不同內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的療效比較

不同內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的療效比較

脛骨脛骨骨折是骨科最常見的骨折類型之一，占全身骨折的13.7%。由于骨折的部暴力大小及周圍軟組織損傷情況不同,治療方法也不盡相同,應(yīng)用較多的主要有跟骨牽引石膏外固定,外固定支架,髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定等方法,然而隨著材料學(xué)和加工業(yè)的發(fā)展,脛腓骨骨折小切口微創(chuàng)治療如髓內(nèi)釘技術(shù)、鎖定鋼板技術(shù)開始成為研究熱點,并從各種內(nèi)固定技術(shù)中脫穎而出,而今技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。本院從2008年6月~2011年6月分別采用微創(chuàng)鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折。現(xiàn)報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及資料來源2008年6月~2011年6月因脛腓骨骨折在我院骨科手行術(shù)治療資料完全并獲隨訪的病例,共102例。根據(jù)不同的手術(shù)方法分為兩組:微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組50例,男32例,女18例;年齡18~48歲,平均35歲。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組52例,男36例,女16例;年齡20~47歲,平均33歲。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。納入標(biāo)準(zhǔn):為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)的治療效果,所有病例遵循以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床體征及影響學(xué)檢查證明為脛腓骨骨折者,排除開放性骨折的患者。(2)受傷后1周左右的新鮮閉合性骨折。(3)患者對治療方案及可能的并發(fā)癥知情同意。固定材料:微創(chuàng)鎖定鋼板:鈦合金,不銹鋼拋光,具有低密度、高強度、耐腐蝕特點。材料生物相容性:通過測試,無細(xì)胞毒性、組織及血液相容性問題,性質(zhì)穩(wěn)定(AO公司)。交鎖髓內(nèi)釘:不銹鋼,不銹鋼拋光,不溶于酸堿。材料生物相容性:通過測試,無細(xì)胞毒性、組織及血液相容性問題,性質(zhì)穩(wěn)定(威高公司)。1.2手術(shù)方法1.2.1骨膜分離鋼板內(nèi)固定術(shù)前測量好健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方至內(nèi)踝上方的距離以確定選用鋼板長度,同時明確鋼板放置位置。患者連續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位,通過C-ARMX-RAY透視檢查骨折復(fù)位情況,復(fù)位成功后,取脛前內(nèi)側(cè)入路,在內(nèi)踝上方做以小切口,將筋膜和骨膜分離,由遠(yuǎn)端向近端經(jīng)皮下骨膜外插入鎖定鋼板,鋼板推進(jìn)的同時對抗?fàn)恳⊥?促進(jìn)骨折復(fù)位滿意。經(jīng)皮開窗通過導(dǎo)向器擰入鎖定螺釘固定鋼板,適當(dāng)延長骨折處切口,再次檢查骨折復(fù)位滿意后,沖洗切口,于骨折端髓外充分植骨,逐層縫合,置入皮片引流。1.2.2遠(yuǎn)端鎖釘加表現(xiàn)骨折對線對于有移位的脛腓骨骨折均行跟骨牽引,牽引的同時根據(jù)X線片及健側(cè)肢體的長度及髓腔大小選擇髓內(nèi)釘?shù)男吞?。患者連續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位,閉合整復(fù)脛腓骨骨折對線對位良好,屈髖屈膝,于髕韌帶內(nèi)緣做5cm縱行切口,顯露脛骨脛骨結(jié)節(jié)上緣,于脛骨平臺斜坡處以尖錐開口,依次從小到大擴髓至適當(dāng)大小,置入髓內(nèi)釘直至踝關(guān)節(jié)上1.0cm,通過定位桿,依靠遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器,鉆孔置入遠(yuǎn)端鎖釘2枚,回敲使脛骨骨折端對位靠緊,再擰入近端鎖釘2枚后置入尾帽,完全鎖住髓內(nèi)釘,通過C-ARMX-RAY透視骨折對位對線好,內(nèi)固定位置滿意。沖洗傷口,皮片引流。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后根據(jù)X線骨痂生成情況決定下地負(fù)重時間。1.3術(shù)后功能鍛煉抬高患肢,常規(guī)應(yīng)用抗生素5d預(yù)防感染,適當(dāng)應(yīng)用消腫劑,術(shù)后第1天拔去引流皮片,第2天可在床上行小腿肌肉等長收縮功能鍛煉,隨后開始行膝、踝功能鍛煉。術(shù)后1周左右扶雙拐部分負(fù)重下地活動。術(shù)后1、3個月、半年、1年定期復(fù)查X線片。1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、下地時間、骨折愈合時間以及植入后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果及生物組織相容性評價。1.5骨折線影像隨診觀察骨折臨床愈合評價標(biāo)準(zhǔn):局部無壓痛及縱向叩擊痛,局部無異常活動,X線影像隨診觀察骨折線基本消失下肢,不扶拐能在平地連續(xù)步行3min,不少于30步視為臨床愈合。膝關(guān)節(jié)HSS評分:滿分100分;優(yōu):85~100分;良:70~84分;可:60~69分;差:小于60分。1.6統(tǒng)計學(xué)分析由第一作者和一位主任醫(yī)師根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分對患者進(jìn)行功能評估,采用SPSS16.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組比較兩種方法交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)時間長于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組(P<0.05),術(shù)中出血量交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組多于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)。見表1。2.2兩組臨床治療效果的比較交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術(shù)后下地時間、置入內(nèi)固定1年膝關(guān)節(jié)HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2.3微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥情況兩組患者術(shù)后進(jìn)行13~18個月的隨訪,平均14.5個月。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)后感染2例,延遲愈合1例,不愈合1例,畸形愈合0例,發(fā)生并發(fā)癥合計4例;微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術(shù)后感染1例,延遲愈合1例,骨折不愈合0例,畸形愈合1例,發(fā)生并發(fā)癥合計3例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。2.4材料的不良反應(yīng)內(nèi)固定植入后,兩組未發(fā)生局部急性或慢性炎癥反應(yīng),組織增生,凝血功能改變、全身毒性反應(yīng),過敏反應(yīng),致癌、致畸表現(xiàn),致突變反應(yīng),補體激活、免疫反應(yīng)等植入材料對生物機體的不良反應(yīng),同時也未發(fā)生材料生理腐蝕、磨損,生物降解,材料退化等機體對材料的不良反應(yīng)。綜合考慮,兩組選用材料生物相容性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.5典型病例2.5.1右異形骨折男,21歲,因“摔倒致右小腿疼痛、腫脹、活動受限1h余”入院,診斷為“右脛、腓骨遠(yuǎn)端骨折”,微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后效果滿意。術(shù)前、術(shù)后3個月X線片顯示,術(shù)前可見左脛腓骨中下段骨折、移位;術(shù)后3個月,內(nèi)固定在位,骨折端連續(xù)性良好,未見明顯骨折線。見圖1。2.5.2測定異形術(shù)后行刑效果男,45歲,因“車禍致右小腿疼痛,活動受限3小時余”入院,診斷“右脛腓骨中段骨折”。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后效果良好,術(shù)前、術(shù)后3個月X線片顯示,術(shù)前右側(cè)脛腓骨中段完全骨折,且分離移位。術(shù)后3個月,髓內(nèi)釘位置良好,骨折端連續(xù)性良好,脛骨立線良好,部分骨折線模糊。見圖2。3種內(nèi)固定的患者有3.脛腓骨由于其特殊的解剖位置,是人體長管骨中最容易發(fā)生骨折的位置,而且骨折類型多種,軟組織損傷程度也各不相同,這就導(dǎo)致手術(shù)方法及內(nèi)固定選擇上的多樣性,即使同一種內(nèi)固定在手術(shù)細(xì)節(jié)上也有爭議。脛骨的主要血供是脛骨的營養(yǎng)動脈系統(tǒng),脛腓骨骨折特別是中下段骨折,容易損傷營養(yǎng)血管,使下骨折段供血不足,易發(fā)成骨折延遲愈合及不愈合,脛骨上下分別為膝踝關(guān)節(jié),如固定時間過長,容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,而且充分的腓骨內(nèi)固定也能增加骨折固定后的抗旋轉(zhuǎn)能力和內(nèi)固定的牢固性,所以在術(shù)中兼顧血供及穩(wěn)定性,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉等作為脛腓骨骨折治療的原則已取得比較廣泛的認(rèn)同。3.1微創(chuàng)鎖定鋼板的應(yīng)用價值和方法(1)閉合插入,骨膜外固定,術(shù)中無需切開復(fù)位,無需剝離骨膜,最大限度地保護了骨折周圍的血運,軟組織損傷小,愈合快。(2)鎖定鋼板設(shè)計,是一種外固定支架似的內(nèi)固定鋼板,鎖釘與鋼板形成一個整體,有很好的成角穩(wěn)定作用,而又沒有了外固定支架釘?shù)栏腥镜娜秉c;鋼板與骨膜不直接接觸,對骨膜無壓力,保護骨膜,有利于骨膜的血液灌注,減少了骨折不愈合率。(3)微創(chuàng)鎖定鋼板如同內(nèi)置的外固定架,能在骨折端達(dá)到穩(wěn)定固定同時創(chuàng)造足夠的應(yīng)力來刺激骨痂形成達(dá)到良好的二期骨愈合,不必刻意追求精確地復(fù)位。特別適合骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重的粉碎性骨折患者,一定程度上可以良好地替代髓內(nèi)固定。微創(chuàng)鎖定鋼板摒棄了傳統(tǒng)鋼板在骨折端直接暴露、精確復(fù)位、通過加壓達(dá)到堅強的內(nèi)固定以期取得解剖性骨折愈合的AO固定原則的局限性,在骨質(zhì)疏松性骨折,粉碎性、高度不穩(wěn)定性骨折中提供了傳統(tǒng)鋼板無法達(dá)到的高度穩(wěn)定性,MIPO技術(shù)的應(yīng)用避免了骨折區(qū)的暴露和因骨、軟組織活力的喪失而隨之導(dǎo)致感染、骨不連和骨折延遲愈合,但是昂貴的價格使其臨床應(yīng)用成本大大提高;無骨折端暴露的間接閉合復(fù)位,小切口插入內(nèi)植物,大大簡化了骨折端復(fù)位的步驟,但是通過鎖定鋼板卻難以對骨折進(jìn)行充分復(fù)位,特別是只有鎖定孔的鋼板,在鋼板固定之前必需先復(fù)位骨折端,一旦一端螺釘鎖定后,此端就無法進(jìn)行位置的調(diào)整,因而鎖定鋼板并不能用于改善復(fù)位,也不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合。而且螺釘因冷焊接等原因?qū)е碌娜〕隼щy使得手術(shù)難度需要重新評估。而對于微創(chuàng)鎖定鋼板的臨床應(yīng)用,應(yīng)該掌握其技術(shù)原則。(1)長鋼板、高跨度:傳統(tǒng)鋼板由于采用解剖復(fù)位,骨折端的剝離越少,對軟組織的創(chuàng)傷越小,因此優(yōu)先選用短鋼板,而理想的微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定支架取決于鋼板跨度(鋼板長度與整個骨折長度的比值)和螺釘密度(置入的螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔的比值)兩個因素。MIPO技術(shù)的應(yīng)用,無需考慮軟組織損傷,鋼板長度的選擇時目的在于盡可能的降低鋼板載荷。一般對于粉碎性骨折鋼板跨度應(yīng)大于2~3,簡單骨折則應(yīng)大于8~10。(2)少螺釘:區(qū)別于以往的AO原則要求的足夠的螺釘數(shù)和皮質(zhì)層數(shù),單純從力學(xué)角度分析,在保證骨質(zhì)良好、螺釘能夠準(zhǔn)確攻入的前提下,骨折兩端各2枚單皮質(zhì)螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求。橋接固定,在骨折線周圍至少空出3~4個螺釘孔,來減少骨折區(qū)的應(yīng)力集中,增長螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ?降低其拔出應(yīng)力。一般而言,均勻分布鋼板上得螺釘,簡單骨折螺釘密度應(yīng)小于0.3,復(fù)雜骨折小于0.4。3.2髓內(nèi)針的適應(yīng)證(1)閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位,對骨折塊及周圍軟組織創(chuàng)傷小或幾乎無創(chuàng)傷,對骨膜的影響小,對血運無再次損傷,有利于骨折愈合。(2)彈性固定裝置,主釘與兩端鎖釘固定構(gòu)成一個整體,控制旋轉(zhuǎn)和彎曲,完全穩(wěn)定骨折端,保持肢體的長度,有效地維持復(fù)位,負(fù)重亦可刺激骨痂生長,達(dá)到二期骨痂形成的骨折愈合。(3)具有早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)及肌肉康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點,可有效防止關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。髓內(nèi)釘由于設(shè)計上的缺陷,不適用于遠(yuǎn)近端脛骨骨折、骨骺未閉合以及骨折疏松的類型。術(shù)后過早負(fù)重可能會導(dǎo)致髓內(nèi)針或螺釘?shù)臄嗔?。擴大髓腔,可插入較強的髓內(nèi)針,降低斷針率,但是卻導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高,對皮質(zhì)內(nèi)側(cè)血運破壞大,導(dǎo)致術(shù)中出血量較多的同時增加了術(shù)后感染風(fēng)險。髓內(nèi)針應(yīng)用脛骨骨折應(yīng)該注意:(1)應(yīng)盡可能閉合復(fù)位,但對粉碎性骨折不易穿釘復(fù)位者,為避免反復(fù)復(fù)位,可小切口切開復(fù)位。(2)選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點,一般選擇脛骨結(jié)節(jié)上方至脛骨平臺關(guān)節(jié)面這一狹小的區(qū)域作為置針點。當(dāng)置針點大于約2倍髓內(nèi)針直徑時,損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)或髓內(nèi)針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。(3)不宜過度擴髓,破壞骨內(nèi)膜及骨折端血液供應(yīng),影響骨折愈合。有限擴髓,不追求最大骨內(nèi)接觸面,僅在最狹窄部位能達(dá)到一段骨面接觸為準(zhǔn)。(4)骨折斷端間不能緊密接觸時,植入同種異體骨或自體骨消除骨折縫隙。(5)術(shù)后康復(fù)鍛煉的一般原則是早活動晚負(fù)重。根據(jù)骨痂形成量決定何時完全負(fù)重及何時將靜力型固定改為動力型固定,爭取骨折較快愈合。通過兩組不同手術(shù)方式進(jìn)行比較,微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針對脛腓骨骨折療效相當(dāng),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),因此嚴(yán)格掌握微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針