心臟外科-教案DOC

第

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授課時(shí)間：年月

日課程名稱外科學(xué)年級(jí)專業(yè)、層次臨床醫(yī)學(xué)本科授課教師職稱課型（大、小)大學(xué)時(shí)3授課題目（章、節(jié))外科學(xué)（第8版)第29、30章基本教材及主要參考書(shū)陳孝平.統(tǒng)編外科學(xué)教材.第8版.人民衛(wèi)生出版社P300-320，心臟血管外科學(xué)，現(xiàn)代心血管病學(xué)目的與要求：了解常見(jiàn)先心?。ˋSD、VSD、PDA、TOF)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)；了解風(fēng)心病的病史特點(diǎn)及手術(shù)指征、人工心瓣的基本知識(shí)；了解冠心病的手術(shù)指征及CA旁路手術(shù)的基本知識(shí)；了解體外循環(huán)基本知識(shí)；自學(xué)：PS、COA、VSA、CCP；CT；常見(jiàn)CHD、RHD的病理生理。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：常見(jiàn)先心病ASD、VSD、PDA、TOF（70分鐘)；風(fēng)心病MS、MI、AS、AI、人工心瓣（30分鐘)；冠心病及CA旁路手術(shù)（10分鐘)；體外循環(huán)（5分鐘)。臨床思維方式啟發(fā)學(xué)生的思維和學(xué)習(xí)方法；自學(xué)：根據(jù)教學(xué)中的臨床思維方式，歸納總結(jié)自學(xué)疾?。恢恢v授重點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：常見(jiàn)先心?。ˋSD、VSD、PDA、TOF)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)；風(fēng)心病MS、MI、AS、AI的病史特點(diǎn)及手術(shù)指征、人工心瓣的基本知識(shí)；冠心病的手術(shù)指征及CA旁路手術(shù)的基本知識(shí)；體外循環(huán)基本知識(shí)。利用拍攝臨床的教學(xué)資料制作電子課件，理論結(jié)合實(shí)踐啟發(fā)學(xué)生的思維，在經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)（解剖、病理生理)以及超聲、影像、內(nèi)科、兒科等理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，在內(nèi)容多、學(xué)時(shí)短，3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)突出先心病、風(fēng)心病、冠心病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)為重點(diǎn)進(jìn)行講解。要鞏固掌握的學(xué)習(xí)知識(shí)，還必須在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中提高。教研室審閱意見(jiàn)：

教研室主任簽名：

年

月日基本內(nèi)容教學(xué)手段課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排我國(guó)心臟外科的發(fā)展史心臟外科形成較晚．發(fā)展迅速，已成為外科專業(yè)中的新興學(xué)科。心外手術(shù)的發(fā)展階段20世紀(jì)40年代后期.

心內(nèi)閉式手術(shù)的發(fā)展階段

1954—1956年心內(nèi)直視手術(shù)的發(fā)展階段。

1957—1962年冠狀動(dòng)脈手術(shù)的發(fā)展階段

1960-]974年瓣膜替換和心臟移植手術(shù)的發(fā)展階段

1965—1980年體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流)㈠定義:㈡作用和意義:

Heart

Disease

心臟疾病

CHD、RHD、CAD

（先天性心臟病、后天性心臟病、冠心病)

—部分講解

心臟血管外科疾病主要包括先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、大\t"/kecheng/2013/_blank"血管瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"心包疾病以及\t"/kecheng/2013/_blank"心臟腫瘤等。

幼兒及青少年常發(fā)的心外科疾病為先天性心臟病。

瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病以及心臟腫瘤常發(fā)生于成人。

出現(xiàn)癥狀時(shí)的年齡可幫助估計(jì)病變的嚴(yán)重程度，在青年期前出現(xiàn)癥狀者，常提示病變的程度可能較重，而于壯年期后仍無(wú)明顯癥狀者，則其病變常較輕。

先天性心臟病

CongenitalHeartDefect,CHD先天性心臟病的種類及病因

先天性心臟病是由于在胚胎時(shí)期心臟發(fā)育異常導(dǎo)致的各種心腔內(nèi)間隔缺損、動(dòng)脈連接錯(cuò)誤或存在異常通道等。

先天性心臟病按分流方向不同分為兩大類：

⑴左向右分流心臟病：即存在從左心室、左心房或主動(dòng)脈向右心室、右心房或肺動(dòng)脈分流\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)的心臟病，動(dòng)脈血流向靜脈，臨床上不產(chǎn)生紫紺，稱為非紫紺型先天性心臟病。

⑵右向左分流心臟?。杭创嬖趶南蛴倚氖摇⒂倚姆炕蚍蝿?dòng)脈向左心室、左心房或主動(dòng)脈分流的心臟病。靜脈血流向動(dòng)脈，臨床上產(chǎn)生紫紺，稱為紫紺型先天性心臟病。

常見(jiàn)非紫紺型先心病\t"/kecheng/2013/_blank"動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（PatentDuctusArteriosus,PDA)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間先天性異常通道的一種，位于主動(dòng)脈峽部。最常見(jiàn)的先心病之一，占15%~21%。女高于男，1.4~3.0:1。兒童和青年多見(jiàn)。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管直徑一般在0.5~2.0厘米。

血流動(dòng)力學(xué)：先左向右分流，\t"/kecheng/2013/_blank"肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，稱艾森曼格氏綜合征。自然病程不超過(guò)50歲，死亡原因有心內(nèi)膜炎、\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭和\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的類型

(根據(jù)導(dǎo)管的粗細(xì)、長(zhǎng)短和形態(tài))PDA的手術(shù)適應(yīng)癥

①有癥狀的早期手術(shù)；②無(wú)癥狀的學(xué)齡前手術(shù)；③合并心臟畸形的同期手術(shù)；④有艾森曼格氏綜合征的為手術(shù)的禁忌癥。房間隔缺損

（AtrialSeptalDefect,ASD)左、右心房原始房間隔殘留未閉的房間孔。分原發(fā)孔和繼發(fā)孔型，占先心病的10%~20%，為先心病首位。女多于男，為2：1。血流動(dòng)力學(xué)：房缺時(shí)，血液“左向右”分流，增加右心和肺循環(huán)的負(fù)荷，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，稱艾森曼格氏綜合征。分型

根據(jù)其發(fā)生的部位，繼發(fā)孔房缺通?？煞譃樗男停孩敝醒胄?/p>

（又稱為卵圓孔型)缺損位于房間隔的中部，相當(dāng)于卵圓窩的部位，四周為卵圓窩的邊緣，缺損為橢圓型，長(zhǎng)約1～3cm，位于冠狀竇口的后上方。是臨床最常見(jiàn)的病變類型，約占ASD的75%。⒉上腔型（又稱靜脈竇型)缺損位于房間隔的后上方，鄰近上腔靜脈開(kāi)口，常合并有右側(cè)肺靜脈異位引流。此型約占5%。⒊下腔型

缺損位于房間隔的后下方，缺損的下方?jīng)]有完整的房間隔邊緣，而是和下腔靜脈入口相延續(xù)，此型約占10%。⒋混合型

同時(shí)兼有上述兩種以上的房間隔缺損ASD的手術(shù)禁忌證

產(chǎn)生右向左分流，艾森曼格氏綜合征即為手術(shù)禁忌證。

ASD的手術(shù)適應(yīng)證？

（1)診斷明確，即使無(wú)癥狀，應(yīng)施行手術(shù)；

（2)癥狀不典型，分流量占體循環(huán)的30%以上；

（3)肺高壓，仍以左向右分流為主；

（4)高齡（50歲以上)有心衰，經(jīng)內(nèi)科治療后爭(zhēng)取手術(shù)。

（5)原發(fā)孔缺損應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)。原發(fā)孔房間隔缺損與繼發(fā)孔房間隔缺損鑒別室間隔缺損

VentricularSeptalDefect,VSD心室間隔部位的異常交通，占先心病的12%~20%,居先心病第2位。其病理生理產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其分流量的大小。分流增加心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌肥厚，還引起肺血管的病變，反過(guò)來(lái)改變分流量的多少，甚至造成右向左分流。病程演變：①早期死亡或殘疾，大室缺，2歲內(nèi)死亡率25%；②早期惡化，失去手術(shù)；③進(jìn)行性加重，形成艾森曼格氏綜合征，15~20歲；④缺損逐漸縮小，癥狀進(jìn)展緩慢，缺損較小；⑤自行閉合，6月嬰幼兒35%自行閉合，5歲以后自行閉合的機(jī)會(huì)較少，大室缺自行閉合的少。臨床特點(diǎn)(1)多在母妊頭3月時(shí)母親患上感等病毒感染所致；多在出生后不久發(fā)現(xiàn)心臟雜音；（2)除自幼易患上感外，在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓前一般無(wú)臨床癥狀；臨床特點(diǎn)（3)雜音特點(diǎn)：P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；PDA：胸左2：\t"/kecheng/2013/_blank"震顫，連續(xù)性機(jī)器樣雜音；周?chē)苷麝?yáng)性；P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；ASD：胸左2SM，P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；伴固定分裂；VSD：胸左伴震顫的全SM；P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；臨床特點(diǎn)（4)心電圖特點(diǎn)：PDA/VSD：電軸先左偏，隨著肺動(dòng)脈壓的升高，電軸不偏到右偏；ASD：電軸右偏或不偏，伴完全性或不完全性右束支阻滯；臨床特點(diǎn)（5)肺充血，肺動(dòng)脈段突出，肺門(mén)舞蹈ASD：DA、RV長(zhǎng)大；LV不大；PDA：主動(dòng)脈結(jié)大，漏斗征，LA、LV長(zhǎng)大明顯，隨肺動(dòng)脈壓升高，RA、RV可增大；VSD：DV長(zhǎng)大，左房大，隨肺動(dòng)脈壓升高，RA可大。臨床特點(diǎn)（6)UCG：ASD：2-D：DA長(zhǎng)大，房間隔回聲中斷；

DOPPLER：探及左向右分流頻譜；CDFI：左向右紅色分流束；·VSD：2-D：DV、RA長(zhǎng)大，室間隔回聲中斷；DOPPLER：探及左向右分流頻譜；CDFI：左向右紅色分流束；·PDA：2-D：LALV長(zhǎng)大，PDA；

DOPPLER：探及左向右連續(xù)性分流頻譜；

CDFI：左向右花色分流束；臨床特點(diǎn)（7)心導(dǎo)管檢查合并畸形；一般不作心導(dǎo)管檢查；肺動(dòng)脈高壓。心導(dǎo)管檢查是先心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2、手術(shù)時(shí)機(jī)學(xué)齡前；—身心健康3~5歲；出現(xiàn)心衰盡早手術(shù)；出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓爭(zhēng)取手術(shù)；嬰幼兒手術(shù)問(wèn)題—孩子身心健康、父母身心健康。3、新的技術(shù)PDA：介入堵塞法；——不適合嬰幼兒。導(dǎo)管直徑較細(xì)0.3~0.8厘米。胸腔鏡鉗閉——嬰幼兒；ASD：塑料傘堵法——中央型（缺損＜2cm);胸腔鏡下修補(bǔ)。右胸壁打孔ASD封堵術(shù)（缺損＜3.5cm)。常見(jiàn)紫紺型先心病

Tetrelogy

of

Fallot

法樂(lè)氏四聯(lián)癥\t"/kecheng/2013/_blank"法洛四聯(lián)癥是一種最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病。占先天性心臟病的12%～14%。在紫紺型心臟畸形中居首位，占50～90%。本病的平均死亡年齡為2歲，嚴(yán)重病例多在2歲內(nèi)死亡。其預(yù)后主要取決于肺動(dòng)脈口梗阻的程度、側(cè)支循環(huán)的數(shù)量以及右向左分流量。本病常見(jiàn)的合并畸形有房間隔缺損，\t"/kecheng/2013/_blank"右位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和左上腔靜脈。法洛四聯(lián)癥是根據(jù)Fallot所提出的四種病理解剖：①右心室流出道狹窄；②高位室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨（右移)；④右心室肥厚。法洛四聯(lián)癥的病理解剖的定義為由特征性室間隔缺損及右心室流出道狹窄所組成的心臟畸形。狹窄多在漏斗部，也可在肺動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)或肺動(dòng)脈主干。室間隔缺損較大，約等于主動(dòng)脈開(kāi)口，主動(dòng)脈起源于兩心室，主動(dòng)脈部分向右移位，騎跨于于室間隔缺損之上，多位于膜部，亦可位于肺動(dòng)脈瓣下。1、臨床特點(diǎn)（1)、（2)多為兒童；自幼紫紺，不斷加重，伴蹲踞現(xiàn)象；可伴呼吸困難、發(fā)育障礙、昏厥、\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐、栓塞史；1、臨床特點(diǎn)（3)胸骨左緣SM噴射性，可伴震顫，P2減弱；杵狀指；1、臨床特點(diǎn)（4)ECG：電軸右偏；右室肥大。1、臨床特點(diǎn)（5)心四位片：肺少血，心腰凹陷，心尖圓隆上翹，“靴型心”。右室大，主動(dòng)脈增寬右移。1、臨床特點(diǎn)（6)?

UCG：RFS（右室流出道狹窄)，PAS（肺動(dòng)脈狹窄)；

VSD（室間隔缺損)；

Dextroposition

of

aorta（主動(dòng)脈騎跨)

;

RVHepertrophy（右心室肥厚).1、臨床特點(diǎn)（7)?

右室造影：肺動(dòng)脈情況?

CA造影：主要注意左主冠起于右主冠而橫行于右流2、手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)條件的3~5歲手術(shù)；2歲以內(nèi)手術(shù)效果最好；任何年齡均無(wú)手術(shù)限制；未手術(shù)TOF預(yù)后差：25%死于1歲內(nèi)；40%死于3歲內(nèi)；70%死于10歲內(nèi)；90%死于40歲內(nèi)。目前從嬰兒到成人都可采用四聯(lián)癥的矯正手術(shù)。手術(shù)死亡率0~5%，晚期死亡率2~6%，長(zhǎng)期效果滿意或良好者為80~90%。25年存活率為94%，術(shù)后心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)占97%。提示(1)先天性心臟病的某個(gè)疾病可單獨(dú)存在，也可以與心血管其他畸形合并存在。如TOF合并PDA、ASD合并PDA、VSD、TOF、部分型肺靜脈異位引流、Ebstein畸形等。復(fù)雜先心病的矯正手術(shù)有些是可以一期完成，有些只能分期完成。提示

(2)

先天性心臟病的臨床表現(xiàn)取于心血管畸形的程度（PDA的導(dǎo)管粗細(xì)、ASD/VSD的缺損大小等)因此而影響血液動(dòng)力學(xué)的改變。先天性心臟病的診斷主要依靠病史、體檢、ECG、X線胸片以及超聲心動(dòng)圖檢查，大多數(shù)可以明確診斷；對(duì)于復(fù)雜的先天性心臟病，需要行心導(dǎo)管檢查及造影明確診斷。先天性心臟病一旦診斷明確，除非需要立即手術(shù)緩解癥狀維持生命者，一般應(yīng)根據(jù)病變的具體情況、病情的不同以及患者對(duì)手術(shù)的耐受能力來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。一般原則為，左向右分流量越大，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓越早，則應(yīng)盡早手術(shù)，以免因肺動(dòng)脈高壓過(guò)重，導(dǎo)致右向左分流，出現(xiàn)艾森曼格氏綜合征，失去手術(shù)時(shí)機(jī)。簡(jiǎn)單的ASD、VSD、PDA、FS等，在出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓前均可手術(shù)，以3~6歲時(shí)手術(shù)為佳。\t"/kecheng/2013/_blank"大動(dòng)脈錯(cuò)位、\t"/kecheng/2013/_blank"心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口等均應(yīng)一期完全糾正畸形。如果非常復(fù)雜的畸形，如肺動(dòng)脈發(fā)育不良，不能一期矯治者，可先行姑息性手術(shù)緩解癥狀（行體動(dòng)脈、肺動(dòng)脈分流手術(shù))，待病情許可或技術(shù)條件成熟時(shí)再行根治性手術(shù)矯治畸形。Eisenmenger綜合征先天性心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺等引起左向右的分流，加重右心負(fù)荷，肺小動(dòng)脈痙攣，繼發(fā)管壁增厚和纖維化，肺動(dòng)脈壓力升高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，左向右分流消失甚至出現(xiàn)右向左分流，臨床上表現(xiàn)為發(fā)紺，導(dǎo)致Eisenmenger綜合征。心臟瓣膜病心臟瓣膜病分為先天性和后天性

（1)先天性心臟瓣膜?。河蟹蝿?dòng)脈閉鎖或狹窄、\t"/kecheng/2013/_blank"主動(dòng)脈瓣狹窄、\t"/kecheng/2013/_blank"二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣畸形等。

（2)后天性心臟瓣膜?。河酗L(fēng)濕性瓣膜病、退行性瓣膜病、\t"/kecheng/2013/_blank"缺血性心臟病引起的瓣膜病、馬凡綜合征、主\t"/kecheng/2013/_blank"動(dòng)脈瘤以及\t"/kecheng/2013/_blank"感染性心內(nèi)膜炎所造成的心臟瓣膜病。其中在我國(guó)風(fēng)濕性心臟瓣膜病所占的比例最高。心臟瓣膜病變的診斷主要依靠癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖檢查確診。對(duì)年齡＞50歲者，特別是有缺血性心臟病發(fā)作病史者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影或核醫(yī)學(xué)檢查明確有無(wú)心肌缺血。Rumaticheartdisease,RHD（\t"/kecheng/2013/_blank"風(fēng)濕性心臟病)風(fēng)心病病史特點(diǎn)風(fēng)心病是我國(guó)最常見(jiàn)的一種后天性心臟病。在\t"/kecheng/2013/_blank"風(fēng)濕熱的病變過(guò)程中，有3/4的病例累及心臟，引起全心炎癥，包括心肌、心內(nèi)膜、心包和瓣膜，其中以二尖瓣膜的發(fā)病率最高，其次是主動(dòng)脈瓣。1、病史特點(diǎn)（1)（2)性別：男女比例為1：2~3年齡：多見(jiàn)于20歲以上病程：總病程：就診年齡多見(jiàn)于20~35歲。

左心衰：預(yù)后不佳，17%于6月內(nèi)死亡，50%在5年內(nèi)死亡。

右心衰：預(yù)后更差，25%在6個(gè)月死亡，60%在5年內(nèi)死亡。

房顫：多發(fā)生于年齡較大而病程較長(zhǎng)的病例，其中40%的在左心房和左心耳內(nèi)有血栓形成。1、病史特點(diǎn)（3)

主動(dòng)脈瓣病變癥狀：?

\t"/kecheng/2013/_blank"心絞痛昏厥/暈倒呼吸困難1、病史特點(diǎn)（4)?

心功能（NYHA)及服藥情況

?

New

York

HeatAdmini-stration1、病史特點(diǎn)（5)栓塞史；（血栓可隨時(shí)脫落發(fā)生栓塞)。心內(nèi)膜炎史；——持續(xù)高熱1、病史特點(diǎn)（6)治療情況：

是否正規(guī)內(nèi)科治療或手術(shù)治療1、病史特點(diǎn)（7)有無(wú)感染灶：

--膽囊炎

--病牙感染灶

--其他決定手術(shù)前應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1)風(fēng)濕活動(dòng)：ASO＜1︰400

ER＜15mm/H(男),20mm/H(女)。

（2)心功能情況：心功能Ⅱ級(jí)以上。

（3)年齡：20～50歲。（＜20歲

▼生長(zhǎng)發(fā)育▼術(shù)后風(fēng)濕活動(dòng)容易復(fù)發(fā)；＞50歲容易合并冠心病和其他臟器疾病，手術(shù)危險(xiǎn)↑)心臟瓣膜手術(shù)禁忌癥：

（1)急性風(fēng)濕活動(dòng)；

（2)肝、腎等多臟器功能衰竭；

（3)嚴(yán)重潰瘍或白血球和血小板嚴(yán)重↓。2、手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)療法不但消除心肺的血液滯留，而且防止并發(fā)癥，終止病情的進(jìn)一步惡化，從而達(dá)到以恢復(fù)生理功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的目的。二尖瓣狹窄施行手術(shù)的目的，是解除瓣孔狹窄所產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，改善心臟和肺血循環(huán)。手術(shù)擴(kuò)大狹窄的瓣孔和恢復(fù)瓣膜活動(dòng)力。5年生存率高達(dá)85%。手術(shù)療法不但消除心肺的血液滯留，而且防止并發(fā)癥，終止病情的進(jìn)一步惡化，從而達(dá)到以恢復(fù)生理功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的目的。二尖瓣狹窄施行手術(shù)的目的，是解除瓣孔狹窄所產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，改善心臟和肺血循環(huán)。手術(shù)擴(kuò)大狹窄的瓣孔和恢復(fù)瓣膜活動(dòng)力。5年生存率高達(dá)85%。閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)：-單純二尖瓣狹窄的隔膜型。其中

特別是瓣葉活動(dòng)好；沒(méi)有鈣化；

S1較脆；

有開(kāi)瓣音；

--沒(méi)有房顫；沒(méi)有左房血栓。2、手術(shù)適應(yīng)癥

直視二尖瓣分離術(shù)MS+MI或+明顯的主動(dòng)脈瓣病變；或+AF或+瓣膜病變重或+左房血栓或+術(shù)后再M(fèi)S心功II級(jí)以上2、手術(shù)適應(yīng)癥MVR（二尖瓣替換術(shù))的手術(shù)指征--心功II級(jí)以上--MS+MI明顯--瓣膜病變重，不能作瓣膜直視分離或成型2、主動(dòng)脈瓣手術(shù)適應(yīng)癥AVR（主動(dòng)脈瓣替換術(shù))的手術(shù)指征：---有主動(dòng)脈瓣病變的癥狀；---AS（中度以上)；---AI：左心衰

LV進(jìn)行性長(zhǎng)大>653、人工心瓣人工心瓣---機(jī)械瓣（耐疲勞性能好，血流動(dòng)力學(xué)，功能優(yōu)良，但術(shù)后需終身抗凝)

--雙葉瓣

--單葉瓣---生物瓣（血栓栓塞率低，不需終身抗凝，但長(zhǎng)期耐久性受到限制，多數(shù)病人面臨二次手術(shù))

-牦牛心包瓣（異種生物瓣)

豬主動(dòng)脈瓣（異種生物瓣)*生物工程瓣機(jī)械心瓣的抗凝問(wèn)題抗凝要求：

ＰＴ：為正常的１.5~2;

INR:2~2.5抗凝藥物：\t"/kecheng/2013/_blank"華法林抗凝注意事項(xiàng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)：\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血、皮下出血、臟器器官出血、經(jīng)期延長(zhǎng)等。凝血時(shí)間正常/縮短：臟器器官栓塞?？鼓绊懸蛩兀浩渌跔頫t"/kecheng/2013/_blank"動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（冠心病)

atheroscleroticcoronary

artery

disease

Ischemic

Heart

Disease1、手術(shù)適應(yīng)癥（1)心內(nèi)科治療不能緩解的心絞痛；CAA：CA主干或主要分支明顯狹窄>50%；

（冠狀動(dòng)脈狹窄程度：分4級(jí)Ⅰ級(jí)管腔直徑減少25%以內(nèi)：Ⅱ級(jí)25~50%；Ⅲ級(jí)50%~75%；Ⅳ級(jí)＞75%。)LCA主干狹窄和LAD（前降支)狹窄應(yīng)及早手術(shù)。1、手術(shù)適應(yīng)癥（2)基本要求CA狹窄遠(yuǎn)端分支直徑1.5以上；LVEF大于30%2、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的基本知識(shí)提倡用動(dòng)脈橋：胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等常用大隱靜脈；約90%的病人癥狀消失或減輕，心功改善，可恢復(fù)工作，延長(zhǎng)壽命。最常見(jiàn)的搭橋數(shù)：3支。再手術(shù)問(wèn)題：“搭橋”手術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或心梗，復(fù)查冠脈造影，搭橋阻塞或未搭橋冠脈主干明顯狹窄。制作多媒體電子課件制作多媒體電子課件

先天性心臟病的種類及病因

常見(jiàn)非紫紺型先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

制作多媒體電子課件講授繼發(fā)孔房缺如何分為四型制作多媒體電子課件講授常見(jiàn)先心?。ˋSD、VS、PDA、)的臨床特點(diǎn)、制作多媒體電子課件講授常見(jiàn)紫紺型先心病

Tetrelogy

of

Fallot

法樂(lè)氏四聯(lián)癥制作多媒體電子課件講授心臟瓣膜病的外科治療簡(jiǎn)述我國(guó)心臟外科的發(fā)展史，以及我院心胸外科發(fā)展的情況。（5分鐘)先天性心臟病、后天性心臟病、冠心病

部分講解（100分鐘)先天性心臟病的種類及病因的意義（60分鐘)簡(jiǎn)述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的類型及意義講述繼發(fā)孔房缺分為四型的意義：講授ASD的手術(shù)禁忌證和ASD的手術(shù)適應(yīng)證？講授在心電圖、超聲和解剖、臨床表現(xiàn)上原發(fā)孔房間隔缺損與

繼發(fā)孔房間隔缺損的鑒別講授VSD病程演變歸納總結(jié)講授常見(jiàn)先心?。ˋSD、VS、PDA、)的病因、臨床癥狀、心雜音、心電圖、胸片、UCG和心導(dǎo)管檢查的臨床特點(diǎn)。講授常見(jiàn)先心?。ˋSD、VS、PDA、)的手術(shù)時(shí)機(jī)講授常見(jiàn)先心?。ˋSD、VS、PDA、)的手術(shù)新技術(shù)講授常見(jiàn)紫紺型先心病

法樂(lè)氏四聯(lián)癥四種病理解剖講授法樂(lè)氏四聯(lián)癥臨床癥狀、心雜音特點(diǎn)、ECG、心四位片、UCG和心導(dǎo)管檢查等臨床特點(diǎn)講授法樂(lè)氏四聯(lián)癥的手術(shù)時(shí)機(jī)歸納總結(jié)講授先天性心臟病也可以與心血管其他畸形合并存在、先天性心臟病的臨床表現(xiàn)取于心血管畸形的程度、先天性心臟病的診斷以及先天性心臟病手術(shù)指征。

在內(nèi)科理論課講授藥物治療的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)講授心臟瓣膜病的外科治療簡(jiǎn)述風(fēng)心病病史特點(diǎn)（30分鐘)講述心臟瓣膜手術(shù)禁忌癥及手術(shù)適應(yīng)癥講授二尖瓣狹窄手術(shù)禁忌癥和手術(shù)適應(yīng)癥

講授二尖瓣狹窄手術(shù)類型講授二尖瓣狹窄閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)：

講授二尖瓣狹窄直視二尖瓣分離術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥

講授二尖瓣MS+MI二尖瓣替換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥

講授主動(dòng)脈瓣手術(shù)適應(yīng)癥AVR（主動(dòng)脈瓣替換術(shù))的手術(shù)指征：

簡(jiǎn)述人工心瓣的種類及機(jī)械心瓣的抗凝問(wèn)題講授\t"/kecheng/2013/_blank"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥（10分鐘)講授冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的基本知識(shí)（3分鐘)小結(jié)小結(jié)本次課堂講授內(nèi)容及學(xué)生提問(wèn)。利用多媒體電子課件，在內(nèi)容多、學(xué)時(shí)短，3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)突出先心病、風(fēng)心病、冠心病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)為重點(diǎn)進(jìn)行講解。臨床思維方式啟發(fā)學(xué)生的思維和學(xué)習(xí)方法；根據(jù)教學(xué)中的臨床思維方式，歸納總結(jié)。學(xué)生學(xué)習(xí)淺顯易懂，對(duì)學(xué)習(xí)不感到枯燥沒(méi)有興趣。學(xué)生普遍反映教學(xué)質(zhì)量較好。復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題用臨床思維的方法，總結(jié)自學(xué)疾病的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征、時(shí)機(jī)；用病理生理知識(shí)推導(dǎo)/分析常見(jiàn)CHD、RHD的形態(tài)學(xué)改變。體外循環(huán)

簡(jiǎn)述\t"/kecheng/2013/_blank"風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥常見(jiàn)先心病PDA、VSD、ASD、PS、F4等的診斷和治療原則復(fù)習(xí)題名詞解釋：體外循環(huán)Eisenmenger綜合征填空題：1．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡是

前。2.心臟粘液瘤多發(fā)生在

，造成二尖瓣瓣口梗阻，影響二尖瓣的開(kāi)放和閉合，產(chǎn)生

。3．正常二尖瓣瓣口面積為

，瓣口面積小于

時(shí)左心房排血困難，出現(xiàn)氣促、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。4．風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可分為

、

兩型。5．未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管位于

和

之間。6.房間隔缺損時(shí)，出現(xiàn)左向右分流，右心負(fù)擔(dān)加重，

、

、

逐漸擴(kuò)大，初期肺