiàn)焦慮的情緒漂浮焦慮擔(dān)憂的期待預(yù)期焦慮焦慮的軀體反響運(yùn)動性不安交感神經(jīng)活動亢進(jìn)失眠，肌肉緊張，驚跳反響，軀體化病癥34驚恐障礙的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮〔驚恐〕：不可預(yù)料，反復(fù)發(fā)作瀕死感或失控感嚴(yán)重的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：心慌、心悸，過度呼吸、窒息感胸痛，胸部緊壓感、不適感昏倒、頭暈，失衡感或不穩(wěn)定感軀體某些部位發(fā)麻或刺痛，哽塞感或“嗓子發(fā)堵〞潮紅、發(fā)熱或發(fā)冷感35轉(zhuǎn)換障礙的臨床表現(xiàn)感覺障礙：感覺缺失、過敏和異常視覺障礙：弱視、失明、管窺、同心性視野縮小、單眼復(fù)視聽覺障礙：聽力喪失，選擇性耳聾運(yùn)動障礙痙攣發(fā)作肢體癱疾：單癱、截癱或偏癱緘默癥或失音癥其它運(yùn)動障礙：站立不能、局部痙攣36別離障礙的臨床表現(xiàn)癔癥性朦朧狀態(tài)癔癥性情感爆發(fā)癔癥性神游癥癔癥性假性癡呆癔癥性木僵癔癥性遺忘雙重或多重人格附體狀態(tài)癔癥性精神病37強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫疑心強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫性對立思維強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫情緒強(qiáng)迫行為：屈從性與對抗性強(qiáng)迫清洗強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫詢問強(qiáng)迫計數(shù)強(qiáng)迫性儀式動作強(qiáng)迫性緩慢38強(qiáng)迫癥的治療藥物治療氯丙咪嗪SSRIs：帕羅西汀，氟伏沙明，氟西汀心理治療精神分析理論取向的治療行為治療：針對強(qiáng)迫行為39CCMD-3恐懼癥的描述性定義以恐懼病癥為主要臨床相的神經(jīng)癥病人所怕的客體或處境在其身體之外恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的植物神經(jīng)病癥病人竭力回避所害怕的客體或處境病人知道這種害怕是過分、不合理40恐懼癥的特點(diǎn)恐懼癥必備的三個特征：恐懼與處境不相稱害怕并很痛苦，伴有顯著的植物神經(jīng)病癥對所怕處境的回避，造成社會功能受損害恐懼的意義正常人與恐懼癥患者的區(qū)別正常人面對現(xiàn)實(shí)，恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)作為病癥的回避與作為一種應(yīng)付策略回避不同41恐懼癥的分類社交恐懼癥〔socialphobia〕特定恐懼癥〔specificphobia〕場所恐懼癥〔agoraphobia〕42場所恐懼癥對公共場所的恐懼恐懼的情境：離家外出，商店，人群，公共場所，乘火車、汽車、飛機(jī)，等等恐懼主要圍繞三個主題害怕離家外出害怕獨(dú)處害怕離家后處于無助狀況突出的兩組焦慮病癥：驚恐發(fā)作，預(yù)期焦慮43社交恐懼癥社交恐懼：由他人的注視所引起的害怕、內(nèi)部緊張和外部不安的情感恐懼對象是社交場合和人際接觸核心是怕人，各種變異可視為人的象征化紅臉恐怖癥對視恐怖癥與場所恐懼癥鑒別困難時，優(yōu)先診斷場所恐懼癥44特定恐懼癥恐懼對象為某些特定、單一的物體或情境恐懼對象五花八門45恐懼癥的治療心理治療行為治療：首選方法系統(tǒng)脫敏療法暴露沖擊療法精神分析取向的治療藥物治療：針對焦慮情緒抗焦慮藥物：BZDs抗抑郁藥物46神經(jīng)癥是最常見的精神障礙神經(jīng)癥的患病率1982年：22.21‰城市：19.10‰農(nóng)村：23.99‰神經(jīng)癥的就醫(yī)情況就醫(yī)于內(nèi)科：81‰就醫(yī)于精神科：44‰綜合醫(yī)院門診患者神經(jīng)癥的患病率：30～40%47綜合醫(yī)院中的焦慮障礙綜合醫(yī)院的病人10～35%有精神障礙，其中1/3有某種形式的焦慮障礙；一個醫(yī)生每天至少看一位焦慮病人。約70%焦慮患者因軀體病癥到綜合醫(yī)院就診，往往只述軀體病癥，否認(rèn)主觀情緒體驗。焦慮癥患者在綜合醫(yī)院常接受的處置不必要的檢查服不必要的藥物48神經(jīng)癥的病因是什么？天生的嗎？——遺傳后天形成的嗎？——環(huán)境是心理創(chuàng)傷和內(nèi)心沖突的反響嗎？是大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變了嗎？去甲腎上腺功能〔5-HT〕5-羥色胺〔5-HT〕γ-氨基丁酸〔GABA〕49神經(jīng)癥的病因：精神應(yīng)激性因素應(yīng)激事件的強(qiáng)度不是十分強(qiáng)烈與心因性精神障礙不同應(yīng)激事件對患者有特殊意義患者對應(yīng)激事件引起的心理困境、沖突與適應(yīng)有一定認(rèn)識，但無法將理念轉(zhuǎn)化為行為應(yīng)激性事件更多源于患者的認(rèn)知