粟粒性肺轉移瘤的hrc表現(xiàn)及鑒別

粟粒性肺轉移瘤的hrc表現(xiàn)及鑒別

高分辨率ct（hdct）具有良好的空間分辨率，能夠清楚地顯示肺組織的微結構和小疾病。粟粒性肺結核、塵肺和粟粒性肺轉移瘤在肺部CT圖像上均可表現(xiàn)為粟粒結節(jié),鑒別診斷較難。本文收集了經臨床證實的38例粟粒性肺結核、33例塵肺和41例粟粒性肺轉移瘤的常規(guī)CT和HRCT資料進行分析,目的是探討三種粟粒性疾病的HRCT表現(xiàn)及結節(jié)分布特征,提高對肺部粟粒性病變的影像診斷和鑒別診斷水平。1數(shù)據(jù)和方法1.1病、肺、產菌株年齡分布搜集2003年6月至2008年4月四川大學華西醫(yī)院經臨床治療、手術及病理證實的112例肺部粟粒性疾病,包括急性粟粒性肺結核38例(男26例,女12例,年齡17～69歲,平均39歲)、Ⅱ期塵肺33例(均為男性,年齡29～72歲,平均47歲,塵肺分期Ⅱ期)和粟粒性肺轉移瘤41例(男22例,女19例,年齡18～62歲,平均47歲)。112例患者均行肺部CT平掃和HRCT檢查。1.2掃描參數(shù)的確定采用西門子SENSATION4、16排CT機。均于深吸氣末自肺尖至肺底行螺旋CT掃描。平掃掃描參數(shù):電壓120kV,電流200mA,螺距1.5cm,重建層厚10mm。HRCT掃描參數(shù):電壓140kV,電流200mA,層厚1.5mm,間隔3mm,矩陣512×512,高分辨率重建算法。窗寬1800HU,窗位-400HU觀察肺部病變。1.3肺正常結構特征在CT平掃和HRCT圖像上觀察112例患者病變情況,包括:①結節(jié)在肺野的分布(上、中、下肺野;肺內、中、外帶)。②結節(jié)在肺小葉水平上的分布,包括小葉中心分布:結節(jié)位于小葉核鄰近或包繞小葉核;小葉間隔分布:結節(jié)位于胸膜下和小葉間隔內;小葉實質分布:結節(jié)位于小葉中心與小葉間隔之間;全小葉分布:結節(jié)廣泛分布于小葉各部位。③肺部合并征象(毛玻璃征、肺氣腫、增殖灶、鈣化及空洞的有無等)。按照第二、四肋骨前端下緣水平線為上、中、下野的分界,每側肺縱行等分為內、中、外三帶。1.4hrct表現(xiàn)的統(tǒng)計分析將三種疾病的HRCT表現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入SPSS10.0統(tǒng)計軟件包后,分別對各種HRCT表現(xiàn)進行統(tǒng)計分析,采用卡方檢驗,比較率的差別。α取值為0.05,P<0.05為有統(tǒng)計學意義,計算出對于三者鑒別診斷具有統(tǒng)計學意義的HRCT表現(xiàn)。2肺內合并增殖灶和磨玻璃征粟粒性肺結核、塵肺、粟粒性肺轉移瘤的HRCT表現(xiàn)為:粟粒性肺結核的結節(jié)雙肺分布及大小均勻,邊界多清晰,全小葉分布為主(圖1、2);肺內多合并增殖灶、磨玻璃征(ground-glassopacity,GGO)和肺氣腫征;塵肺的結節(jié)以中上肺野和內中帶分布為主,大小多不均勻,邊界清晰,以小葉中心分布為主(圖3、4),常合并間隔旁或瘢痕旁肺氣腫及鈣化灶,磨玻璃征少見。粟粒性肺轉移瘤的結節(jié)以中下肺野和中、外帶分布為主,大小不等,邊界多清晰,以小葉實質分布為主(圖5～7)。三種疾病的HRCT表現(xiàn)及對比分析見表1。3討論3.1hrct主要表現(xiàn)為表現(xiàn)兩組結構的病料HRCT是在薄層掃描的基礎上進行骨窗算法重建的圖像,可以清晰顯示肺部的細微結構或微小病變。粟粒性肺結核、Ⅱ期塵肺和部分血行轉移性肺腫瘤均可表現(xiàn)為肺部粟粒結節(jié),三者常難以鑒別,但其治療和預后均不同,因此需要認真判定。而且這些結節(jié)主要分布于間質結構內,常規(guī)CT不能很好顯示三者結節(jié)在肺小葉水平分布的差別,而HRCT可全面地顯示三種疾病結節(jié)分布的特點,有利于影像診斷及鑒別診斷。肺小葉由小葉間隔、小葉核心和小葉實質三個基本部分構成,小葉間隔是小葉的壁,主要由臟層胸膜向肺內延伸形成,厚度約0.1～0.15mm,正常情況下CT上不常見到。小葉中心部分稱為小葉核心,由供應肺小葉的小動脈、細支氣管以及它們周圍的結締組織鞘組成。小葉實質即小葉間隔與核心間的肺組織,由肺泡和毛細血管組成(圖8)。3.2谷物性淋巴結的病理基礎和hrt的表現(xiàn)特征3.2.1入血后感觀和嘴唇觀的變化粟粒性肺結核是結核患者肺內外結核灶或淋巴結干酪樣壞死破入附近靜脈,一次多量同時入血后經右心播散于雙肺形成。結核桿菌入肺后沉積于肺毛細血管或肺泡間質內,逐漸形成肉芽腫,肉眼觀呈直徑約1～3mm的黃白色結節(jié),在肺小葉水平結節(jié)主要分布于肺泡壁和小葉間隔內。結核桿菌同時還可引起肺血管和淋巴管的通透性增加,導致肺泡炎。3.2.2肺理型粘結的病理特征在HRCT圖像上,粟粒性肺結核結節(jié)主要表現(xiàn)為全肺野均勻分布,大小一致,邊緣清楚的小結節(jié),本組病例統(tǒng)計結果顯示,結節(jié)在全肺野及肺帶均勻分布者分別占84.2%、76.3%,大小均勻者占81.5%。在肺小葉水平,本組86.8%的病例結節(jié)為全小葉分布,表現(xiàn)為小葉中心結節(jié)、小葉間隔增厚伴粟?；虼闋罡淖兗靶∪~實質內結節(jié)。上述結節(jié)分布特征與此型結核的病理特點不無關系。由于肉芽腫形成的時間比較一致,因此形成了結核結節(jié)分布、大小均勻的特征,在胸部X線片上有時僅表現(xiàn)為模糊、增多的肺紋理,結節(jié)不能清楚的顯示。本組89.4%的病例肺內出現(xiàn)磨玻璃征也為本病的另一影像特征,與Hong等研究所示的92%的出現(xiàn)率結果比較符合。HRCT還能清楚地觀察到結節(jié)沿支氣管血管束分布,表現(xiàn)為支氣管血管束增粗,呈串珠狀,其與“樹芽征”結節(jié)不同,前者邊界清晰分布均勻,而后者邊界不清呈斑片狀分布。3.3肺疾病的病理基礎和hrt的表現(xiàn)特征3.3.1細胞破壞及細胞肉芽腫塵肺大多是由長期吸入含二氧化硅的粉塵所致,粉塵顆粒入肺至淋巴管內被巨噬細胞吞噬,由于二氧化硅的毒性作用破壞巨噬細胞,釋放出大量細胞破壞產物及矽塵,引起肺組織的炎性反應及成纖維細胞增生和膠原沉積,導致肺纖維化,而釋放出的矽塵可再次被巨噬細胞吞噬,如此反復,形成巨噬細胞肉芽腫。矽肺結節(jié)早期為細胞性結節(jié),隨病程進展逐漸形成纖維性結節(jié),主要分布于支氣管血管束周圍、小葉間隔及胸膜下肺間質內。3.3.2塵肺結節(jié)分布特點Ⅰ～Ⅲ期塵肺當中,Ⅱ期塵肺患者肺部結節(jié)與粟粒性肺結核及肺轉移瘤結節(jié)表現(xiàn)相似。文獻報道,Ⅱ期塵肺結節(jié)的HRCT表現(xiàn)主要為直徑2～5mm小結節(jié),彌漫分布于全肺,以中上肺野和肺內中帶背側分布為主,本組病例統(tǒng)計結果顯示,結節(jié)在中、上肺野及肺內中帶分布為主者分別占90.9%、93.9%,大小均勻者占27.3%。塵肺結節(jié)分布特點與肺組織對粉塵顆粒的清除能力和淋巴引流有關,上肺的淋巴管因血流和灌注較少而清除動力小,粉塵容易潴留,同時呼吸及胸壁運動對外側胸壁淋巴管壁壓力更大,外側的淋巴引流可清除更多的粉塵,同時由于粉塵接觸是一個長期的過程,塵肺結節(jié)的形成時間不同,大小多不均勻。在小葉水平上早期塵肺結節(jié)主要為小葉中心分布,隨病變的發(fā)展,結節(jié)可發(fā)生于小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束周圍等間質內,本組84.8%的病例結節(jié)以小葉中心分布為主,大部分還處于塵肺的早中期階段。塵肺患者磨玻璃征不常見,本組只有21.2%的病例出現(xiàn),而肺部纖維條索、鈣化灶常見,特別是肺門淋巴結蛋殼狀鈣化具有特征性。3.4蘇粒性肺轉移瘤的病理基礎和hrct的表現(xiàn)特征3.4.1腫瘤最多見肺具有豐富的血管和淋巴管,肺部本身或肺外的腫瘤均常經血管或淋巴管轉移至肺,以富血管腫瘤最多見。腫瘤細胞經肺動脈到小動脈和毛細血管,滯留于周圍毛細血管和淋巴管內,形成腫瘤栓子,少量存活的腫瘤細胞不斷生長、增殖,最終形成肉眼可見的腫瘤結節(jié),而淋巴轉移途徑轉移者,腫瘤細胞主要滯留于支氣管血管周圍、小葉中心間質、小葉間隔和肺的胸膜下區(qū)生長。3.4.2病例結構特征在HRCT圖像上,經血液和淋巴道轉移形成的粟粒性肺轉移瘤結節(jié)在分布和形態(tài)上具有一定的特點:①血行性轉移粟粒結節(jié)以中、下肺及肺外帶小葉實質內分布為主,結節(jié)大小多不均勻,本組病例統(tǒng)計結果顯示,結節(jié)在中、下肺野及肺中外帶分布為主者分別占90.2%、82.9%,大小均勻者占14.6%,87.8%病例結節(jié)主要分布于小葉實質,這是因為腫瘤經血行轉移常見,同時中下肺及肺中外帶血流及毛細血管分布較多,腫瘤細胞滯留小葉實質終末血管生長的機會也相對越多,并且轉移腫瘤生長速度不一,大小多不均勻。②淋巴性轉移者,主要表現(xiàn)小葉間隔和胸膜下間質增厚,多數(shù)呈結節(jié)狀或邊緣清楚的多角形線影,粗細不一,而小葉核心內的中軸間質增厚,表現(xiàn)為小葉中心的“圓點”增粗。Stein等提出當臨床懷疑有肺淋巴道轉移瘤,而胸部X線片和常規(guī)CT無異常時,應加做HRCT掃描,以便早期發(fā)現(xiàn)無明顯結節(jié)形成前肺間質的改變。③混合性粟粒性肺轉移瘤者結節(jié)在肺實質及間質內呈隨機分布,無明顯的特異性。3.5期塵肺和粟粒性肺轉移瘤結節(jié)的臨床發(fā)現(xiàn)結果顯示,粟粒性肺結核、塵肺和粟粒性肺轉移瘤粟粒結節(jié)的HRCT表現(xiàn)各有特點。粟粒性肺結核結節(jié)主要表現(xiàn)為全肺野和肺內中外帶及全小葉均勻分布為主,大小多均勻,磨玻璃征常見;Ⅱ期塵肺和粟粒性肺轉移瘤結節(jié),前者為中上肺野、內中帶背側及小葉中心分布為主,后者為中下肺野和肺