食道癌的靶區(qū)定義及優(yōu)化

食管癌放療靶區(qū)定義

與方案優(yōu)化1.解剖

食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣(第六頸椎)。下端第11胸椎止于賁門(mén)成人男性25-30cm，女性為23-28cm，由上門(mén)齒到食管末端為40cm，到食管起始部為15cm，到胸廓入口18cm，到隆突為24cm。3個(gè)生理狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓及隔肌入口處2.頸段：從食管入口到胸骨切跡胸上段：

胸骨切跡至氣管分叉胸中、下段：氣管分叉到賁門(mén)入口間,一分為二

食管的分段方法3.食管壁的組織結(jié)構(gòu)

由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜組成4.局部失敗70～80%轉(zhuǎn)移20%尸檢轉(zhuǎn)移50%常規(guī)放療失敗模式5.常規(guī)放療以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野寬度(前野6.0cm，后斜野5.0cm)

管腔為中心常規(guī)野80%～90%的等劑量線包不全腫瘤6.擴(kuò)大照射野

(前寬8.0cm，后斜野6.0cm)管腔為中心擴(kuò)大野80%~90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤7.GTV確實(shí)定8.確定GTV的手段食道鋇餐透視食道鏡與毛刷、活檢腔內(nèi)超聲CTPET9.確定GTV手段-食道鋇餐病變的部位、長(zhǎng)度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型食道的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變?cè)缙冢壕窒摒つぐ欞旁龃趾蛿嗔眩窒扌怨鼙诮┯?；局限小的充盈缺損晚期：充盈缺損、管腔狹窄和梗阻10.確定GTV手段-食道鏡范圍多中心病灶細(xì)胞/病理學(xué)11.確定GTV手段-腔內(nèi)超聲腫瘤浸潤(rùn)深度〔T分期〕：準(zhǔn)確性75%-90%〔CT49%-59%〕淋巴結(jié)評(píng)估：準(zhǔn)確性70%-90%〔CT46%-58%〕局限性：食道癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系評(píng)價(jià)困難，對(duì)靶區(qū)勾畫(huà)幫助有限；食道狹窄無(wú)法檢查；運(yùn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)12.確定GTV手段-CT檢查最常用的臨床評(píng)估和靶區(qū)勾畫(huà)手段正常食管壁的厚度3mm，5mm-異常盡管CT不能分辨食管壁的各層，但假設(shè)腫瘤與周?chē)＝Y(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T(mén)4在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴(kuò)張食道的空氣或積液較易區(qū)分；但近足端那么相對(duì)困難，與鋇餐透視相比，有時(shí)低估3cm長(zhǎng)的腫瘤淋巴結(jié)評(píng)價(jià)：縱隔/腹部-短徑大于1cm,鎖骨上-短徑大于0.5cm頸胸腹部淋巴結(jié)CT檢查的不確定性：準(zhǔn)確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%RiceT2000;SaundersHS199713.正常食管壁厚度共測(cè)量82例頸段食管壁厚度為4.7±1.1mm胸上段4.1±0.9mm胸中段4.0±1.1mm胸下段4.3±1.1mm最厚處達(dá)7.6mm中華放射腫瘤學(xué)雜志,202114.確定GTV手段-PET92%-100%食管癌高代謝淋巴結(jié)：特異性98%；敏感性43%基于CT靶區(qū)勾畫(huà)的有益補(bǔ)充15.16.17.ＧＴＶ勾畫(huà)建議內(nèi)鏡結(jié)合多模態(tài)影像多學(xué)科協(xié)作與溝通18.CTV的定義19.CTV勾畫(huà)原發(fā)腫瘤的亞臨床浸潤(rùn)與壁內(nèi)轉(zhuǎn)移〔CTVp)亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CTVn)20.原發(fā)腫瘤的亞臨床浸潤(rùn)

與壁內(nèi)轉(zhuǎn)移21.局部浸潤(rùn)由于食管無(wú)漿膜層，早期即可發(fā)生向四周的播散或直接侵犯，包括胸膜、氣管支氣管、肺臟和喉返神經(jīng)等CT/EUS/PET22.管壁內(nèi)轉(zhuǎn)移定義：與原發(fā)腫瘤有明顯的分界且位于食管或胃壁內(nèi)，未被內(nèi)皮細(xì)胞包繞，也不伴有上皮內(nèi)癌成分食管癌的淋巴引流：沿著食管壁內(nèi)淋巴管網(wǎng)向近遠(yuǎn)端兩個(gè)方向和神經(jīng)周?chē)装l(fā)生播散距離：管壁內(nèi)播散灶常常離原發(fā)腫瘤5-6cmKATO等〔1992〕發(fā)現(xiàn)，393例胸段食管鱗癌病人中，60例存在食管壁內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中50例肉眼檢查即能發(fā)現(xiàn)，且壁內(nèi)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)侵犯密切相關(guān)23.粘膜固有層淋巴跳躍轉(zhuǎn)移24.CTVp建議多中心和“跳躍〞—原發(fā)腫瘤上下外放？GTV外放5cm仍發(fā)現(xiàn)照射野邊緣或野外復(fù)發(fā)-全食道？RTOG85-01：照射野包括全食道，但毒副反響大，特別是放化同時(shí)的情況下RTOG94-05：上下5cm,側(cè)放2cm建議：結(jié)合多模態(tài)影像確定的原發(fā)腫瘤根底上勾畫(huà)，在縱軸方向擴(kuò)3-5cm,其他方向1-2cm25.亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔CTVn〕26.AKIYAMA-淋巴結(jié)分區(qū)AKIYAMA〔1990〕27.RTOG淋巴結(jié)分類(lèi)28.日本食管病學(xué)會(huì)的淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)位置淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)位置100組頸側(cè)淋巴結(jié)112組后縱隔淋巴結(jié)101組頸段食管旁淋巴結(jié)113組主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)102組頸深淋巴結(jié)114組前縱隔淋巴結(jié)103組咽后淋巴結(jié)胃1組賁門(mén)右淋巴結(jié)104R組右鎖骨上淋巴結(jié)胃2組賁門(mén)左淋巴結(jié)104L組左鎖骨上淋巴結(jié)胃3組胃小彎淋巴結(jié)105組胸上段食管旁淋巴結(jié)胃4組胃大彎淋巴結(jié)106組胸氣管旁淋巴結(jié)胃5組幽門(mén)上淋巴結(jié)107組氣管隆突部淋巴結(jié)胃6組幽門(mén)下淋巴結(jié)108組胸中段食管旁淋巴結(jié)胃7組胃左血管旁淋巴結(jié)109組肺門(mén)淋巴結(jié)胃8組肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)110組胸下段食管旁淋巴結(jié)胃9組腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)111組橫隔旁淋巴結(jié)29.不同部位腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30.淋巴引流相關(guān)研究HAAGENSEN〔1972〕通過(guò)在食管粘膜和粘膜下層注射藍(lán)顏料的方法，對(duì)食管的淋巴引流進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，檢測(cè)切除標(biāo)本淋巴引流藍(lán)顏料的范圍，發(fā)現(xiàn)與食管環(huán)周引流相比，縱向引流的變化很大〔自由度高〕，并注意到下段食管大局部引流到腹腔干區(qū)域的膈下淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)和左膈下動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)TANABE等〔1986〕利用內(nèi)鏡技術(shù)將锝標(biāo)記的淶膠體注入到42例食管癌患者的食道壁上，手術(shù)后用閃爍計(jì)數(shù)法測(cè)量，發(fā)現(xiàn)：盡管也有引流到腹部的情況，但胸上段和胸中段食管主要向頸和上縱隔引流；而胸下段食管主要引流到腹部31.胸段食管癌高危區(qū)淋巴結(jié)胸上段：頸段食管旁-R；上段食管旁，中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動(dòng)脈弓下，隆突,主氣管-R胸中段：上段食管旁，中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動(dòng)脈弓下，隆突，賁門(mén)-R/L，胃小彎，胃左胸下段：中段食管旁，下段食管旁，喉返神經(jīng)-R/L，氣管旁，主動(dòng)脈弓下，隆突，后縱隔,賁門(mén)-R/L，胃小彎，胃左，腹腔動(dòng)脈干KakegawaT,etal.32.放化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)放化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率17%-47%不等〔AL-SARRAF1997，COIA1991，HERSKOVIC1992，JOHN1989，URGA2001，WALSH1996〕RTOG9405和INT0123比較了同時(shí)放化療的不同劑量水平〔50.4Gy和64.8Gy〕，高放療劑量未發(fā)現(xiàn)生存和局部區(qū)域控制的獲益，且毒副作用和治療相關(guān)的死亡率卻明顯增加。分析認(rèn)為，之所以未觀察到劑量效應(yīng)，很可能與亞臨床轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的劑量低有關(guān)，因?yàn)檎丈湟皟H包括可見(jiàn)原發(fā)腫瘤外5cm的范圍術(shù)前同時(shí)放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)率較低〔2%-36%〕〔BOSSET1997〕，這可能與廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的消除有關(guān)33.

胸段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移WeiHuang,etal.GreenJ202134.病例基線特征BritishJournalofRadiology

35.病例基線特征36.胸段食管癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率薈萃分析結(jié)果37.不同段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

薈萃分析結(jié)果38.不同影響因素亞組分析結(jié)果39.胸上、中、下段食管癌放療靶區(qū)設(shè)計(jì)

〔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大于15%〕注：陰影區(qū)域?yàn)榉暖煏r(shí)應(yīng)包括區(qū)域40.胸段食管癌放療靶區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)重點(diǎn)關(guān)注淋巴結(jié)

〔轉(zhuǎn)移率大于15%〕胸上段胸中段胸下段氣管旁43.3%食管旁28.7%胃周47.9%右喉返神經(jīng)35.6%胃周26.3%賁門(mén)旁42.4%頸段食管旁23.3%胸中段食管旁23.6%胃左動(dòng)脈干36.3%胸上段食管旁20.5%右喉返神經(jīng)23.0%食管旁34.8%右頸食管旁18.5%氣管旁20.1%賁門(mén)右33.4%鎖骨上18.0%胃左動(dòng)脈干19.7%賁門(mén)左27.9%左喉返神經(jīng)17.7%隆突下18.6%胃小彎27.6%食管旁16.9%賁門(mén)右17.6%胸下段食管旁22.6%喉返神經(jīng)15.2%賁門(mén)旁16.6%氣管旁18.2%喉返神經(jīng)：右喉返神經(jīng)+左喉返神經(jīng)；賁門(mén)旁：賁門(mén)左+賁門(mén)右；胃周：賁門(mén)右、賁門(mén)左、胃小彎、胃大彎；食管旁：105、108、110；氣管旁：頸胸段氣管旁41.CTVn勾畫(huà)？？？42.食管癌放療靶區(qū)〔CTV)-胸上段假設(shè)以轉(zhuǎn)移率高于15%的區(qū)域?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)區(qū)胸上段食管癌CTV：頸部、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域尤其是101(101R)、104、105、106(106recR)淋巴結(jié)43.胸中段食管癌CTV頸部、上、中縱隔及腹部淋巴結(jié)區(qū)域尤其是106(106recR)、107、108,腹部1、2和7組淋巴結(jié)44.胸下段食管癌CTV中、下縱隔及腹部淋巴結(jié)區(qū)域尤其是110,腹部的1、2、3、7組淋巴結(jié)45.PTV定義擺位誤差運(yùn)動(dòng)：蠕動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)46.胸上中下段食管腫瘤中心在X、Y、Z軸運(yùn)動(dòng)X（mm）Y（mm）Z（mm）Upper1.5±0.70.63±0.291.5±0.7Middle0.87±0.420.56±0.192.19±1.15lower0.95±0.270.55±0.134.95±0.61X上段與中段比較有差異，F(xiàn)=2.642,P＝0.037上段較中段運(yùn)動(dòng)大，Y上中下段之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)=0.164,P＞0.05Z上段與下段比較有差異，F(xiàn)=4.016,P值為0.035，中段與下段之間比較有差異，F(xiàn)=4.016,P值＝0.001，上段與中段比較無(wú)差異F=4.016,P值為0.352中華放射腫瘤學(xué)雜志,202147.選擇性淋巴結(jié)照射入組68例40Gy/2Gyqd+19.6Gy/1.4Gybid同步化療2周期48.結(jié)果1-,3-,5年OS:75.5%,46.5%,22.7%II–III期1-,3-,5年OS:78.6%,49.4%,39.9%局部、區(qū)域、遠(yuǎn)處失敗率：20.6%,17.6%,19.1%49.3D-CRT，IMRT和RapidArc劑量學(xué)比較TCRT202150.研究方法治療包括二階段，常規(guī)分割照射加后程加速超分割照射處方劑量40Gy/20F/4W+19.6Gy/14F/7d初程PTV基于CTV〔CTV1+CTV2〕外擴(kuò)，后程PTV基于CTV1外擴(kuò)定義95%的等劑量線為處方劑量51.3D-CRT方案方式共面設(shè)野6MVX線設(shè)野方向及個(gè)數(shù)不限52.IMRT方案方式角度均分，共面設(shè)野6MVX線IMRT5：0°、72°、144°、216°、288°IMRT7：0°、51°、102°、153°、204°、256°、306°IMRT9：0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°53.RapidARC方案方式共面旋轉(zhuǎn)設(shè)野6MVX線ARC1設(shè)1個(gè)旋轉(zhuǎn)照射野，起始角度為179°，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，終止于181°；機(jī)頭角為5~15°，床角為0°ARC2設(shè)2個(gè)等中心旋轉(zhuǎn)照射野，1野同ARC1；2野為順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)54.

單弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)照射Arc1

55.

雙弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)照射共面Arcnon

56.雙弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)照射Arc-avo57.雙弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)照射+非共面Arc2

58.劑量學(xué)比較—PTVIMRT與RapidARC方案PTV都能滿足臨床對(duì)腫瘤的劑量覆蓋要求CRT方案各項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)最差，ARC與IMRT方案相當(dāng)59.靶區(qū)適形指數(shù)〔CI〕、均勻指數(shù)〔HI〕、機(jī)器跳數(shù)〔MU〕的比較ARC方案CI優(yōu)于IMRT方案，兩者均優(yōu)于CRT方案IMRT方案靶區(qū)HI優(yōu)于ARC方案，兩者也均優(yōu)于CRT方案MU：ARC方案優(yōu)勢(shì)明顯。其中，A2方案的MU高于A1方案，CRT方案與A2相當(dāng)，ARC方案MU較IMRT方案至少減少47%。60.MU比較ARC機(jī)器跳數(shù)明顯低于IMRT61.劑量學(xué)比較-全肺低劑量參數(shù)V1、V5、V10，CRT方案有明顯優(yōu)勢(shì)對(duì)于高體積劑量參數(shù)V20、V30，那么CRT方案最高，ARC方案優(yōu)于IMRT方案，僅IM9方案V30與ARC方案相當(dāng)62.劑量學(xué)比較-心臟ARC1，ARC2方案的心