乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家共識(shí)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與推薦等級(jí)（參照GRADE系統(tǒng)）證據(jù)等級(jí)等級(jí)說明高質(zhì)量（A）未來研究幾乎不可能改變我們當(dāng)前對(duì)于療效等的評(píng)價(jià)；中等質(zhì)量（B）未來研究有可能對(duì)于我們對(duì)于療效等的評(píng)定產(chǎn)生影響并有可能改變當(dāng)前的評(píng)價(jià)；低或極低質(zhì)量（C）未來研究很有可能改變我們對(duì)于療效的評(píng)定，不是對(duì)于療效等的確切估計(jì)。推薦等級(jí)等級(jí)說明強(qiáng)烈推薦（1）充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見；慎重推薦（2）證據(jù)價(jià)值存在差異性，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會(huì)有較高的成本等，從而更傾向于較低等級(jí)的推薦。內(nèi)容一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理

乙型肝炎病毒主要傳播途徑為（A1）：

一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況

HBV感染對(duì)妊娠可能通過以下方面產(chǎn)生影響（B1）：

骨髓造血微環(huán)境的改變以及脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血小板減少而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)；

低白蛋白血癥、貧血發(fā)生率高，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足；

糖耐量下降，妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；

白細(xì)胞減少和免疫功能缺陷，使孕婦免疫功能下降，容易發(fā)生各種感染；

肝功能異常，導(dǎo)致許多激素及血管活性物質(zhì)滅活減少，妊娠高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況

妊娠期肝病加重與以下兩個(gè)因素有關(guān)（B1）：

母體發(fā)生一系列生理變化，而致肝臟負(fù)擔(dān)加重；

母體內(nèi)分泌發(fā)生變化，腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，可能導(dǎo)致HBV高復(fù)制，促使乙型肝炎活動(dòng)。一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況

HBV母嬰傳播（A1）

一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況

目前認(rèn)為孕婦高HBV

載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素，降低病毒載量可減少母嬰傳播（A1）。

一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況

二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理

（一）

生育時(shí)機(jī)的選擇（二）

孕期管理（三）

產(chǎn)時(shí)管理（四）

新生兒管理（五）產(chǎn)后管理（一）

生育時(shí)機(jī)的選擇

推薦意見1：HBV攜帶者，建議進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA、AFP、肝膽脾彩色多普勒超聲等檢查，必要時(shí)先行肝組織活檢，充分評(píng)估妊娠及母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)后，可以妊娠（A1）。推薦意見2：年輕的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治療適應(yīng)證，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下首選用-干擾素治療，也可選用核苷（酸）類似物，用藥期間采取可靠避孕措施，治療結(jié)束后6個(gè)月復(fù)查未發(fā)生病毒反彈可妊娠。

若未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)情況換用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）或替諾福韋酯（TDF）口服，換藥6個(gè)月后、肝功能正常情況下可妊娠（A1）。（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇

推薦意見3：年齡較大有迫切生育要求且有治療指征者，

既往未行抗病毒治療，建議選用固定療程的-干擾素治療結(jié)束后6個(gè)月妊娠，或選用LAM、LDT抗病毒治療，肝功能正常后可在服藥期間妊娠。

既往使用恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）等藥物初治，可在妊娠前換用LAM、LDT或TDF

治療6個(gè)月后妊娠。

有LAM、LDT耐藥史，建議直接換用TDF后妊娠。

以上均需向患者充分告知基礎(chǔ)出生缺陷率及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書（A1）。（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇

推薦意見4：代償期肝硬化患者有強(qiáng)烈生育要求或已經(jīng)妊娠者，建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院進(jìn)行血常規(guī)、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV-DNA、肝功能、凝血功能、胃鏡、B超、AFP、肝活檢、肝纖維化指標(biāo)等全面檢查，并建議先選用LAM、LDT或TDF進(jìn)行抗病毒治療。

原則上無論代償期和失代償期肝硬化者均不建議妊娠（A1）。（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇

（二）、孕期管理

1.定期產(chǎn)檢、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2.HBV母嬰傳播阻斷3.妊娠期特殊情況的處理：HBV感染女性孕期除常規(guī)產(chǎn)前檢查外，建議每月監(jiān)測(cè)肝功能，以早期發(fā)現(xiàn)妊娠期肝病活動(dòng)。

首次產(chǎn)前檢查還應(yīng)包括HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV-DNA、肝臟超聲等檢查，以全面評(píng)估妊娠及母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

孕26～28周建議復(fù)查HBV-DNA，以決定母嬰阻斷策略。

服用抗病毒藥物期間每4～8周及臨產(chǎn)前復(fù)查HBV-DNA以觀察療效、防止耐藥發(fā)生。HBV高復(fù)制孕婦在知情同意后于孕晚期服用LAM、LDT、TDF等藥物可有效抑制HBV復(fù)制，提高母嬰阻斷成功率（A2）。（二）、孕期管理：1.定期產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

目前認(rèn)為宮內(nèi)感染機(jī)制有兩個(gè)學(xué)說：（二）、孕期管理：

母嬰傳播阻斷

妊娠晚期服用LAM可有效降低母體血清HBV-DNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，妊娠晚期使用LAM安全有效，可以顯著降低HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。LDT母嬰阻斷成功率可高達(dá)98.3%～100%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)母親和胎兒不利的影響。最近，美國(guó)TRAN、荷蘭BOLAND等均提出建議：高病毒載量HBV感染母親在妊娠晚期使用LAM、TDF或LDT抗病毒治療可作為預(yù)防HBV母嬰傳播的有效措施。（二）、孕期管理：母嬰傳播阻斷

推薦意見5：對(duì)HBV

DNA＜

106拷貝/ml的妊娠婦女可不予干預(yù)；對(duì)HBV-DNA≥

106拷貝/ml的妊娠婦女可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書的情況下，從妊娠28周開始口服LAM、TDF或LDT抗病毒治療以降低HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)；

孕婦依從性是母嬰阻斷成功及降低風(fēng)險(xiǎn)的保障，用藥前應(yīng)予以強(qiáng)調(diào)并取得孕婦的理解與配合（A1）。（二）、孕期管理：母嬰傳播阻斷

推薦孕期母嬰阻斷方案（A1）：

無論孕期使用何種母嬰阻斷方案，用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測(cè)肝功能及HBV-DNA；

（二）、孕期管理：母嬰傳播阻斷

（1）口服抗病毒藥物治療過中意外妊娠問題：

服用抗病毒藥物期間意外妊娠，若應(yīng)用的是LAM或妊娠B級(jí)藥物（LDT或TDF），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書的情況下，可繼續(xù)妊娠。若在-干擾素治療過程中意外懷孕，建議終止妊娠。若應(yīng)用ADV、ETV等妊娠C級(jí)藥物時(shí)應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下?lián)Q用LAM或其他妊娠B級(jí)藥物（LDT或TDF）（A1）。（二）、孕期管理：3.

妊娠期特殊情況的處理

（2）HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題（B1）：

《慢性乙型肝炎防治指南》：HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時(shí)間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率。

推薦意見6：建議HBV感染孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低復(fù)制或檢測(cè)不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高復(fù)制者除非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺（A1）。（二）、孕期管理：3.

妊娠期特殊情況的處理

（3）妊娠期肝病的處理

推薦意見7：

ALT＜

2

×

ULN者：可觀察，也可給予對(duì)胎兒影響小的口服保肝類藥物，如水飛薊素類、護(hù)肝片、澳泰樂、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切監(jiān)測(cè)肝功能（A1）。

ALT≥

2

×

ULN且HBV-DNA≥105拷貝/ml或ALT＜

2

×

ULN但肝活檢顯示肝炎病變者（≥

G2和（或）≥

S2）：可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，使用LAM、TDF或LDT抗病毒治療及保肝藥物對(duì)癥治療（A1）。

出現(xiàn)黃疸且呈上升趨勢(shì)、凝血功能異常的患者應(yīng)警惕重癥肝炎的發(fā)生，建議盡早使用抗病毒藥物。對(duì)于重型肝炎、肝硬化合并妊娠的患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)院進(jìn)行治療（A1）。

使用LAM、LDT等抗病毒藥物治療的HBV感染孕婦如在妊娠期間發(fā)生耐藥，應(yīng)繼續(xù)治療，不可隨意停藥；如ALT正常，僅HBV-DNA反彈，可繼續(xù)使用原有藥物治療，或換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如TDF）；如果ALT和HBV-DNA均反彈，應(yīng)立即換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如TDF）進(jìn)行治療，必要時(shí)加用保肝藥物（A1）（二）、孕期管理：3.

妊娠期特殊情況的處理

（三）

產(chǎn)時(shí)管理

推薦意見8：

肝功能正常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式（A1）。

肝功能輕中度異常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過保肝治療肝功能正常且無產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)；若肝功能持續(xù)異常，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，適時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩（A1）。

代償期及失代償期肝硬化患者，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，建議孕33～35周結(jié)束分娩（A1）。

有研究顯示過期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免過期妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)（A1）。（三）、產(chǎn)時(shí)管理

（四）、新生兒管理

1.足月兒管理2.早產(chǎn)兒管理

1.

足月兒管理：

《慢性乙型肝炎防治指南》建議：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)在出生后24

H內(nèi)盡早（最好在出生后12

H）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng)≥

100

IU，同時(shí)在不同部位接種10

MG重組酵母或20

ΜG中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙肝疫苗，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播效果。

也可在出生后12

H內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，同時(shí)在不同部位接種一針10

ΜG重組酵母或20

ΜG

CHO乙肝疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。

推薦意見9：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后盡早注射HBIG

200

IU，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗10

ΜG，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗（A1）。（四）、新生兒管理

2.早產(chǎn)兒管理：

推薦意見10：按照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)傳染病委員會(huì)建議，對(duì)于體重2000

G以下的早產(chǎn)兒暫不予乙肝疫苗接種，但要注射HBIG

100～200

IU；待體重達(dá)到2000

G以上或出生后1～2個(gè)月再酌情進(jìn)行乙肝疫苗接種（A1）。

《乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南》

出生12h內(nèi)注射HBIG100~200U，3~4周后重復(fù)1次；疫苗行4針方案；即出生24h內(nèi)、3~4周、2~3個(gè)月、6~7個(gè)月注射1次（四）、新生兒管理

（五）、產(chǎn)后管理

1.母乳喂養(yǎng)感染女性產(chǎn)后復(fù)查感染孕婦所生新生兒的隨訪

1.

母乳喂養(yǎng)：

《慢性乙型肝炎防治指南》建議：新生兒在出生12

H內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。

推薦意見11：

①母親HBeAg陽(yáng)性，且HBV-DNA≥106拷貝/ML，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如患者選擇母乳喂養(yǎng)建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平；

②母親正在服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的治療藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)；

③以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常者；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者（A1）。（五）、產(chǎn)后管理

2.

HBV感染女性產(chǎn)后復(fù)查

推薦意見12：

（1）孕期未使用抗病毒藥物但肝功能異常者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能；肝功能正常者應(yīng)于產(chǎn)后1至3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV-DNA及HBV血清學(xué)標(biāo)志物等，出現(xiàn)異常應(yīng)建議其立即于肝病科就診（A1）。

（2）孕晚期服用LAM、LDT或TDF實(shí)施母嬰阻斷的產(chǎn)婦，產(chǎn)后42天～3個(gè)月復(fù)查肝功能及HBV-DNA，建議肝病科就診，在肝病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下決定是否繼續(xù)進(jìn)行有效的抗病毒治療，并加強(qiáng)產(chǎn)婦及新生兒的定期監(jiān)測(cè)（A1）。

（3）全孕期服用抗病毒藥物產(chǎn)婦，產(chǎn)后仍需繼續(xù)抗病毒治療，以免慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)。停藥標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南》?？筛鶕?jù)病毒對(duì)藥物應(yīng)答情況繼續(xù)原有治療或改用有效、耐藥基因屏障較高的其他藥物進(jìn)行治療（A1）。（五）、產(chǎn)后管理

3.

HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪：HBsAg陽(yáng)性孕婦所生的新生兒，需較長(zhǎng)期隨訪HBV血清學(xué)標(biāo)志物，以判