腎病科造影劑腎病與急性腎損傷診療規(guī)范2023版

造影劑腎病與急性腎損傷診療規(guī)范2023版造影劑腎?。╟ontrast-inducednephrology,CIN）又稱對比劑腎病，指血管內(nèi)注射碘造影劑后48小時內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷,血清肌（serumcreatinine,SCr）升高0.5mg/dl（44.2p,mol/L）或較基礎(chǔ)值升高25%以上，并排除其他病因引起的腎損傷。隨著影像學(xué)和介入診治技術(shù)的迅速發(fā)展,造影劑的應(yīng)用越來越廣泛,CIN已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大常見原因。目前已報道的CIN發(fā)生率差異較大，對于無危險因素的患者，發(fā)生CIN的風(fēng)險<1%,但在伴有腎功能減退及其他危險因素的患者發(fā)病率可高達(dá)10%~30%。CIN不是一個良性的疾病，可顯著降低心臟介入和手術(shù)的患者生存率?！疚ｋU因素】慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)eGFR<60ml/(min?1.73n?)的患者發(fā)生CIN的風(fēng)險顯著升高，且CIN發(fā)病率與造影前腎功能損傷程度呈正相關(guān)。糖尿病糖尿病尤其是合并CKD時,造影后CIN的風(fēng)險顯著升高，主要原因是糖尿病合并CKD患者多合并高血壓、代謝綜合征、多支冠狀動脈病變等。eGFR>60ml/(min-73n?)的糖尿病患者CIN的危險性是否增加尚有爭論。高齡老年人尤其年齡M70歲。心力衰竭心功能UI~IV級或左心室射血分?jǐn)?shù)減少(EF<40%)是CIN的獨(dú)立危險因素。圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定如圍手術(shù)期低血壓和使用主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)0低血壓增加了腎缺血的風(fēng)險，而使用IABP本身表明已經(jīng)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定,同時還可能使主動脈斑塊處動脈粥樣硬化栓子脫落,加重腎損傷。腎毒性藥物使用腎毒性藥物發(fā)生CIN的風(fēng)險增加，包括大劑量或長期應(yīng)用利尿劑、非笛體抗炎藥、氨基糖昔類抗生素、兩性霉素B等。造影劑因素造影劑用量:多項研究證實(shí)，在高?；颊呤褂?00ml以上的造影劑,CIN發(fā)病率升高。造影劑種類：目前臨床所用的造影劑大多為含碘的有機(jī)造影劑，按其分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大類,根據(jù)其滲透壓的不同則可分為高滲、低滲和等滲造影劑三大類。高滲造影劑的代表性藥物為離子型碘造影劑泛影葡胺，其滲透壓為血漿滲透壓的5~7倍;低滲造影劑的滲透壓約為血漿滲透壓的2倍，所謂低滲只是相對于高滲而言,代表性藥物為非離子型單體如碘海醇(歐乃派克)；等滲造影劑與血漿等滲,代表性藥物為非離子型二聚體碘造影劑碘克沙醇(威視派克)。動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)低滲非離子造影劑較高滲離子型造影劑安全，但等滲造影劑是否優(yōu)于低滲造影劑尚有爭議。&其他兩次造影劑應(yīng)用的間隔時間過短、動脈注射造影劑也可能增加CIN風(fēng)險。有研究者利用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)模型對各危險因素進(jìn)行評分，分值越高者CIN的風(fēng)險越高，需要透析的危險度也越大(表17-2-3-1,表17-2-3-2)?！景l(fā)病機(jī)制】造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)。腎臟血流動力學(xué)變化造影劑對腎血流的影響呈雙相反應(yīng),用藥早期表現(xiàn)為短時間的腎血管擴(kuò)張，繼而持續(xù)強(qiáng)烈的腎血管收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血流重新分配，髓質(zhì)缺血,其機(jī)制可能與血管收縮因子(腺昔、鈣離子、內(nèi)皮素等)及舒張因子(一氧化氮、前列腺素等)比例失調(diào)有關(guān)。表17-2-3-1CIN危險因素評分量表危險因素評分低血圧5主動脈球囊反搏5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3造影劑劑量(每100ml)1腎功能血肌BF>133(jLmol/L4或40WeGFRV60ml/(min?1.73m2)220WeGFR<40ml/(min?1.73m2)4GFR<20ml/(min?1.73m2)6表17-2-3-2危險評分值與發(fā)生CIN及透析風(fēng)險危險評估總分CIN危險度/%需要透析危險度/%W57.50.046~1014.00.1211-1526.11.09M1657.312.6對腎小管的直接毒性注射造影劑可引起實(shí)驗(yàn)動物近端腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變和間質(zhì)水腫。在腎小管細(xì)胞培養(yǎng)液中加入造影劑，可破壞腎小管細(xì)胞線粒體膜的完整性，干擾細(xì)胞的氧代謝，使腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)Ca"明顯增高，從而誘發(fā)細(xì)胞損傷。另有研究認(rèn)為，造影劑能使尿酸、草酸鹽、Tamm-Horsfall蛋白等排泄增加，加上造影劑高滲造成的脫水,導(dǎo)致了腎小管的阻塞。氧自由基損傷造影劑可使腎小管上皮細(xì)胞中的氧自由基產(chǎn)生增加，降低其抗氧化酶活性，從而引起腎小管細(xì)胞損傷。予急性脫水小鼠注射泛影葡胺后，其腎皮質(zhì)過氧化氫酶、超氧化物歧化酶活性顯著下降,脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)物顯著升高。免疫機(jī)制造影劑可以引起過敏反應(yīng),包括過敏性休克和死亡。給兔注射造影劑，可引起組胺釋放、補(bǔ)體下降。有報道使用造影劑發(fā)生AKI的患者血中可檢測出IgM抗體，均提示可能有免疫因素參與CIN的發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】典型的臨床表現(xiàn)為SCr升高，多見于造影后24-48小時內(nèi),3~5天達(dá)高峰，可有少量蛋白尿、血尿、管型尿、尿酶增高，尿濃縮功能下降。多于第7~10天SCr逐步恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。其中20%的病例可出現(xiàn)一過性少尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿，甚至需要透析治療。不可逆腎衰竭較少見，主要見于高齡、原有CKD患者?！驹\斷與鑒別診斷】臨床上有應(yīng)用碘造影劑史,24-48小時內(nèi)SCr升高，伴有少量蛋白尿、血尿、管型尿,在除外其他引起急性腎損傷的病因（如脫水、心力衰竭、外科大手術(shù)、應(yīng)用腎毒性藥物等）后可診斷CIN。一些尿液生物標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL）、[L-]8、N-乙酰-0-D-氨基葡萄糖昔酶（N-acetyl-p-D-glucosaminidase,NAG）等可先于SCr出現(xiàn)異常，為早期診斷CIN提供了重要參考。腎活檢通常對CIN的診斷沒有幫助，因?yàn)锳TN病變?yōu)榫衷钋曳翘禺愋?，且CIN通常病程短暫。CIN須與膽固醇栓塞引起的急性腎損傷相鑒別。膽固醇栓塞多發(fā)生于有動脈粥樣硬化的患者，常見誘因?yàn)橥饪剖中g(shù)、血管造影及介入治療、應(yīng)用抗凝劑或溶栓藥物?？沙霈F(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征（如下肢疼痛、肢體麻木、下肢皮膚網(wǎng)狀青斑），外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高,腎臟病理顯示有特征性的膽固醇栓子?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓、少尿甚至由于多臟器梗死而死亡?！局委煛枯p度CIN一般僅需對癥處理，補(bǔ)液擴(kuò)容，維持電解質(zhì)和酸堿平衡'，并密切監(jiān)測腎功能變化。停用腎毒性藥物。咲塞米、甘露醇等利尿劑可造成循環(huán)血量不足,加重腎缺血,故不主張使用利尿劑作為治療CIN的方法。嚴(yán)重腎損傷者需透析治療,其中部分患者需永久依靠透析治療?！绢A(yù)防】嚴(yán)格掌握適應(yīng)證識別存在CIN風(fēng)險的患者,對高?；颊呖紤]以無需碘造影劑的檢查（如MRI、超聲、核素或C02血管造影等）替代。當(dāng)決定行碘造影劑診治時，應(yīng)盡可能在造影前糾正CIN的危險因素，如避免容量不足、停用非笛體抗炎藥等。2-靜脈補(bǔ)液（水化）推薦靜脈使用等張氯化鈉擴(kuò)容預(yù)防CIN,而非單純口服補(bǔ)液。靜脈水化的預(yù)防作用可能在于它能對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減輕管球反饋，降低造影劑在血液中的濃度從而減輕腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞等。靜脈水化的標(biāo)準(zhǔn)方案是在造影前6-12小時開始，靜脈滴注生理鹽水1~1.5ml/（kg?h），直至使用造影劑后6~12小時，保持尿量>150ml/ho老年、心功能不全和腎功能減退的患者需注意補(bǔ)液速度和總劑量。對于門診患者，操作前給予生理鹽水3ml/kg持續(xù)輸注1小時，在操作期間和操作后以1~1-5ml/（kg?h）的速率持續(xù)輸注4~6小時。等張?zhí)妓釟溻c溶液（1.26%）與生理鹽水在預(yù)防CIN中均有效，但碳酸氫鹽溶液并無額外獲益，卻需進(jìn)行混合配制。選擇理想造影劑種類，減少造影劑劑量對于eGFR<60nJ/（min?1.73m2）的患者，造影劑用量應(yīng)盡可能小于100ml,并選擇低滲或等滲性造影劑。有報道，造影劑限定最大使用劑量=5mlx體質(zhì)量（kg）/SCr（mg/dl），可降低CIN風(fēng)險。遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理（remoteischemicpreconditioning,RIPC）RIPC指主動誘導(dǎo)某器官短暫非致命性缺血，以防止另一器官隨后出現(xiàn)缺血性損傷。一些研究表明，心臟手術(shù)前進(jìn)行RIPC可預(yù)防AKI。RIPC也可能對CIN有預(yù)防作用,但需進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。藥物預(yù)防除了靜脈水化，并無強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)任何一個藥物（如茶堿、非諾多泮、他汀類藥物等）可以降低CIN的發(fā)病率。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylysteine,NAC）作為廉價的抗氧化制劑，曾廣泛應(yīng)用于CIN的預(yù)防，但近年來薈萃分析結(jié)果也并不一致