人民醫(yī)院肛腸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

肛腸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考 第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù)二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson改良法）四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhamel法）五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（Lynn法）七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Martin法）八、升結(jié)腸固腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù) 二、后盆腔清除術(shù) 三、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù)因、直腸低位前切除術(shù)五、直腸低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)六、全盆腔清除術(shù) 七、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù) 八、經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)九、右半結(jié)腸切除術(shù)十、擴(kuò)大的右半結(jié)脎切除術(shù)十一、橫結(jié)腸切除術(shù) 十二、左半結(jié)腸切除術(shù) 十三、乙狀結(jié)腸切除術(shù) 十四、結(jié)腸次全切除術(shù) 第三節(jié)痔的手術(shù)一、內(nèi)痔注射療法二、開放式痔切除術(shù)三、閉合式痔切除術(shù) 四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH） 五、血栓性外痔摘除術(shù)第四節(jié)肛瘺一、肛瘺掛線術(shù)二、肛瘺切開術(shù)三、蹄鐵型肛瘺切開+掛線術(shù)第五節(jié)肛裂一、肛裂切除術(shù) 二、向括約肌切斷術(shù)第六節(jié)肛管及直腸脫垂一、直腸脫垂注射療法二、Ripstein直腸固定術(shù) 三、直脂前壁折疊術(shù)四、經(jīng)會(huì)陰部脫垂腸管切除術(shù)五、肛門環(huán)縮術(shù)第七節(jié)直腸息肉一、經(jīng)肛門局部切除術(shù) 二、經(jīng)骶尾局部切除術(shù)第八節(jié)闌尾切除術(shù)第九節(jié)結(jié)腸造口術(shù)一、盲腸造口術(shù)二、橫結(jié)膀雙腔造口術(shù) 三、乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)四、乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)

第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù)【適應(yīng)證】明確診靳為巨結(jié)腸者，病變類型為常見型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸、長段型巨結(jié)腸，年齡無特殊限制，尤其適于新生兒及嬰幼兒。病變腸管過長（如長段型巨結(jié)腸）經(jīng)肛游離困難，需在腹腔鏡輔助下或開腹手術(shù)游離結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸者?！静僮鞣椒俺绦颉?.俯臥位或仰臥位（截石位）均可。留置尿管。2.麻醉：全麻加骶管麻醉。3.切口：充分?jǐn)U肛，直腸內(nèi)消毒，肛管內(nèi)置一條油紗條/肛門口等距縫合數(shù)針牽引線，顯露齒狀線及直腸黏膜。4.游離黏膜層：于齒狀線之上方環(huán)行切開黏膜層，前面于齒狀線上1?1.5cm左右切開，后面于齒狀線上約0.5cm切開（使吻合口徑增寬），呈前高后低位，黏膜層近端斷緣縫線一周作為牽引。向近端游離黏膜層成管狀達(dá)腹膜返轉(zhuǎn)水平后環(huán)行切斷肌鞘。肌鞘后方V字形切除一部分肌鞘，一般達(dá)肛門內(nèi)括約肌處，以防術(shù)后便秘。在游離黏膜層時(shí)注意勿將黏膜層弄破，注意嚴(yán)密止血。5.游離腸管：經(jīng)肌鞘將結(jié)腸向肛門口拖出，邊拖腸管邊分次切斷相應(yīng)系膜血管并確切結(jié)扎系膜血管，直至結(jié)腸管徑、腸壁厚度肉眼觀接近正常結(jié)腸止，于外觀正常結(jié)腸處取全層組織一小塊，行術(shù)中送冷凍活檢，確認(rèn)其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常，以此確定切除腸管段的位置，并縫標(biāo)志線，標(biāo)志吻合的斜面及方向。在進(jìn)行上述各項(xiàng)步驟時(shí)，要注意充分暴露，直視下盡量緊貼腸管段系膜，結(jié)扎系膜要牢固，防止血管回縮造成出血。6.吻合腸管：檢査拖出的腸管血運(yùn)良好，腸管無扭轉(zhuǎn)，方向正確無誤。按上下左右四個(gè)象限將拖出的結(jié)腸漿肌層與肌鞘各縫合一針固定拖出的腸管以防回縮。于吻合水平(縫標(biāo)志線處)切除多余結(jié)腸，斷端與肛管保留的黏膜層端端結(jié)節(jié)吻合一周，使吻合口呈斜面.留置肛管。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前估計(jì)好病變類型及其病變腸管長度，以明確能否經(jīng)肛完成手術(shù)。(5)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(6)術(shù)前須清潔洗腸.胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)除氣管插管全身麻醉外，還應(yīng)加骶管麻醉，利于肛門口松弛，容易暴露肛內(nèi)，擴(kuò)大操作空間。(2)肌鞘后正中V形切除一部分，切除的最低位置應(yīng)達(dá)齒狀線上方肛門內(nèi)括約肌處，以防造成便秘復(fù)發(fā)。(3)肌鞘長：度保留不可過長，根據(jù)患兒年齡大小不同一般保留在4.6cm左右。保留過長，亦可使便秘復(fù)發(fā)。(4)在游離直腸黏膜時(shí)注意仔細(xì)止血，防止術(shù)后肌鞘間積血感染。游離時(shí)勿使黏膜破裂，以免污染腸外造成肌鞘間感染。(5)在游離結(jié)腸結(jié)扎系膜時(shí)應(yīng)貼近腸壁，如遠(yuǎn)離腸管結(jié)扎有誤傷兩側(cè)輸尿管的可能。(6)在確定腸管切除部位時(shí)，除了肉眼判斷外還應(yīng)術(shù)中冷凍病理證實(shí)有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。(7)在行腸管與肌鞘壁固定之前，要確保腸管系膜方向正確，腸管拖出充分，血運(yùn)正常。(8)在男孩手術(shù)時(shí)，在固定腸管前壁與肌鞘時(shí)進(jìn)針不可太深，以防誤傷屁道。(9)吻合口應(yīng)成橢圓形以防術(shù)后吻合口狹窄。吻合緣應(yīng)整齊防止術(shù)后形成息肉。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。(2)無排尿困難者術(shù)后24h可拔尿管。(3)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(4)腸功能恢復(fù)后可除去胃管。(5)術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)奶，持續(xù)3-5d達(dá)正常進(jìn)奶量。(6)術(shù)后1周以后恢復(fù)良好者可出院，術(shù)后兩周常規(guī)肛診檢查吻合口，如有狹窄進(jìn)行擴(kuò)肛，每天一次，每次持續(xù)20?30min，堅(jiān)持3個(gè)月至半年左右。若吻合口較寬排便較好者可不擴(kuò)肛。(7)此間應(yīng)定期復(fù)査注意術(shù)后腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌痙攣癥及尿潴留等。二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)【適應(yīng)證】各種年齡的常見型和長段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸者?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位(截石位)，留置尿管。2.麻醉：全麻或加骶管麻醉。3.切口：左中下腹經(jīng)腹直肌切口，自臍上2?3cm到恥骨聯(lián)合上方。4.游離腸管，探査病變并確定病變腸管切除長度，環(huán)行切開腹膜返折，注意勿傷雙側(cè)輸尿管和輸精管(男性)。游離直腸后壁到齒狀線水平(術(shù)巾以手指能在直腸后觸到尾骨尖為參照)，兩側(cè)壁做相應(yīng)游離，前壁一般不游離。于擬切除處腸管縫標(biāo)志線(前后左右各一針)。游離準(zhǔn)備切除的結(jié)腸時(shí)，在切斷相應(yīng)系膜血管時(shí)要判斷準(zhǔn)確，既不能影響保留結(jié)腸的血運(yùn)，又使保留結(jié)腸在沒有張力的情況下能拖至肛門。在游離直腸時(shí)注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。5.病變腸管的切除：從肛門內(nèi)將直腸呈套疊狀翻轉(zhuǎn)并拖出肛門外。拖出的直腸用安爾碘消毒。環(huán)行切斷直腸上段，將上方結(jié)腸拖出達(dá)要切除的水平部位。6.吻合腸管：于標(biāo)志線水平切除結(jié)腸后，將直腸和結(jié)腸對(duì)正縫合兩層(漿肌層和全層)，直腸保留不可超過2cm。吻合完成后將結(jié)腸還納人肛內(nèi)。肛內(nèi)留置肛管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸，10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(5)術(shù)前須洗腸，胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于腹膜返折處的操作。(2)游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管及輸精管.(3)游離直腸后壁及兩側(cè)壁時(shí)不可過于廣泛，否則易使盆腔神經(jīng)叢受損。注意勿傷慨前血管。(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。(5)在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管系膜方向無誤，腸管無扭轉(zhuǎn)，系膜血管無張力，腸管血運(yùn)良好。吻合確實(shí)，尤其后壁。(6)直腸保留不能太長一般為2cm左右，過多可造成便秘，過少可能造成污便。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。(2)腸功能恢復(fù)后可除去胃管。(3)無排尿困難者一般術(shù)后2?3d可拔尿管。(4)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(5)術(shù)后3?4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)流食，持續(xù)3?5d達(dá)到正常進(jìn)食。(6)術(shù)后兩周檢査吻合口，應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20?30min，堅(jiān)持半年左右，定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。(7)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌痙攣癥及尿潴留等發(fā)生。三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson改良法)【適應(yīng)證】常見型和長段型巨結(jié)腸者。【禁忌證】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型和短段型巨結(jié)腸者?！静僮鞣椒俺绦颉?.留置尿管，體位可截石位亦可平臥位。2.切口：左下腹旁正中或經(jīng)腹直肌切口，切口上端以能游離脾曲為度。3.游離腸管：探查病變并確定腸管切除長度，游離腸管時(shí)步驟及注意事項(xiàng)與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同a結(jié)腸游離后，在預(yù)定行腸吻合的部位，間距等同地縫4針標(biāo)志線釆標(biāo)記吻合部位并使其成斜面(前高后低狀)。4.拖出結(jié)腸：均力擴(kuò)張肛門，用兩把宮頸鉗，將直腸經(jīng)肛內(nèi)呈套疊狀拖出肛門外。腸管消毒.保留直腸前壁5cm在其下沿直腸縱行切開直腸前壁6-8cm后環(huán)斷直腸，并將余下的直腸按3、6、9、12點(diǎn)縱行剪成四瓣，截石位12點(diǎn)鋸齒狀線上5?點(diǎn)1?2cm，3與9點(diǎn)3?4cm，每瓣的頂端縫一牽引線，繼續(xù)向下牽拉結(jié)腸至有標(biāo)志線處。5.吻合腸管并切除病變腸管：用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合結(jié)腸漿肌層與直腸肌層按4個(gè)象限法依次縫合一周。然后邊切腸管邊全層結(jié)節(jié)縫合?？p畢將直腸還納回盆腔，肛內(nèi)留置肛管一枚。6.更換手術(shù)衣和手套后修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹：修補(bǔ)前注意檢查盆腔有無出、滲血，出血應(yīng)有效結(jié)扎止血，滲血用熱鹽水紗布填塞壓迫止血后，將剪開的鹽底腹膜返折部與結(jié)腸的漿肌層縫合固定。同時(shí)縫合結(jié)腸系膜裂孔，以防發(fā)生內(nèi)疝，逐層關(guān)腹?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間.(3)術(shù)前每日清潔洗腸10?14d，術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑和慶大霉素。(4)術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于腹膜返折處的操作。(2)游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸屁管及輸精管。(3)在盆腔操作時(shí)注意勿傷盆腔神經(jīng)叢及骶前血管。(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。(5)在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管無扭轉(zhuǎn)、系膜方向無誤，系膜血管張力不太，腸管血運(yùn)良好。(6)直腸前壁保留5?8cm，后壁1?2cm，使吻合成橢圓形。以利于直腸感覺和反射建立并防止術(shù)后吻合口狹窄。(7)在術(shù)中注意肛側(cè)操作結(jié)束后要更換手術(shù)衣及手套后方可轉(zhuǎn)至腹部操作。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。防止肛管脫落。(2)無排尿困難者一般術(shù)后2?3d可拔尿管。(3)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(4)術(shù)后3?4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可除去胃管試進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)流食，持續(xù)3?5d后改為正常進(jìn)食。(5)術(shù)后兩周始擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20-30min，堅(jiān)持半年左右，定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。(6)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌瘂攣癥及尿潴留等。四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel法)【適應(yīng)證】常見型和長段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者.【操作方法及程序】1.切口、確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸的原則和步驟與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson改良法相同。2.切除乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸游離完畢后，于膀胱直腸腹膜返折處稍上方為切斷直腸的合適部位《于預(yù)定切斷直腸處置兩把腸鉗，在兩鉗間切斷直腸，用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)全層縫合直腸殘端，再將其殘端的兩角做半荷包漿肌層縫合埋入，中間做漿肌層結(jié)節(jié)縫合.然后，在結(jié)腸預(yù)定吻合部位縫合一針黑輇線作為標(biāo)志，在預(yù)定切除結(jié)腸的部位稍下方，置兩把腸鉗后切斷。移去切除的腸段，將結(jié)腸斷端縫合閉鎖，保留部分縫線，留做牽引用。3.分離直腸后窩用示指或紗布球緊靠直腸后壁中央向下做鈍性分離達(dá)肛門部，使形成一隧道。此處很易分離，一般在新生兒能容納指即可。在較大兒童須能容納二指，結(jié)腸即能順利通過、4.切開直腸后壁 用手指充分?jǐn)U張肛門后，消毒直腸黏膜，于肛門皮膚周圍用組織鉗或縫合牽引線使肛門張開。在肛門齒狀線上0.5cm處橫行切開直腸后壁半圈穿過直腸后壁肌層，進(jìn)入盆腔，這樣可以保留部分內(nèi)括約肌。5.拖出結(jié)腸自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住結(jié)腸斷端的縫線，向下輕輕牽拉，使結(jié)腸拖出于肛門外至露出縫線標(biāo)志為止。在牽拉的同時(shí)，助手一手提起直腸斷端的縫線，另一手將結(jié)腸的位置放正，配合牽拉動(dòng)作向下推送。6.吻合腸管拖出結(jié)腸后，用1號(hào)絲線將結(jié)腸后壁漿肌層和直腸后壁近肛門切緣的肌層縫合固定，距該縫線0.3cm處環(huán)形切除多余的結(jié)腸。全層結(jié)節(jié)縫合結(jié)脈與直腸后壁近直腸肛門切緣。最后，用兩把大彎止血鉗分別于左右兩側(cè)插入直腸和結(jié)腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸后壁與結(jié)腸前壁，或用腸吻合器吻合。7.修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹在會(huì)陰部做吻合的同時(shí)，助手將直腸盲端與結(jié)腸前壁縫合固定2-3針，使直腸后壁與結(jié)腸前壁貼緊，一旦術(shù)后會(huì)陰、肛門部發(fā)生感染，不致向上蔓延。最后修補(bǔ)盆腔腹膜，按層縫合腹壁。腹腔或骶骨前均不放置引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間。(3)術(shù)前每日清潔洗腸10?14d，術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑和慶大霉素。(4)術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置原管。2.術(shù)中注意事礓(1)鉗夾吻合為該手術(shù)的關(guān)鍵步驟，應(yīng)特別注意。放置止血鉗的深度一定要合適，如放入過深，因鉗尖壓迫直腸盲端有造成穿孔的危險(xiǎn)I過淺，則使直腸結(jié)腸之間所形成的孔道小，并殘留-個(gè)較枝的直腸矩狀隔，不僅使吻合口狹窄，造成排便困難，還可引起近端結(jié)腸的繼發(fā)性擴(kuò)張，同時(shí)形成一個(gè)較大的直腸盲袋，長期潴留糞便。因此，在放置止血鉗之前應(yīng)測(cè)量殘留直腸的長度，置止血鉗的深度應(yīng)較所測(cè)長度短1cm。有人用各種直腸矩夾代替止血鉗，對(duì)防止吻合口狹窄及形成矩狀隔有一定的效果。(2)在腹腔內(nèi)切除巨大結(jié)腸，縫合直腸結(jié)腸時(shí)注意勿污染腹腔和盆腔。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后要注意夾具的護(hù)理，防止過早脫落，出現(xiàn)夾具引起的各種并發(fā)癥。(2)術(shù)后可出現(xiàn)直腸殘端形成盲袋，大便滯留壓迫盆腔內(nèi)周圍臟器；直腸結(jié)腸間隔造成的“閘門綜合征”；肛門狹窄，排便困難，近端結(jié)腸繼續(xù)擴(kuò)張。五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)(Soave法)【適應(yīng)證】常見型和長段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者。【操作方法及程序】1.切口確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸等歩驟與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson改良法相同。2.剝離直腸黏膜于腹膜返折稍上方用含有腎上腺素的生理鹽水溶液環(huán)形注入直腸黏膜下層，以便于剝離直腸黏膜。于該處環(huán)形切開直腸漿肌層至黏膜下，注意保持黏膜層完整，止血鉗鉗夾切口下緣漿肌層，用止血鉗鉗夾小紗布球或用剪刀剝離直腸黏膜直達(dá)肛門，然后沿后正中線將直腸肌鞘縱行切開。3.自肛門拖出直腸黏膜及結(jié)腸擴(kuò)張肛門后，于齒狀線稍上方環(huán)形切開直腸黏膜，并向上分離使之與直腸上段相通，緩慢地將直腸黏膜與結(jié)腸自直腸肌鞘內(nèi)拖出至預(yù)定結(jié)腸的切除部為止。4.結(jié)腸肛門縫合環(huán)形切除多余的結(jié)腸，將結(jié)腸斷端與坦?fàn)罹€上方的黏膜切口做間斷縫合。肛內(nèi)留置肛管并固定。5.關(guān)腹關(guān)腹前將直腸肌鞘上緣與結(jié)腸壁縫合固定數(shù)針，修補(bǔ)盆底腹膜，按層縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸，10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(5)術(shù)前須清潔洗腸。胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)術(shù)中在剝除直腸黏膜時(shí)勿破損，破損可致肌鞘污染。(2)拖出的腸管與肛管處黏膜縫合時(shí)要確切，防止腸管術(shù)后回縮。(3)術(shù)中可將肌鞘后壁切開防止肌鞘內(nèi)積血感染。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘內(nèi)積膿，腸管回縮。(2)注意切口感染，腸梗阻。(3)術(shù)后需長期擴(kuò)肛防止便秘。六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(Lynn法)【適應(yīng)證】適用于短段型巨結(jié)腸或根治術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)括約肌痙攣癥狀，經(jīng)擴(kuò)肛治療無效者。【禁忌證】巨結(jié)腸病變長度超過直腸上段者。【操作方法及程序】1.切口截石體位，臀部墊高。消毒手術(shù)野后，用手指擴(kuò)張肛門，以紅汞消毒直腸及肛管。為了防止結(jié)腸內(nèi)容物污染術(shù)野，將用慶大霉素及甲硝唑溶液浸泡的大紗布填塞于直腸腔內(nèi)。紗布的一端縫有絲線，將其留于肛門外。于肛周留一牽引線。在肛門后部(截石位6點(diǎn))齒狀線處向肛管黏膜下注入含腎上腺素生理鹽水溶液，使直腸后壁黏膜呈乳白色并與肌層分離，于肛門后壁齒狀線上呈半環(huán)形切開黏膜、2.切除內(nèi)括約肌緊靠直腸黏膜向上分離，露出肛門內(nèi)括約肌，用血管鉗夾持、牽引，繼續(xù)向上游離至適當(dāng)高度。然后，將內(nèi)括約肌及直腸肌層沿直腸壁縱行剪除一條.一般寬1.0cm，其長度在嬰兒為3?5cm，兒童為5?7cm。3.縫合切口最后將直腸黏膜~肛門皮膚縫合，取出直腸內(nèi)的紗布，留置肛管壓迫止血。【注意事項(xiàng)】術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)無腸炎；(2)術(shù)前清潔洗腸。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)肛內(nèi)注意消毒。(2)直腸內(nèi)充填含抗生素的紗布防止在操作過程中腸內(nèi)容流出污染術(shù)區(qū)。(3)切除內(nèi)括肌及直腸肌層時(shí)祆度及寬度要適當(dāng)。(4)直腸黏膜游離時(shí)勿破損，防止術(shù)后大便污染致感染。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)肛管術(shù)后24?48h可拔出。(2)術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)食。七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸惻側(cè)吻合術(shù)(Martin法)【適應(yīng)證】全結(jié)腸型(包括回腸遠(yuǎn)端)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者?！窘勺C】1.除全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者外其他類型的巨結(jié)腸均不適用。2.年齡過小及營養(yǎng)狀態(tài)不允許者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和預(yù)定回腸切除部位：與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同。2.切除病變腸段：游離回腸遠(yuǎn)端及升結(jié)腸和橫結(jié)腸，切斷、結(jié)扎腸系膜血管，于病變腸段近端15cm處橫行切斷回腸，近端回腸暫時(shí)縫合閉鎖。在橫結(jié)腸脾曲處斜行切斷結(jié)腸，除去病變腸段，降結(jié)腸斷端暫用腸鉗鉗夾，并用紗布保護(hù)。3.分離直腸后窩、切開直腸后壁：與結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel法)相同。4.拖出回腸：自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住回腸斷端的縫線，向下輕輕牽拉，使回腸拖出肛門外。5.吻合腸管：拖出回腸后，結(jié)節(jié)縫合回腸與直腸后壁近肛門切緣D最后用兩把太止血鉗分別于左右兩側(cè)插入回腸和直腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸后壁與回腸前壁，或用腸吻合器吻合。6.回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合：使回腸在內(nèi)側(cè)與降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸并列，自降結(jié)腸斷端到腹膜返折上方的乙狀結(jié)腸，做一層漿肌層間斷縫合，再沿縫線全校切開回腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，做吻合口后壁全層間斷縫合，最后同樣縫合吻合口前壁二層。7.修補(bǔ)盆底腹膜與按層縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前注意糾正貧血及低蛋白血癥，(2)術(shù)前應(yīng)用腸道消炎藥，清潔洗腸，置胃管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)在做回腸結(jié)腸鉗夾時(shí)，鉗夾應(yīng)達(dá)足夠長度，應(yīng)超過兩腸管已吻合的下緣，以免腸腔內(nèi)遺留間隔，影響腸壁通暢。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)禁食期間可用TPN治療，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者一般1周可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)流食，逐漸過渡到正常飲食。(2)術(shù)后應(yīng)用5~7d抗生素治療。(3)腹部切PI縫線于術(shù)后7~8d拆除。八、升結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Boley法)【適應(yīng)證】適用于全結(jié)腸型(包括回腸遠(yuǎn)端)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者、【禁忌證】1.除全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者外其他類型的巨結(jié)腸均不適用。2.年齡過小及營養(yǎng)狀態(tài)不允許者。【操作方法及程序】1.切口、預(yù)定周腸切除部位與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同。2.剝離直腸黏膜與直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)(Soave法)相同。3.保留升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及回盲部，將升結(jié)腸及橫結(jié)腸長15--20cm與正?；啬c側(cè)側(cè)吻合?；啬c末端留5--10cm。4.拖出回腸回腸由直腸肌鞘內(nèi)拖出與肛管吻合，留置肛管。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前注意糾正貧血及低蛋白血癥。(2)術(shù)前應(yīng)用腸道消炎藥，清潔洗腸，置胃管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)結(jié)腸與正?；啬c行側(cè)側(cè)吻合時(shí)松度應(yīng)適宜，過長術(shù)后發(fā)生便秘，過短腹瀉影響其吸收功能。(2)正?；啬c末段保留長度不可過短，過短無法拖出肛門外并影響血運(yùn)。(3)術(shù)中注意保留結(jié)腸的血運(yùn)和系膜方向及張力。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后肛門內(nèi)肛管24?48h去掉，拔肛管后肛門燈泡照烤，清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(2)禁食期間可用TPN治療，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者一般4?5d可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)流食，逐漸過渡到正常飲食。(3)術(shù)后應(yīng)用5?抗生素治療。(4)腹部切口縫線于術(shù)后7-8d拆除，2周后可行肛門指診檢査吻合口情況。如有狹窄，應(yīng)定期擴(kuò)張。第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.低位直腸癌，如切除至腫瘤下方2?3cm正常腸段肛直腸環(huán)已不完整者。2.直腸癌腫侵及直腸環(huán)者。3.中下段直腸癌腸外侵犯較廣泛者。4.男性、肥胖、骨盆狹小等由于解剖條件而無法進(jìn)行直腸腫瘤切除和吻合術(shù)。5.肛管和肛緣周圍癌腫者?！窘勺C】1.高齡、體弱、全身情況太差、伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全，不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。2.直腸癌局部盆腔有廣泛浸潤或呈冷凍骨盆者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬└骨徊糠?.體位：病人取頭低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15°?30°，使盆腔和腹腔臟器離開盆腔以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過度抬高，避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：根據(jù)病人體位和胖瘦，可選做左下腹旁正中切口或臍下正中切口，必要時(shí)可向臍上延伸。3.探查：進(jìn)腹后應(yīng)依次探査肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，盆腔包括女性子宮及雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。4.顯露腸系膜下血管根部清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面下結(jié)扎加縫扎斷離腸系膜下血管。5.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯露輸尿管，在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹膜，在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙，直視下在盆筋膜臟器(直腸深筋膜)與壁層筋膜間銳性分離骶前間隙，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜完整無損。向下切斷骶骨直腸筋膜，直腸后方的分離應(yīng)超越尾骨尖直達(dá)盆底肛提肌平面。6.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷離時(shí)如見有出血，可予結(jié)扎。因部分病例直腸中血管可缺如，故切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)無需常規(guī)盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)須注意保護(hù)兩側(cè)盆壁副交感神經(jīng)t直腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。7.直腸前方沿腹膜返折上切開進(jìn)入Denonvillier筋膜和直腸深筋膜間，在男性顯露精索，在精索背側(cè)將精索向前牽開，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平面下。在女性，則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，在陰道與直腸間隙間進(jìn)行分離，注意勿太緊貼陰道壁以免傷及陰道靜脈叢引起出血。8.保留左側(cè)結(jié)腸血管弓分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在乙狀結(jié)腸分支中下1/3處以兩把deMartel鉗或無損傷腸鉗阻斷腸腔后予以斷離。切除標(biāo)本可自會(huì)陰部切口取出。標(biāo)本移去后，盆腔以消毒溶液沖洗，嚴(yán)密止血后，縫閉盆腹膜。盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管至左髂凹戳出或從切口下端引出，亦可經(jīng)會(huì)陰坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出，9.近端乙狀結(jié)腸可經(jīng)左下腹內(nèi)上處做一小切口，切除直徑2.0cm的圓形皮膚，然后將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌肌纖維分離切口引出，腹膜與腸壁四周做四針固定，在腹部切口按層縫合，移去deMartel鉗或無損傷直角腸鉗，將結(jié)腸端與皮膚做全層間斷縫合。乙狀結(jié)腸也可經(jīng)切口上端相當(dāng)臍下2橫指平面引出，進(jìn)行端式造口。（二）會(huì)陰部分1.當(dāng)腹部手術(shù)直腸充分游離后判斷直腸切除后肛提肌已受損或腫瘤直接浸潤肛提肌，確實(shí)不能行保肛手術(shù)，會(huì)明部手術(shù)即可開始。肛門口先做雙重荷包縫閉，然后以肛門為中心做一梭形切口，前端在會(huì)陰中點(diǎn)，后端至尾骨尖兩側(cè)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)2cm處。2.側(cè)方需切除坐骨肛門窩脂肪和外括約肌，后方在尾骨前切斷肛尾韌帶，向上切開肛提肌上筋膜，并向兩側(cè)延伸切斷肛提肌進(jìn)入盆腔骶前間隙，當(dāng)會(huì)陰組醫(yī)師擬切開肛提肌上筋膜時(shí)，腹部組醫(yī)師應(yīng)以深S形拉鉤將直膈向上牽開，并將拉鉤頂端抵住尾骨尖以防會(huì)陰組醫(yī)師進(jìn)入太深將骶前筋膜掀起，導(dǎo)致骶前靜脈損傷。會(huì)陰組醫(yī)師在切斷兩側(cè)肛提肌轉(zhuǎn)向前方時(shí)，腹部組醫(yī)師更應(yīng)以深S形拉鉤盡量將直腸上提以防會(huì)陰組醫(yī)師斷離時(shí)將輸尿管牽下致輸尿管損傷。3.在進(jìn)入盆腔，切斷兩側(cè)肛提肌后即可將已斷離的乙狀結(jié)腸與直腸由盆腔內(nèi)拉出，以利直腸前方的分離。會(huì)陰組醫(yī)師可牽住直腸由側(cè)前方切斷深部外括約肌的前交叉纖維，將左示指與中指置于直腸與前列腺（陰道）之間切斷直腸前附著的肌纖維切除直腸，經(jīng)會(huì)陰傷口移去切除標(biāo)本。4.標(biāo)本移去后經(jīng)會(huì)陰傷口應(yīng)以消毒溶液沖洗并仔細(xì)止血。而后會(huì)陰傷口可逐層完全縫合。對(duì)不能完全縫閉的傷口可留置引流后部分縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離直腸前，可先在直腸及乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。2.切開乙狀結(jié)腸和直腸、乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根部內(nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。3.在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，并深S形拉鉤向前上方提起，后方分離需一直斷離直腸骶筋膜至超越尾骨尖。4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)拉開，保護(hù)輸尿管。5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)，須注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管，以免誤傷。6.會(huì)陰部手術(shù)在顯露尾骨切斷肛尾韌帶后腹部組醫(yī)師可用深S形拉鉤抵住尾骨尖端下作為標(biāo)記，會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師即可觸及拉鉤頂端邊緣，沿此邊緣切開即可進(jìn)入盆腔。這樣不致會(huì)陰部進(jìn)入太深掀起骶前筋膜破損骶前靜脈引起大出血。7.會(huì)陰部在分離直腸前方時(shí)，腹部組手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用深S形拉鉤把膀胱前列腺向前上方拉起，目的是將輸尿管一并拉向前上方，以避免會(huì)陰部分離將輸尿管牽拉下來引起誤傷，同時(shí)前方分離直腦應(yīng)在會(huì)陰淺橫肌與會(huì)明深橫肌的后緣呈水平方向進(jìn)入，切忌向前上方分離，以避免損傷后尿道與前列腺。在女性則腹部組醫(yī)師應(yīng)以深S形拉鉤將子宮以及陰道牽向前上方，這樣兩側(cè)輸尿管也就一起被牽開了。8.結(jié)腸端式造口須注意結(jié)腸段無張力，結(jié)腸端血供需良好，經(jīng)腹壁時(shí)腹膜平面應(yīng)于腸壁固定4針以防回縮，腹直肌后鞘與前鞘處縫合宜偏緊，僅容指尖，腹壁開口不宜過大，一般以2.0-2.5cm為宜。二、后盆腔淸除術(shù)【適應(yīng)證】位于直腸前壁的腫瘤，浸潤已達(dá)直腸壁全層者。2.直腸癌浸潤侵占腸周徑達(dá)1/2以上者。3.直腸癌伴子宮或附件侵犯者。【禁忌證】1.高齡、體弱、伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者。2.直腸癌腫局部盆腔廣泛浸潤或呈冰凍盆腔者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬└骨徊糠?.體位：病人取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°?30°，使盆腔及腹腔臟器能離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但不宜過度頭低位避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：可選做左下腹正中旁切口或下腹正中切口。3.探査：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部開始，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，盆腔包括女性子宮、附件、膀胱、最后捫摸腫瘤以及直腸上血管根部淋巴結(jié)情況，探査結(jié)束，放置塑料保護(hù)圈，保護(hù)腹壁切口。4.在兩側(cè)骼凹處切開后腹膜，顯露、結(jié)扎并切斷卵巢血管。5.緊貼盆壁結(jié)扎切斷子宮圓韌帶，然后沿子宮體兩側(cè)切斷闊韌帶，并向下延伸至子宮頸平面，在宮頸與兩側(cè)穹隆交界上下緊貼宮頸雙重縫扎子宮血管（動(dòng)、靜脈），斷離子宮動(dòng)靜脈。6.顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，切開腹膜向下清除血管周圍脂肪、淋巴組織，在左結(jié)腸起始部平面下分別結(jié)扎加縫扎腸系膜下動(dòng)、靜脈并斷離之。7.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，沿乙狀結(jié)腸系膜根部切開兩側(cè)后腹膜，并沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，向前在子宮膀胱陷凹內(nèi)會(huì)師。在乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界切開處進(jìn)入腹膜后間隙，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬平面進(jìn)入直腸后骶前間隙，直視下在盆筋膜臟層與壁層間銳性分離骶前間隙，用深S形拉鉤將直腸牽向前上方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層（直腸深筋膜）完整無損。向下需切斷直腸骶筋膜，直腸后方的分離宜達(dá)盆底肛提肌平面，超越尾骨尖。3.同時(shí)沿直腸側(cè)方銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷離時(shí)如見出血，應(yīng)即予結(jié)扎止血，因部分病例直腸中血管可缺如，切斷側(cè)韌帶時(shí)并無出血，故無需常規(guī)大塊鉗夾、結(jié)扎。側(cè)方分離時(shí)需注意避開來自盆壁的副交感神經(jīng)及輸尿管，直腸側(cè)方分離同樣應(yīng)達(dá)盆底肛提肌平面。9.前方在子宮膀胱陷凹腹膜返折切開處將膀胱推向前下方，顯露宮頸，并沿宮頸向下顯露前穹隆，切開前穹隆，兩側(cè)向子宮動(dòng)、靜脈結(jié)扎斷離平面相連續(xù)，然后沿側(cè)穹隆向下延伸與會(huì)陰組手術(shù)會(huì)師。10.結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸血管，并在乙狀結(jié)腸中部用deMartel鉗或無損傷腸鉗阻斷腸腔，切斷乙狀結(jié)腸，近端乙狀結(jié)腸備做結(jié)腸造口之用，遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸及直腸連同子宮與雙側(cè)附件整玦經(jīng)會(huì)陰傷口中取出，盆腔沖洗，嚴(yán)格止血，縫閉盆底，可將會(huì)陰前壁邊緣翻下與盆底后側(cè)肛提肌邊緣縫合，形成新的陰道前壁，盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管自腹部戳創(chuàng)或切口下端引出，亦可經(jīng)會(huì)陰傷口外側(cè)戳創(chuàng)引出。11.近端乙狀結(jié)腸可經(jīng)左下腹內(nèi)上1/3處做一小切口切除直徑2.0cm圓形皮膚，然后將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌肌纖維分離缺口引出，腹膜與腸壁四周各縫合固定一針，在腹部切口按層封閉后移去deMartel鉗或無損傷直角腸鉗，將結(jié)腸端與皮膚做間斷全層縫合，乙狀結(jié)腸亦可經(jīng)腹部切口上端相當(dāng)臍下二橫指平面引出進(jìn)行造口。（二）會(huì)陰部分1.沿肛緣做一荷包縫合，縫閉肛門，做會(huì)陰部梭形切口，前起自陰道口巾部兩側(cè)，后止于尾骨尖兩側(cè)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)距肛緣2cm處。2.切開肛旁筋膜，顯露兩側(cè)坐骨肛門窩脂肪，后方顯露尾骨尖，切斷肛尾韌帶，切開Waldayer筋膜，在腹部組醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)入盆腔直腸后間隙。3.清除坐骨肛門窩脂肪，結(jié)扎、切斷下血管，切開恥骨尾骨肌，擴(kuò)大盆腔出口，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸、子宮、附件等一并從盆腔內(nèi)拖出。4.兩側(cè)沿陰道側(cè)壁向上切開，直腸兩側(cè)穹隆與腹部手術(shù)組會(huì)師，切除標(biāo)本從會(huì)陰切口中移去。5.盆腔沖洗，嚴(yán)密止血，會(huì)陰后部分傷口逐層完全縫合，陰道前、側(cè)壁連同會(huì)陰部傷口留置煙卷引流2?3根，敞開引流。【注意事項(xiàng)】1.游離直腸前，先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。2.切開乙狀結(jié)腸和直腸及乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根部內(nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。3.在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，用深S形拉鉤將直腸向前上方提起，后方分離需斷離骶前筋膜至超越尾骨尖。4.在進(jìn)行側(cè)方分離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)拉牽開，保護(hù)輸尿管。5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)，需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管，以免誤傷。6.在緊貼子宮與穹隆交界的兩側(cè)縫扎子宮動(dòng)、靜脈時(shí)，應(yīng)注意牽開兩側(cè)輸尿管，以免損傷，縫扎平面盡量低，宜將子宮動(dòng)、靜脈的陰道支一并結(jié)扎，以減少切開陰道時(shí)出血。7.會(huì)陰部手術(shù)在顯露尾骨尖切斷肛尾韌帶后腹部組醫(yī)師可用深S形拉鉤抵住尾骨尖下作為標(biāo)記，會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師即可觸及拉鉤頂端邊緣，沿此邊緣切開即可進(jìn)入盆腔，這樣不致會(huì)陰部進(jìn)入太深掀起骶骨前筋膜破損骶前靜脈引起大出血。8.會(huì)陰部在分離直腸前方時(shí)，腹部組手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用深S形拉鉤把陰道前壁與膀胱向前上方拉起，目的是將輸尿管一并拉向前上方，以避免會(huì)陰部分離時(shí)將輸尿管牽拉下來引起誤傷。三、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù)【適應(yīng)證】1.梗阻性直腸、乙狀結(jié)腸癌，原發(fā)腫瘤雖能切除，但術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備欠佳，近、遠(yuǎn)端腸腔口徑相差太大不宜行一期吻合者。2.直腸癌伴局部盆腔播散，原發(fā)腫瘤雖能切除但盆腔播散無法根治性切除，無論做腹會(huì)陰切除或低位前切除均不適宜者，此時(shí)手術(shù)屬姑息性，減負(fù)荷，為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件。【禁忌證】1.高齡體弱，全身情況太差，伴心肺肝腎功能不全，無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者。2.直腸癌局部廣泛浸潤呈冰凍盆腔無法切除者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位：病人取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°?30°，使盆腔及腹腔臟器能離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但抬高不宜過度須避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：根據(jù)病人體型胖瘦可選做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向臍上延伸，3.探査：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾、盲腸，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盆腔包括女性子宮、雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，沿乙狀結(jié)腸系膜向上捫摸直腸上及腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。4.顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸血管起始部平面下分別縫扎加結(jié)扎腸系膜下血管后予以斷離。5.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯示輸塚管后在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹膜，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上1cm處會(huì)師，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入直腸后骶前間隙，直視下在盆筋膜臟層（直腸深筋膜）與壁層間銳性分離，用深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層的完整不受損害，直腸后分離向下應(yīng)切斷直腸骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。6.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)的韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)血管，斷離時(shí)如見出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎止血，鑒于部分患者直腸中血管缺如，故無需常規(guī)先盲目鉗夾結(jié)扎。斷離側(cè)韌帶時(shí)需注意保護(hù)兩側(cè)盆壁的副交感神經(jīng)，直腸側(cè)方的游離同樣應(yīng)達(dá)盆底肛提肌平面。7.直腸前方沿腹膜返折上切開處進(jìn)入Denonvillier筋膜與直腸深筋膜間，在男性顯露精囊，然后在精囊背側(cè)將精囊牽向前方，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平面下；在女性則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，切勿太緊貼陰道以免損傷陰道壁上的靜脈叢，引起出血。8.直腸系膜，從肛提肌平面逆行向上分離，或在腫瘤下5cm處逆行向上分離，一直分離至腫瘤下2?3cm處上閉合鉗，閉合腸腔，在其近端上一把直角腸鉗，在兩把鉗間予以斷離，然后移去閉合鉗。閉合鉗亦可以荷包鉗替代，在腫瘤下2?3cm處上一把荷包鉗，近端上一把直角腸鉗后斷離直腸，然后在荷包鉗中穿入縫針，移去荷包鉗，殘端荷包結(jié)扎。對(duì)殘端太短，無法用閉合器和荷包鉗者，亦可用直角腸鉗鉗夾后斷離，然后用0號(hào)可吸收縫線對(duì)殘端進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合予以閉合。9.保留左結(jié)腸血管弓，分別結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中下1/3交界處上兩把無損傷直角鉗，在兩把鉗間斷離腸段，移去標(biāo)本。盆腔沖洗，嚴(yán)密止血后，留置負(fù)壓引流管經(jīng)左下腹戳創(chuàng)引出或腹部切口下端引出，盆腹膜縫閉，腹部切口分層縫合。近端乙狀結(jié)腸經(jīng)左下腹中內(nèi)1/3交界處皮膚切除2cm直徑圓圈，經(jīng)腹直肌分離切口引出做端式造口或經(jīng)切口上端相當(dāng)臍下二橫指處引出做端式結(jié)腸造口，腹膜平面應(yīng)與腸壁做4針固定縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離直腸前，可先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。2.切開乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根部內(nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。3.在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，用深S形拉鉤向前方提前，后方分離需一直斷離直腸骶筋膜至超越尾骨尖。4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)牽開，保護(hù)輸屜管。5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管以免誤傷。四、直腸低位前切除術(shù)【適應(yīng)證】1.直腸中下段癌（即距肛緣＜11cm的癌腫）者。2.直腸及乙狀結(jié)腸多發(fā)性腫瘤者。3.低位直腸巨大廣基絨毛腺瘤者?！窘勺C】1.低位直腸癌其下緣距肛直腸環(huán)（肛提?。┎蛔?cm或位于直腸環(huán)平面者。2.直腸中下段癌伴腸外局部廣泛浸潤者，雖可切除但無法確定周圍無殘留者。3.直腸癌局部浸潤呈冷凍盆腔者。4.高齡體弱，伴心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受經(jīng)膣手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位：病人宜取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°?30°，使盆腔和腹腔臟器離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但抬高不宜過度需避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：根據(jù)病人體型胖瘦可選做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向臍上延伸。3.探査：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾、盲腸，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盆腔包括女性子宮、雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，沿乙狀結(jié)腸系膜向上捫摸直腸上及腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。4.在直腸及乙狀結(jié)腸交界處經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜緊貼腸管處穿過一根紗帶，結(jié)扎阻斷腸腔，然后向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入1000mg。5.顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面下分別結(jié)扎加縫扎腸系膜下血管后予以斷離。6.助手將直乙結(jié)腸提起，顯示輸尿管后在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹腔，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入直腸后骶前間隙，直視下在盆筋膜臟層（直腸深筋膜）與壁層間銳性分離，用深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層的完整不受損害，直腸后分離向下應(yīng)切斷直腸骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。7.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)之韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)血管，斷離時(shí)如見出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎止血，鑒于部分病人直腸中血管可缺如，故無需常規(guī)先盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)需注意保護(hù)兩側(cè)盆壁的副交感神經(jīng)，直腸側(cè)方的游離同樣應(yīng)迖盆底肛提肌平面。8.直腸前方沿腹膜返折上切開處進(jìn)入Denonvillier筋膜與直腸深筋膜間，在男性顯露精囊，然后在精囊背側(cè)將精囊牽向前方，沿直腸深筋膜向下一直分至前列腺平面下。在女性則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，在陰道與直腸間隙間進(jìn)行分離，注意勿太緊貼陰道壁，以免損傷陰道靜脈叢引起出血。9.直腸系膜應(yīng)從肛提肌平面逆行向上分離或在腫瘤下5cm處逆行向上分離，一直分離至腫瘤下2?3cm處上閉合鉗，閉合腸腔，在其近端上一把直角腸鉗，在兩把鉗間予以斷離，然后移去閉合鉗。10.保留左結(jié)腸血管弓，斷離乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中下1/3交界處上兩把無損傷腸鉗，近端亦可用荷包鉗替代腸鉗，斷離乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本，近端腸段做一荷包縫合，放入吻合器之釘針座，將荷包線收緊打結(jié)緊在釘針座的中央桿上。會(huì)陰部由一位醫(yī)師進(jìn)行肛門擴(kuò)張至容4?5指，并維持然后用鹽水吊瓶以消毒溶液500--1000ml對(duì)保留段直腸腔進(jìn)行灌洗，清除腸鉗內(nèi)積糞和脫落腫瘤細(xì)胞，然后將33mm或34mm口徑的管狀吻合器緩慢插入，在腹部醫(yī)師的指導(dǎo)下，會(huì)陰部醫(yī)師可旋松中心桿頂部殘端直至橘黃色標(biāo)記伸出殘端，腹部組醫(yī)師將結(jié)腸頂針座上的中心桿與直腸殘端處伸出的中心桿對(duì)合套入，再將吻合器尾部旋轉(zhuǎn)器旋緊直至標(biāo)記出現(xiàn)到位，松解保險(xiǎn)鈕，激發(fā)完成切割，旋轉(zhuǎn)尾部旋轉(zhuǎn)器，緩慢退出吻合器。11.檢查兩側(cè)切割圈是否完整，從肛門內(nèi)插入導(dǎo)尿管，盆腔內(nèi)灌注生理鹽水，由導(dǎo)尿管中注入氣體注意盆腔內(nèi)有無氣泡冒出，如無氣泡，表示吻合嚴(yán)密，如有氣泡，則應(yīng)檢查冒氣泡處予以縫合加固。12.視吻合口安全度情況，盆腔內(nèi)留置雙套管持續(xù)吸引或負(fù)壓球持續(xù)引流，縫閉系膜裂隙與盆腔腹膜，引流管可自左下腹戳創(chuàng)引出或切口下端引出，檢査無出血，腹壁分層縫合。附：手法縫合吻合術(shù)對(duì)腫瘤位置較高，病人體型偏瘦，女性骨盆寬大，腫瘤切除3cm正常腸段后殘留直腸較多，在盆腔內(nèi)進(jìn)行操作無困難的病例可以選用手法縫合吻合術(shù)，而不用吻合器進(jìn)行吻合。操作步驟1?7項(xiàng)完全同“直腸低位前切除術(shù)”。8.直腸系膜從肛提肌平面或在腫瘤下5cm處逆行向上，一直分離至距腫瘤2?3cm處夾兩杷無損傷直角腸鉗，然后在兩把直角腸鉗間斷離直腸，遠(yuǎn)端直腸兩側(cè)在近直角腸鉗處各縫吊一針做牽引，以防直腸吻合時(shí)腸鉗回縮。9.在開放遠(yuǎn)端直角腸鉗進(jìn)行吻合前，會(huì)陰部先由一位醫(yī)師進(jìn)行肛門擴(kuò)張至4.5指并維持然后對(duì)遠(yuǎn)端保留斷腸腔進(jìn)行充分灌洗，清除殘存糞汁和脫落的腫瘤細(xì)胞，以減少打開腸腔進(jìn)行吻合時(shí)引起盆腔污染和腫瘤細(xì)胞的種植。10.保留左結(jié)腸血管弓，分別結(jié)扎乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中下1/3交界處夾兩把無損傷腸鉗，在兩腸鉗間予以斷離，移去切除標(biāo)本，在近端腸鉗之近端兩側(cè)各縫合一針做牽引縫線。11.在進(jìn)行吻合前沖洗盆腔，檢查無出血，然后將近端之降乙結(jié)腸拉下，去除兩斷端腸鉗，開放腸斷端，以1號(hào)絲線行間斷一層法縫合，每針間距3mm，不宜過大，以免影響斷端血供，但亦不宜太寬，先縫后壁再縫前壁，亦可用3-0可吸收縫線做連續(xù)縫合，但前后壁連續(xù)在兩端時(shí)應(yīng)中斷打結(jié)，以防吻合口收縮狹窄。12.操作方法同“直腸低位前切除術(shù)”（吻合器法）11?12項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離直腸前，可先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。2.切開乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根部內(nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)尋找顯露輸尿管。3.在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)神經(jīng)，后方分離需?-直斷離直腸骶筋膜至超越尾骨尖。4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)牽開，保護(hù)輸尿管。5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管以免誤傷。6.在結(jié)扎離斷左結(jié)腸系膜及其血管時(shí)，應(yīng)注意保留降乙狀結(jié)腸之血管弓以保證擬行吻合的近端結(jié)腸有良好血供和較為松弛可供拉下吻合無張力的腸段，7.擬行吻合的近端結(jié)腸腔必須無內(nèi)容物（糞汁）積聚，斷端血運(yùn)需良好，腸段有足夠松弛度，保證無張力，必要時(shí)可游離脾曲。8.直腸系膜的分離至少達(dá)腫瘤下5cm處予以斷離，但直腸的斷離可在腫瘤下2—3cm處，因?yàn)樽罱K遠(yuǎn)端直腸還有0.5?1.0cm切割圈被切除。9.擬行吻合的腸斷端應(yīng)有0.5-1.0cm不含腸脂垂和系膜血管，以保證在吻合時(shí)切割圈內(nèi)無多余組織夾在中間導(dǎo)致吻合不嚴(yán)密及后瘢痕纖維組織增生而致吻合口狹窄。10.直腸斷離后進(jìn)行吻合前應(yīng)先行肛門擴(kuò)張4?5指保持5min，然后以消毒溶液進(jìn)行保留段直腸腔的灌洗，清除腸腔內(nèi)糞便與脫落的腫瘤細(xì)胞，以免盆腔污染和癌細(xì)胞種植。五、直腸低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.直腸中下段癌（即距肛緣切除后肛提肌上殘留直腸過短，無法進(jìn)行端端吻合者。2.直腸乙狀結(jié)腸多發(fā)性腺瘤，直腸內(nèi)腺瘤過密而近端結(jié)腸內(nèi)卻無腺瘤者。3.低位直腸巨大廣基絨毛狀腺瘤切除后無法進(jìn)行端端吻合而肛直腸環(huán)健全者?！窘勺C】1.低位直腸癌其下緣距肛直腸環(huán)（肛提?。┎蛔?cm或位于肛直腸環(huán)平面。2.直腸中下段癌伴腸外局部廣泛浸潤者，雖可切除但無法確定周圍無殘留者。3.直腸癌局部浸潤呈冷凍骨盆者。4.高齡體弱，伴心、肺、肝、腎等臟器功能不全，不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位：病人取頭低、股伸外展，膀胱截石位，臀部抬高呈15?30度使盆腔和腹腔臟器離開盆腔，以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過度抬高，須避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：根據(jù)病人體位和胖瘦，可選做下腹正中切口或左下腹旁正中切口，并按需要向臍上延伸。3.探查：進(jìn)腹后應(yīng)依次探査肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸（自回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸），盆腔（包括女性子宮，雙側(cè)附件），最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。4.顯露腸系膜下血管根部清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面下結(jié)扎加縫扎斷離腸系膜下血管。5.助手將直腸乙狀結(jié)腸提起，沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹膜，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙。直視下在盆筋膜臟層（直腸深筋膜）與壁層筋膜間銳性分離，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層完整無損。直腸后方的分離向下應(yīng)切斷骶骨直腸筋膜超越尾骨尖直達(dá)盆底肛提肌平面。6.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)血管，斷離時(shí)如見有出血點(diǎn)，可予結(jié)扎止血，鑒于部分病例直腸中血管可缺如，故切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)無需常規(guī)盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)須注意保護(hù)兩側(cè)盆壁副交感神經(jīng)。直腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。7.直腸前方沿腹膜返折上切開進(jìn)入Denonviilier筋膜和直腸深筋膜間，在男性顯露精囊，然后在精囊背側(cè)將精囊向前牽開，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平面下。在女性，則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，在陰道與直腸間隙間進(jìn)行分離，注意勿太緊貼陰道壁以免傷及陰道靜脈叢引起出血。8.直腸系膜應(yīng)從肛提肌平面逆行向上分離或在腫瘤下5cm逆行向上分離一直分至距腫瘤2?3cm處，夾兩把無損傷直角鉗，在兩把直角鉗間斷離。9.保留左側(cè)結(jié)腸血管弓分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在乙狀結(jié)腸分支中下1/3處夾兩把無損傷腸鉗后予以斷離，移除標(biāo)本。取除近端乙結(jié)腸直角腸鉗，在近端結(jié)腸緣前后左右縫吊4針插入一根長約20cm口徑2cm之薄型塑料螺紋管，插入深度不少于10cm，然后將4根縫線分別結(jié)扎固定在螺紋管上。10.充分?jǐn)U張肛門4?5指，維持5min，使肛門括約肌足夠松弛，然后由腹腔經(jīng)盆腔將扎有螺紋管的乙狀結(jié)腸經(jīng)原鉗夾住的直腸殘端腔由肛門引出，將結(jié)腸端切緣全層與肛管齒狀線平面全層用1號(hào)絲線間斷縫合8-12針，亦可用3-0可吸收縫線做前后二個(gè)半圓的連續(xù)縫合，再將外露于肛門外的螺紋管分別縫扎固定在肛緣左右皮膚上。11.盆腔沖洗留置負(fù)壓吸引管經(jīng)左下腹戳創(chuàng)引出或切口下端引出，結(jié)腸系膜裂孔與后腹膜縫閉，腹壁逐層完全縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離直腸前，可先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg，以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和種植的危險(xiǎn)。2.切開乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根部內(nèi)側(cè)于后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)尋找顯露輸尿管。3.在骶岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，后方分離需一直斷離直腸骶筋膜至超越尾骨尖。4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)牽開，保護(hù)輸尿管。5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)，需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管以免誤傷。6.乙狀結(jié)腸拉下與肛管進(jìn)行吻合時(shí)必須絕對(duì)無張力，因此在拉下前左結(jié)腸要充分游離，必要時(shí)應(yīng)游離脾曲。7.擬行結(jié)腸肛管吻合的病例，腸道準(zhǔn)備極為重要，準(zhǔn)備欠佳的病例不宜選做此術(shù)式。8.乙狀結(jié)腸拉下與肛管吻合時(shí)需注意檢查腸段勿扭轉(zhuǎn)，為此在拉下前即應(yīng)對(duì)拉下腸段做好前后左右四個(gè)方向的定位標(biāo)記。9.擬行結(jié)腸肛管吻合的病例肛管擴(kuò)張松弛極為重要，凡不能滿意擴(kuò)張至4指的病例不宜做此手術(shù)。六、全盆腔清除術(shù)【適應(yīng)證】1.直腸侵及膀胱、前列腺或精囊尚能整坱切除，局部達(dá)到根治要求，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2.膀胱癌侵及直腸但尚能整塊切除，局部達(dá)到根治且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3.前列腺癌侵及直腸但尚能整塊切除，局部達(dá)到根治要難且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.直腸癌、膀胱癌或前列腺癌局部廣泛浸潤局部切除迖不到根治要求者。2.直腸癌、膀胱癌或前列腺癌局部雖尚能整塊切除但已有遠(yuǎn)處器官侵犯者。3.年邁體弱，伴心肺肝腎功能不全，由于全身情況太差無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬└共?.體位：病人取頭低、股伸、外展，膀胱截石位，臀部抬高呈15°?30°，使盆腔和腹腔臟器離開盆腔，以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過度抬高，須避免膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。2.切口：根據(jù)病人體位和胖瘦，可選做下腹正中切口或左下腹旁正中切口，并按需要向臍上延伸。3.探査：進(jìn)腹后應(yīng)依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，盆腔包括女性子宮，雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。4.助手將直腸乙狀結(jié)腸提起，沿乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)切開后腹膜，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙。直視下在盆筋膜臟層(直腸深筋膜)與壁層筋膜間銳性分離，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層完整無損。直腦后方的分離向下應(yīng)切斷骶骨直腸筋膜超越尾骨尖直達(dá)盆底肛提肌平面。5.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)血管，斷離時(shí)如見有出血點(diǎn)，可予結(jié)扎止血，鑒于部分病例直腸中血管可缺如，故切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)無需常規(guī)盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)盆壁副交感神經(jīng)，直腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。6.顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸血管起始部平面下分別結(jié)扎加縫扎血管后，予以斷離。結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管分支，在乙狀結(jié)腸中部以兩把deMartel鉗或無損傷直角腸鉗阻斷腦腔，斷離乙狀結(jié)腸。7.顯露髂內(nèi)動(dòng)脈，在其起始部先以4號(hào)絲線予以雙重結(jié)扎，但暫不予以斷離。8.在直腸前方沿恥骨內(nèi)側(cè)面分離膀胱的前列腺平面，將膀胱牽向一側(cè)，斷離膀胱后側(cè)韌帶顯露發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入膀胱的上、下動(dòng)脈及其伴行靜脈，分別雙重結(jié)扎予以斷離。對(duì)側(cè)同法處理。9.結(jié)扎、斷離前列腺外側(cè)韌帶及血管叢，直達(dá)前列腺尖，顯露恥骨后間隙，切斷恥骨前列腺韌帶，在前列腺尖端處切斷尿道。10.盡量在輸尿管進(jìn)入膀胱處予以結(jié)扎、離斷，完成膀胱前列腺的斷離，整個(gè)切除標(biāo)本包括直腸、膀胱、前列腺、精囊、可經(jīng)會(huì)陰切口中移去。11.盆腔沖洗，嚴(yán)密止血后，末端回腸距回盲瓣約10cm處一段15cm長回腸，斷離兩端，楔形分離其系膜，注意保證游離腸段有良好血供，斷離回腸的兩斷端予以重新吻合，并縫閉系膜裂孔。12.游離腸段的近端予以縫閉，然后以消毒溶液灌洗腸腔。修剪兩側(cè)輸尿管斷端，以5-0輅制腸線或5-0可吸收縫線將輸尿管種植于游離腸段封閉端的附近，可做一層間斷縫合。并在距吻合口 處將輸尿管壁與腸壁固定縫合3針。13.取右下腹內(nèi)1/3經(jīng)腹直肌切口，在切口中央切除2cm直徑圓形皮膚，切開腹直肌前、后鞘及腹膜，將游離段回腸之遠(yuǎn)端經(jīng)此切口引出，將腸壁與腹膜縫合固定4針以防回縮，將末端回腸的腸壁全層與皮膚用1號(hào)絲線做間斷縫合8針。14.如欲做乳頭狀造口，可在縫合時(shí)將縫針先穿過腸斷端全層，再在距斷端1cm和4cm處穿過腸壁肌層，最后穿出皮膚。如此上、下、左、右各縫合一針，結(jié)扎后即形成乳頭狀，再在每一針距間加縫一針，造口內(nèi)留置Foley導(dǎo)屁管，氣囊充氣，導(dǎo)管連接集尿袋。15.盆腔檢查無出血，縫閉盆底。盆腔內(nèi)留置雙腔吸引管，自左下腹戳創(chuàng)引出或自切口下端引出。16.近端乙狀結(jié)腸可自左下腹內(nèi)2/3經(jīng)腹直肌分離切口引出或自切口上臍相當(dāng)臍下約3橫指引出行端式造口。回腸造口宜高于結(jié)腸造口平面，防止糞便逆流入回腸造口引起泌尿系逆行感染。（二）會(huì)陰部分1.縫閉肛門，會(huì)陰部梭形切口，前方起自會(huì)陰體中點(diǎn)，后止于尾骨尖結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)距肛門約2cm。2.前方在會(huì)陰淺橫肌和會(huì)閉深橫肌的后緣向深層解剖顯露直腸，沿直腸和前列腺間進(jìn)行分離，完成直腸肛管的游離。3.兩側(cè)切開肛旁筋膜顯露坐骨肛門窩脂肪，予以清除，后方切斷肛尾韌帶，切開Waldayer筋膜，在腹部組醫(yī)師導(dǎo)引下進(jìn)入盆腔。4..進(jìn)入盆腔后經(jīng)會(huì)陰切口移去全部切除標(biāo)本，盆腔沖洗后仔細(xì)檢査，嚴(yán)密止血。會(huì)陰傷口逐層縫合，皮膚視情況做部分縫合或完全縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】除腹會(huì)陰切除術(shù)中所需注意的事項(xiàng)外，尚需注意下列幾點(diǎn)：1.回腸造口部位以右下腹經(jīng)腹直肌切口較為滿意，作力參考可設(shè)想將造口袋的上端邊緣置于臍平面，造口袋的內(nèi)側(cè)邊緣置于腹中線，此時(shí)造口袋的中心即相當(dāng)造口的中央。2.左側(cè)輸尿管分離需迖腸系膜下動(dòng)脈根部平面，以保證與游離回腸段吻合時(shí)吻合口無張力。在游離輸尿管時(shí)務(wù)必注意保護(hù)好伴行血管不受損傷，輸尿管結(jié)扎切斷平面宜在骶岬下3-4cm或髂動(dòng)脈下3cm，盡量偏低，以利吻合時(shí)修剪。輸尿管斷端結(jié)扎可暫不去除，短時(shí)間內(nèi)尿液排出受阻對(duì)腎臟無害，反之可使輸尿管擴(kuò)張，有利進(jìn)行吻合。3，游離的回腸段必須保證有良好的血供，游離段長度以15cm為宜，不宜過長，對(duì)游離段回腸的近、遠(yuǎn)端必須做好標(biāo)記，以保證正確的蠕動(dòng)方向。4.輸尿管與回腸吻合時(shí)宜選用5-0鉻制腸線或5-0可吸收縫線，將輸尿管與回腸肌層做內(nèi)翻縫合，縫線結(jié)宜打在腔外，輸尿管與回腸進(jìn)行吻合時(shí)，腸壁開口的口徑必須與輸尿管口徑相符，不宜太大，以免發(fā)生吻合口漏，在距吻合口1.0-1.5cm除將輸尿管與腸壁進(jìn)行固定縫合外，必須注意縫針切勿穿透輸尿管，否則將引起尿液滲漏。5.將游離腸段拉出進(jìn)行造口時(shí)，必須注意腸段無張力，無扭轉(zhuǎn)，無狹窄，并必須再次檢查拉出段確保遠(yuǎn)端。6，回腸造口的部位應(yīng)高于結(jié)腸造口。七、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù)【適應(yīng)證】1.選做直腸腫瘤局部切除術(shù)，不論是經(jīng)肛門或經(jīng)尾骶部，均必須符合下列條件：(1)腫瘤必須在距肛緣7-8cm以內(nèi)者；(2)在直腸腔內(nèi)B超中，腫瘤應(yīng)僅局限在黏膜層或僅浸潤黏膜下層者；(3)臨床檢査，在直腸指檢時(shí)應(yīng)感到病變完全可以活動(dòng)(推動(dòng))者；(4)在病理學(xué)上腫瘤應(yīng)是良性或早期低惡性癌者。(5)腫瘤者。一個(gè)腫瘤同時(shí)符合上述條件時(shí)才可考慮選做局部切除術(shù)，特別需強(qiáng)調(diào)的是由于新的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是許多病變?cè)诮M織檢査時(shí)由于晈取組織太少，比較淺表，故結(jié)果往往無法正確反映腫瘤的真實(shí)性質(zhì)，因此在決定治療方針時(shí)必須全面考慮，慎重決定，特別在選做局部切除術(shù)時(shí)必須全部符合上述條件，而不是符合一二點(diǎn)，更不應(yīng)完全依靠病理診斷作決定。2.對(duì)于老年、體弱、伴心肺、肝、腎功能不全，不能耐受經(jīng)腹根治性切除的低位直腸癌T2期癌，都可以選做局部切除術(shù)+術(shù)后化、放療，但必須向患者及其家屬說明手術(shù)性質(zhì)（姑息）和以后復(fù)發(fā)、播散等不良后果的可能，并取得完全同意簽字后進(jìn)行。3.在臨床高度懷疑癌腫，但病理診斷不支持的情況下，為了蕕取完整腫瘤做病理檢査可作力一種診斷目的的手術(shù)，病理診斷最后證實(shí)屬良性，手術(shù)也就結(jié)束，達(dá)到治療目的；如病理診斷為癌腫則應(yīng)按癌腫進(jìn)行治療。此時(shí)，局部切除只是診斷的一個(gè)措施。【禁忌證】1.位于腹膜返折以上，亦即距肛緣7?8cm的直腸腫瘤是不宜選做經(jīng)肛門局部切除術(shù)者。2.直腸腔內(nèi)B超提示肌層受侵的腫瘤。3.臨床檢查時(shí)直腸指檢感腫瘤活動(dòng)度降低者。4.病理檢査提示為低分化惡性腫瘤或腫瘤已浸潤直腸肌層者。5.腫瘤＞3cm者。6.肛管攣縮或狹窄，無法擴(kuò)張至4指以上者?！静僮鞣椒俺绦颉?.氣管插管全身麻醉或鞍狀麻醉（椎管內(nèi)麻醉）或骶管麻醉，一般以后兩種麻醉應(yīng)用最多，因?yàn)槁樽硪蟾毓芾s肌有充分的松弛，便于手術(shù)操作體位：膀胱截石位、側(cè)臥位或Jack-Knife式俯臥位。2.充分?jǐn)U張肛門至5?6指并維持5min。3.用深的S形拉鉤或深直角拉鉤將肛管牽開，顯露腫瘤。4.在腫瘤基底部黏膜下注射含100萬腎上腺素的生理鹽水，使腫瘤浮起突出。5.在腫瘤兩側(cè)距腫瘤邊緣約1cm處做兩針（各一針）牽引縫緣，并向兩側(cè)牽開。6.距腫瘤邊緣0.5?1.0cm用電刀切開黏膜至淺肌層，完整切除腫瘤后，以3-0可吸收縫線做連續(xù)縫合。亦可采用邊切邊縫的方法，縫合需做全層已達(dá)到嚴(yán)密止血。【注意事項(xiàng)】1.腫瘤需完整切除，并保證腫瘤邊緣有不少于0.5cm的正常黏膜。2.切除的深度需達(dá)肌層并使腫瘤基底部附有部分肌纖維，以利病理切片檢查時(shí)可判斷肌層有無浸潤，局部切除是否足夠。3.腫瘤切除后應(yīng)將四周黏膜邊緣坦平且用大頭針固定在硬紙板或木板上，再放在甲醛中固定，便于病理醫(yī)師檢査切緣有無腫瘤浸潤，否則黏膜一蜷縮，切片時(shí)要判斷就困難了。八、經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)【適應(yīng)證】完全同經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除術(shù)。對(duì)位于直腸前壁，距肛緣在6cm左右的腫瘤更傾向選經(jīng)骶直腸癌切除術(shù)?！窘勺C】同經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除術(shù)【操作方法及程序】1.全身麻醉、持續(xù)硬膜外或鞍狀麻醉。2.體位Jack-Knife式俯臥位或向病變部位側(cè)臥位。3.切口：距肛緣上2cm向上做一約8cm長的縱行切口，切開皮膚、皮下組織達(dá)骶尾骨。4.切開尾骶骨上的骨膜及附著在尾骶骨上的腱膜，以咬骨鉗咬去尾骨及S3和S4，切開骶前筋膜，顯露直腸，骶骨斷端以骨蠟密封止血。5.游離直腸，切開直腸深筋膜（盆筋膜臟層）分開直腸系膜，在直腸后壁做兩針牽引縫線，縱行切開直腸壁，顯露直腸腫瘤。6.腫瘤兩側(cè)做兩針牽引縫線，距腫瘤邊緣0.5cm處用電刀切開腸壁全層，至少需迖肌層，完整切除腫瘤。7.用3.0可吸收縫線分別全層縫合直腸前壁與后壁。8.以1號(hào)或0號(hào)絲線分別縫合直腸深筋膜，皮下軟組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)盡量減少污染，切開腸壁后應(yīng)以沾有消毒液的紗布擦洗腸腔，手術(shù)結(jié)束時(shí)，封閉直腸后壁后再次以消毒液沖洗創(chuàng)面。2.游離直腸及分離直腸系膜時(shí)必須注意系膜血管及骶中血管避免損傷，以免損傷后血管回縮導(dǎo)致止血困難。3.術(shù)中嚴(yán)密止血，各層分別完全縫合，盡量不置引流。九、右半結(jié)腸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.盲脇癌。2.升結(jié)腸癌。3.結(jié)腸肝曲癌。4.盲腸受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的闌尾腺癌。【禁忌證】1.高齡，全身情況差伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，對(duì)剖腹手術(shù)不能耐受者。2.腹腔內(nèi)已有彌漫性播散或腫瘤局部廣泛浸潤，侵及重要器官及結(jié)構(gòu)如十二指腸、門靜脈、輸尿管、髂血管等；或腸系膜淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移腸系膜上血管被包裹融合成團(tuán)塊已無法切除者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位與切口，病人取仰臥位，右腹旁正中切口，臍上2/3臍下1/3，進(jìn)腹后放置塑料保護(hù)圈。2.腹腔探查包括肝、膽、胃、脾、盆腔、整個(gè)結(jié)腸，了解有無轉(zhuǎn)移灶與多原發(fā)癌變。3.首先分離大網(wǎng)膜，自左向右，沿胃大彎胃網(wǎng)膜血管弓結(jié)扎離斷網(wǎng)膜血管分支，切斷脾結(jié)腸韌帶。再將大網(wǎng)膜自結(jié)腸脾曲向右游離超越橫結(jié)腸中部。4.斷離胃網(wǎng)膜右血管，繼續(xù)向右側(cè)至十二指腸第2段前面和側(cè)腹壁分離大網(wǎng)膜的附著部分后即可顯示胰腺鉤狀突和胰體下緣。5.在胰頭前面解剖出胃結(jié)腸共同干，將共同干的結(jié)腸支（結(jié)腸右靜脈）予以結(jié)扎、斷離，同時(shí)連同周圍的脂肪淋巴組織一并清除。6.在胰腺鉤突兩側(cè)，胰體下緣解剖腸系膜上血管及結(jié)腸中血管，清除結(jié)腸中血管根部脂肪淋巴組織，結(jié)扎、斷離結(jié)腸中血管的右側(cè)分支。7.提起橫結(jié)腸在橫結(jié)腸下方根據(jù)腸系膜上血管的投影切開系膜前葉，與橫結(jié)腸上的解剖區(qū)會(huì)合，從而全程顯露腸系膜上血管，清除結(jié)腸右血管和回結(jié)腸血管周圍脂肪淋巴組織，分別結(jié)扎加縫扎后斷離結(jié)腸右血管和回結(jié)腸血管。完成右側(cè)結(jié)腸的游離。8.在橫結(jié)腸中部距末端回腸距回盲瓣約15cm處切斷腸段，最后在十二指腸前間隙自內(nèi)向外，再由上向下將右側(cè)橫結(jié)腸，結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸、盲腸及末端回腸包括癌腫腸段及相關(guān)腸系膜、血管、脂肪淋巴組織整塊切除。9.橫結(jié)腸于回腸斷端可行端端縫合，用0或1號(hào)絲線間斷縫合或3-0可吸收線二個(gè)半圈的連續(xù)縫合。亦可用側(cè)側(cè)釘合器先將兩斷端腸段靠攏后行側(cè)側(cè)吻合，再將兩合攏段腸斷端閉合，完成端端吻合。縫閉系膜裂孔。10.腹腔沖洗，嚴(yán)密止血，腹壁按層完全縫合。【注意事項(xiàng)】1.手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守“不接觸、隔離技術(shù)”，盡量避免術(shù)中醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞播散的可能。2.在從左側(cè)胃大彎分離大網(wǎng)膜時(shí)，牽拉不宜太重，在斷離胃網(wǎng)膜左血管后，應(yīng)即將脾結(jié)腸韌帶斷離以免撕破脾包膜。3.整個(gè)手術(shù)步驟從上向下，從內(nèi)向外，其優(yōu)點(diǎn)在于有利于對(duì)腸系膜上血管及各主要分支周圍的脂肪淋巴進(jìn)行徹底清掃，使手術(shù)真正迖到根治的目的和要求，同時(shí)由于在正常解剖層次中進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少。在分離過程中可避免損傷十二指腸第三段及右側(cè)輸尿管。4.在進(jìn)行腸吻合時(shí)，須注意避免腸曲扭轉(zhuǎn)。保證吻合口血供良好；系膜裂孔應(yīng)嚴(yán)密縫閉，防止術(shù)后內(nèi)疝。十、擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.結(jié)腸肝曲癌。2.橫結(jié)腸近端癌。3.右側(cè)結(jié)腸癌伴多發(fā)性腺瘤?！窘勺C】1.高齡、體弱，伴嚴(yán)重心、肺、肝、擇等器官功能不全無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者。2.有肝臟或其他臟器轉(zhuǎn)移；或腹腔廣泛播散；或局部區(qū)域廣泛浸潤累及十二指腸、門靜脈、輸尿管、髂血管、腸系膜上血管等重要器官結(jié)構(gòu)者。【操作方法及程序】1.第1?6項(xiàng)同右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)方法和程序。2.第7項(xiàng)基本同右半結(jié)腸切除術(shù)中手術(shù)方法和程序。不同之處在將結(jié)腸中血管周圍脂肪淋巴組織清除首先應(yīng)立即在結(jié)腸中血管根部將其結(jié)扎加縫合后斷離，然后再斷離結(jié)腸右血管。3.第8-11項(xiàng)基本與右半結(jié)腸切除術(shù)相同，不同的是橫結(jié)腸斷離平面應(yīng)超越中線而偏向脾曲，具體斷離平面可視病變情況和局部解剖情況而定，必要時(shí)亦可游離結(jié)腸脾曲后行末端回腸與降結(jié)腸端端吻合，吻合方法可采用手縫或側(cè)側(cè)縫合器，二者均可。【注意事項(xiàng)】同“右半結(jié)腸切除術(shù)”。十一、橫結(jié)腸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.橫結(jié)腸中部癌腫。2.橫結(jié)腸多發(fā)性腺瘤。【禁忌證】同“右半結(jié)腸切除術(shù)【操作方法及程序】1.病人取仰臥位，上腹正中切口迸腹。2.腹腔探查，進(jìn)腹后應(yīng)首先放置塑料保護(hù)圈，檢查肝臟左右兩葉，然后依次為膽囊、胃、十二指腸、脾、胰、整個(gè)結(jié)腸、直腸、盆腔，了解有無轉(zhuǎn)移灶與多發(fā)性病變。3.分離大網(wǎng)膜，自左向右沿胃大彎胃網(wǎng)膜血管弓，離斷網(wǎng)膜左血管后應(yīng)即斷離脾結(jié)腸韌帶，同時(shí)大網(wǎng)膜從結(jié)腸脾曲向右游離5?6cm，游離脾曲。再沿胃太彎向右分離大網(wǎng)膜，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管后，在十二指腸第二段向前下分離直至結(jié)腸肝曲，游離結(jié)腸肝曲，并將大網(wǎng)膜從結(jié)腸肝曲起沿橫結(jié)腸向左游離5?6cm。4.向下提起橫結(jié)腸，在胰腺鉤突內(nèi)側(cè)胰體下緣解剖出腸系膜上血管及結(jié)腸中血管，清除其周圍脂肪淋巴組織后完全顯露出結(jié)腸中血管根部，將其結(jié)扎加縫扎后斷離血管。5.分別斷離結(jié)腸肝曲和脾曲處系膜血管分支，然后在結(jié)腸肝曲近端和結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端斷離結(jié)膈，移去整個(gè)腫瘤段橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜標(biāo)本。6.將升結(jié)腸遠(yuǎn)端與降結(jié)腸近端拉攏進(jìn)行端端吻合，用手縫法或側(cè)側(cè)釘合器均可，關(guān)閉系膜裂孔。7.腹腔沖洗，再次檢查吻合口，嚴(yán)密止血，腹壁分層完全縫合。【注意事項(xiàng)】1.手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守“不接觸隔離技術(shù)”，盡量避免術(shù)中醫(yī)源性播散。2.在游離左側(cè)大網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左血管后應(yīng)立即斷離脾結(jié)腸韌帶，同時(shí)游離結(jié)腸脾曲，注意盡量避免劇烈牽拉而撕破脾包膜引起出血。3.進(jìn)行結(jié)腸吻合時(shí)需避免吻合口張力，同時(shí)需保證兩斷端血供良好，系膜裂孔需縫閉；注意重建后的結(jié)腸應(yīng)仍在小腸上方但對(duì)Treiz韌帶處近端空腸無壓迫。十二、左半結(jié)腸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.降結(jié)腸癌。2.結(jié)腸脾曲癌。3.降乙結(jié)腸交界處癌。4.乙狀結(jié)腸癌伴腸系膜下血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。5.左側(cè)結(jié)腸癌伴多發(fā)性腺瘤者。【禁忌證】1.高齡、體弱伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全無法耐受手術(shù)者。2.伴肝臟廣泛轉(zhuǎn)移或廣泛肺轉(zhuǎn)移；腹腔廣泛播散；或腫瘤局部廣泛浸潤包襄輸尿管，髂血管或腸系膜下血管無法切除者?！静僮鞣椒俺绦颉?.平臥位，左側(cè)腹部正中旁切口，臍上3/4臍下1/4，進(jìn)腹后放置塑料保護(hù)圈。2.腹腔探查，包括肝臟、膽囊、胃、脾、整