腎病科高尿酸血癥腎病診療規(guī)范2023版

高尿酸血癥腎病診療規(guī)范2023版尿酸生成和/或排泄障礙均可致高尿酸血癥(hyperuricemia)0尿酸鹽在腎臟和尿路沉積或通過(guò)激活腎臟固有細(xì)胞炎癥反應(yīng)等途徑，可引起急性尿酸鹽腎病和尿酸性腎石病，高尿酸血癥還可能會(huì)引起或加重慢性腎臟疾病。高尿酸血癥患者是否應(yīng)接受降尿酸藥物治療以及降尿酸的靶目標(biāo)，取決于其是否有痛風(fēng)、慢性腎臟疾病、尿路結(jié)石、心血管疾病和代謝性疾病等，腎功能評(píng)估對(duì)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的合理治療至關(guān)重要。【高尿酸血癥的概念與分類】高尿酸血癥是指在正常瞟吟飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平均高于AZOiimol/LUmg/dl)，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，二者又分別可分為尿酸生成增多型和排泄減少型。原發(fā)性高尿酸血癥原因未明，多因瞟吟合成或代謝的基因缺陷引起尿酸鹽生成過(guò)多所致。繼發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性于一些系統(tǒng)性疾病，如腎功能不全、慢性鉛中毒和血液系統(tǒng)增生性疾病(如白血病、淋巴瘤)等。對(duì)所有高尿酸血癥患者，都應(yīng)仔細(xì)尋找其產(chǎn)生的原因。【尿酸相關(guān)腎臟損害】尿酸相關(guān)腎臟損害包括急性尿酸鹽腎病、慢性尿酸腎病和尿酸性腎石病，持續(xù)酸性尿和高尿酸尿癥是引起尿酸性尿路結(jié)石的主要原因，不少尿酸性尿路結(jié)石患者并無(wú)高尿酸血癥。(—)急性尿酸鹽腎病(acuteuratenephropathy)由于血尿酸驟然顯著升高，高濃度的尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，超過(guò)了近端腎小管的重吸收能力并在尿液中析出引起腎內(nèi)、外梗阻所致。血容量不足、尿流率降低和酸性尿是其重要的誘發(fā)或加重因素。臨床表現(xiàn)急性尿酸性腎病多見于腫瘤溶解綜合征患者，如淋巴瘤、白血病或骨髓增生性疾病等患者接受放、化療后，通常發(fā)生在化療后1~2天內(nèi)，常見的臨床癥狀為惡心、嘔吐、腰痛、腹痛、少尿甚至無(wú)尿，重者可昏睡，甚至驚厥。隨著少尿時(shí)間的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)水腫和心力衰竭。患者多同時(shí)伴有溶瘤綜合征的特點(diǎn)，如高鉀血癥、高磷血癥、乳酸酸中毒和低鈣血癥等。診斷與鑒別診斷有上述相關(guān)疾病和放、化療病史者，若出現(xiàn)急性少尿型腎損傷伴血尿酸顯著升高(>900(imol/L)，應(yīng)考慮急性尿酸鹽腎病的診斷。尿液分析可見大量尿酸晶體，但由于阻塞腎單位無(wú)法排出，尿中尿酸鹽晶體也可能并不明顯。腎臟病理可見腎小管不同程度變性、壞死，伴部分腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。腎小球無(wú)明顯病變或毛細(xì)血管碎缺血、皺縮。偏振光顯微鏡可見到腎小管腔內(nèi)尿酸結(jié)晶沉積。急性尿酸鹽腎病的診斷一般不需腎臟病理，但當(dāng)無(wú)法與藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎區(qū)別時(shí)，可考慮腎活檢。防治急性尿酸鹽腎病重在預(yù)防，主要防治措施包括：①抑制尿酸生成：可選用黃瞟吟氧化酶抑制劑別嗥醇或非布司他，或尿酸酶拉布立酶，至少應(yīng)在腫瘤放、化療前48~72小時(shí)服用，將血尿酸控制在300^mol/L以下。②適當(dāng)補(bǔ)液或飲水，若無(wú)禁忌證，放、化療期間每日液體攝入量應(yīng)不低于3000ml，使尿流率達(dá)到80~100ml/h，以利于磷酸鹽和尿酸排泄。水化時(shí)應(yīng)注意尿量，如果尿量沒有明顯增加，需使用利尿劑，若利尿作用不明顯，應(yīng)減少水化劑量。③堿化尿液。常予靜脈滴注碳酸氫鹽或口服乙酰哩胺，使尿pH維持在6.5-7.0，但補(bǔ)堿不當(dāng)可引起堿中毒，加重低鈣血癥，導(dǎo)致抽搐和驚厥，尿液pH過(guò)高可降低磷酸鈣的溶解性，誘發(fā)磷酸鹽腎病。④透析治療：適用于已發(fā)生腎衰者。血液透析對(duì)尿酸的清除效率遠(yuǎn)高于腹膜透析，血液透析4~6小時(shí)可使血尿酸降低50%。大多數(shù)急性尿酸鹽腎病患者經(jīng)積極對(duì)癥或透析治療后，腎功能可以完全恢復(fù)。(二)慢性尿酸鹽腎病(chronicuratenephropathy)無(wú)癥狀高尿酸血癥是否可引起慢性腎臟病，尚存不同意見。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無(wú)癥狀高尿酸血癥可以引起或加重慢性腎臟病，其機(jī)制涉及多個(gè)方面，其中尿酸鹽結(jié)晶在髓質(zhì)腎小管和間質(zhì)中沉積是主要原因，尿酸還可誘發(fā)腎臟固有細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成等，這些均與慢性尿酸鹽腎病的發(fā)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)慢性尿酸鹽腎病主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)性損害，如夜尿增多、多尿、尿比重降低等，患者多伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石，但腎損害與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度可不平行。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，但腎功能減退的速度一般較慢。20%-40%的患者間歇出現(xiàn)少量蛋白尿，一般不超過(guò)1飮d，可有鏡下血尿，部分患者有尿路結(jié)石。患者常合并輕中度高血壓、高脂血癥、糖尿病或代謝綜合征。腎臟病理：特征性表現(xiàn)為腎間質(zhì)和腎小管內(nèi)出現(xiàn)雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)晶體周圍有單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞可有壞死、萎縮，腎間質(zhì)呈不同程度纖維化，以上病變以腎髓質(zhì)更為常見。可伴有不同程度腎小動(dòng)脈硬化和腎小球硬化。診斷與鑒別診斷高尿酸血癥/痛風(fēng)患者出現(xiàn)腎小管功能障礙，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸鹽腎病，在排除其他慢性腎臟病后可考慮該診斷，但通常很難與合并高尿酸血癥的其他慢性腎臟病鑒別，腎活檢發(fā)現(xiàn)腎組織中有尿酸鹽結(jié)晶沉積對(duì)鑒別診斷的作用甚為有限。防治合理飲食：這是防治慢性尿酸鹽腎病的基礎(chǔ)。應(yīng)控制總熱量，避免經(jīng)常性攝入高瞟吟類食物和長(zhǎng)期高果糖飲食，蛋白總量限制在1.0g/kg體重之內(nèi)。心、腎功能正常者應(yīng)多飲水，使每日尿量保持在2-3L，多食蔬菜、水果等堿性食物。應(yīng)限酒或戒酒。堿化尿液：可選用口服碳酸氫鈉(每日3~4次，每日3~6g)或枸椽酸鈉合劑，使尿pH維持在6.2~6.8。若夜尿pH過(guò)低，可睡前口服乙酰瞠胺250mg。注意尿液不宜過(guò)堿，尿pH>7易致碳酸鈣結(jié)石形成。避免應(yīng)用可致血尿酸升高的藥物：如利尿劑、水楊酸鹽、乙胺丁醇、毗嗪酰胺、維生素A和環(huán)抱素等。降尿酸藥物治療：慢性腎臟病合并痛風(fēng)史者，按照痛風(fēng)的治療原則積極降尿酸治療，使血尿酸值控制在360^01/1以下。合并嚴(yán)重痛風(fēng)(如痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)頻繁發(fā)作)的患者應(yīng)更嚴(yán)格控制血尿酸水平，治療目標(biāo)值<300|imol/L，但不建議降至lSO^mol/L以下。對(duì)無(wú)癥狀性高尿酸血癥合并慢性腎臟病的患者是否需要以及何時(shí)開始使用降尿酸藥物治療尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，出現(xiàn)腎功能損害(G2期及以上)、血尿酸超過(guò)480?mol/L時(shí)，即應(yīng)開始降尿酸藥物治療，使血尿酸值ObOjimokLo降尿酸藥物選擇應(yīng)根據(jù)腎功能、尿尿酸排泄量等情況而定，不少學(xué)者主張首選抑制尿酸合成類制劑，如別瞟醇和非布司他。促尿酸排泄藥物主要有苯漠馬隆和丙磺舒，肌酹清除率低于30ml/min、有尿酸性尿路結(jié)石或24小時(shí)尿尿酸排泄量超過(guò)700mg者不宜使用，服用過(guò)程中應(yīng)大量飲水，使每日尿量達(dá)2L以上，同時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉或乙酰瞠胺堿化尿液。其他治療：包括治療高血壓、高脂血癥、肥胖癥等。(三)尿酸性腎石病(uricacidnephrolithiasis)是由尿酸鹽在腎實(shí)質(zhì)和尿路中析出、沉淀所致，占所有尿路結(jié)石的5%~10%，僅次于草酸鈣結(jié)石。持續(xù)性酸性尿、高尿酸尿癥和尿量不足，是引起尿酸性尿路結(jié)石的三個(gè)主要因素。根據(jù)血尿酸水平，可將尿酸性尿路結(jié)石患者分為伴高尿酸血癥和血尿酸正常者兩大類。特發(fā)性尿酸結(jié)石患者無(wú)高尿酸血癥或高尿酸尿癥，主要生化異常是持續(xù)性酸性尿，其尿pH多低于5.50慢性腹瀉或接受結(jié)腸切除術(shù)的患者自糞便中丟失的碳酸氫鹽較多，尿液往往呈酸性，是尿酸性尿路結(jié)石的好發(fā)人群。2型糖尿病和代謝綜合征患者尿酸性尿路結(jié)石的發(fā)生率相對(duì)較高，可能與腎小管氨生成減少和尿液pH降低有關(guān)。臨床表現(xiàn)尿酸性腎石病常表現(xiàn)為腰痛和血尿，亦可無(wú)任何癥狀。不少患者有尿結(jié)石排出史。純尿酸結(jié)石為黃色或微紅色，或呈魚卵樣棕色砂石。結(jié)石常為多發(fā)性，易形成鹿角形結(jié)石。約25%患者有痛風(fēng)發(fā)作史，半數(shù)患者有家族性尿酸結(jié)石史。輔助檢查主要包括：①尿液：尿pH多低于5.5，可有不同程度血尿和少量蛋白尿，尿沉渣檢查可見尿酸結(jié)晶。24小時(shí)尿液檢測(cè)測(cè)定尿鈣、尿磷、尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿鎂和尿枸椽酸有助于了解患者有無(wú)代謝異常。②血液：部分患者血尿酸升高，腎功能受損嚴(yán)重者可有血肌酹和尿素氮升高。③影像學(xué)檢查：腎臟B超可見高回聲區(qū)伴聲影。純尿酸結(jié)石在X線片上不顯影，但若尿酸結(jié)石合并草酸鈣或磷酸鈣成分而形成混合結(jié)石，則X線片可見結(jié)石影。CT對(duì)尿酸性腎石癥的診斷很有幫助。巨大結(jié)石可引起腎盂、腎盞變形和腎盂積水而有相應(yīng)的影像學(xué)異常。④結(jié)石成分分析：通過(guò)對(duì)已排出的結(jié)石進(jìn)行化學(xué)分析來(lái)確定。雙能CT掃描可助區(qū)分尿酸結(jié)石和鈣結(jié)石。診斷與鑒別診斷尿路結(jié)石的診斷主要根據(jù)上述影像檢查，進(jìn)一步根據(jù)尿結(jié)石成分分析和是否可透X線，明確是否為尿酸性結(jié)石。應(yīng)注意與其他透X線的結(jié)石進(jìn)行鑒別，如胱氨酸結(jié)石、黃瞟吟結(jié)石和2，8-二輕腺瞟吟結(jié)石。此外，尿酸結(jié)石應(yīng)與泌尿系腫瘤進(jìn)行鑒別。3-防治一般療法：包括增加液體攝入、限制高瞟吟飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。溶石療法：主要措施是堿化尿液，理想的尿pH應(yīng)保持在6.5-6.8，尿液過(guò)度堿化可促使在尿酸結(jié)石表面形成磷酸鹽外殼，從而阻止其進(jìn)一步溶解。全身堿化溶石治療適用于無(wú)尿路梗阻，或僅有部分梗阻但尚無(wú)明顯尿路積水、無(wú)尿路感染的純尿酸結(jié)石患者。尿酸結(jié)石已導(dǎo)致尿路梗阻、無(wú)尿或少尿以及有尿素分解細(xì)菌感染伴堿性尿者則為禁忌。堿化尿液方法包括口服和靜脈補(bǔ)堿兩種方法。常用口服藥物有碳酸氫鈉、枸椽酸鉀和枸椽酸合劑等，以枸椽酸鉀為首選，它可增加尿枸椽酸的含量而起到預(yù)防含鈣結(jié)石形成的作用。靜脈法堿化尿液一般采用連續(xù)數(shù)天靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液或