小切口有限內固定治療跟骨關節(jié)內骨折27例

小切口有限內固定治療跟骨關節(jié)內骨折27例

自2004年12月至2011年10月，作者在小切口有限的內固定治療和31例內部骨折后獲得了滿意的效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及致傷原因本組27例31足,男20例23足(雙足3例),女7例8足(雙足1例);年齡21~65歲,平均44歲。致傷原因:高處墜落傷21例25足,交通傷6足。手術時間為5~10天,按Sander分型:Ⅱ型17足、Ⅲ型10足、Ⅳ型4足。影像學術前檢查雙跟骨側軸位對比片跟骨距下關節(jié)后關節(jié)面垂直位及水平位CT掃描,以確定骨折移位程度及骨折分類情況。1.2跟骨鋼板重建術所有患者均采用AO4孔弧形重建鈦合金鋼板結合空心螺釘或克氏針固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉,取健側臥位,雙跟骨用俯臥位,取跟骨外側切口,起自跟骰關節(jié)前外側角,足部保持與踝關節(jié)90°,向后外側坐直切口,止于外踝尖下0.5cm處,長約4~6cm,切開皮膚皮下筋膜,將腓骨長短肌腱拉向下方,在其腱鞘上方作骨膜下剝離,注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱,推開跗骨竇內脂肪墊,顯露出距下關節(jié)面、跗骨竇外側及前突。在跟骨結節(jié)斯氏針牽引下,掀開外側骨皮質,直視下將后關節(jié)面外側半碎塊復位,并將后關節(jié)面抬高至其正常的位置,用直徑1mm克氏針臨時固定關節(jié)面碎塊;再通過經皮撬撥、牽引、擠壓等手法,以糾正內翻畸形、增寬畸形,恢復跟骨體高度寬度及Bohler角,并用2~3枚克氏針臨時固定。在C臂或拍片確認復位良好后,4孔AO弧形重建鈦合金鋼板,置于Gissane角外側,分別用螺釘固定。如為舌形骨折,則經皮空心螺釘固定;如為粉碎性骨折,則用克氏針固定跟距后關節(jié)或跟骰關節(jié)。沖洗后切口前部置負壓引流管至跗骨竇,24~48小時拔出。1.3克氏針固定治療術后即開始早期主動活動范圍鍛煉。如跟骨體為粉碎骨折或有經皮克氏針固定者,術后再石膏托固定4~6周,術后4~6周視情況拔出克氏針;術后3月內勿負重行走,術后1年取出內固定。2手術預后及bolling評分本組25例29足患者術后獲得3~35個月(平均18月)隨訪,全部均無內定松動、植骨及骨折達骨性愈合。無1例皮瓣壞死,切口延遲愈合。本組早期手術有1足出現(xiàn)足外側皮膚感覺麻木。按Margland足部評分系統(tǒng)評價術后功能,優(yōu)11足,良15足,可3足,優(yōu)良率89.6%。術前Bohler角0~11,平均22.6。術后CT或X片檢查達解剖復位16例,占55.1%;關節(jié)面移位<2mm近解剖復位10例,占34.4%;復位差(關節(jié)面>2mm)3例,占10.3%。發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例,占6.9%。3微創(chuàng)手術治療跟骨骨折的方法及注意事項跟骨骨折是一種很常見的骨折,約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%,而跟骨骨折約75%是關節(jié)內骨折。目前對關節(jié)面骨折移位,臺階大于2mm的關節(jié)內骨折多數(shù)主張手術治療。復位要求基本認同:(1)關節(jié)面應力爭解剖復位;(2)恢復Bohler和Gissane角;(3)恢復跟骨長度、高度、寬度。手術方法大致可分為:(1)經皮撬撥復位空心螺釘或克氏針固定。經皮撬撥復位可恢復跟骨Bohler角,卻無法保證關節(jié)面的解剖復位,因此對粉碎移位的關節(jié)內骨折不適合。(2)切開復位解剖鋼板內固定,這是目前最常用的治療方法。術中采用外側L形延長切口,對軟組織剝離廣泛,損傷大,術后存在切口邊緣壞死、感染、骨折塊壞死等并發(fā)癥。據(jù)Al-Mudhaffar和Prasad報道認為切開復位內固定并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%,主要為傷口感染、血腫、裂開、后跟壞死。而致殘的主要原因是跟骨未能解剖復位。黃洪斌等報道跟骨切開復位內固定術后7~14天切口皮緣壞死感染,致創(chuàng)口不愈合發(fā)生率高達16.95%。(3)有限切開復位內固定術。近年來,隨著影像技術的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術治療跟骨骨折得到重視和發(fā)展。有限的手術暴露可使術后創(chuàng)口不愈合和感染的可能性減少。3.1外側小切口顯離術距下關節(jié)是跟骨接受人體負重的界面,是一個微動關節(jié),有內外翻活動,具有維持足部平衡功能,是足部穩(wěn)定的重要樞軸結構。后距下關節(jié)的解剖復位是跟骨關節(jié)內骨折治療的關鍵之一。根據(jù)Essex-Lopresli分型,對舌型骨折通過經皮撬拔基本可使翻轉的折塊復位;而關節(jié)塌陷型通過外側小切口顯露距下后關節(jié)面直視下抬高復位塌陷的關節(jié)面,如合并跟骨體折塊的翻轉,可結合經皮撬拔使之復位。跟骨體增寬畸形,則通過側方擠壓,使之基本復位。經過上述方法基本能達到對跟骨關節(jié)內骨折的復位要求。采取外側小切口,顯露范圍小,不做皮瓣翻轉和廣泛剝離,對局部血供破壞很小;切口雖小,用半月板拉鉤將腓骨長短肌腱牽向后方,就能充分顯露后距下關節(jié)面,可直視下最大程度恢復后距下關節(jié)面的平整。劉津浩等采用外側小切口對距下關節(jié)面顯露、復位后空心螺釘內固定,取得較好的療效。手術入路簡單,操作方便,內固定材料便宜,住院費用低;便于后期內固定取出和距下關節(jié)融合術的實施。3.2跟骨骨折固定方法Gissane角由后關節(jié)面軟骨下骨及前中關節(jié)面軟骨下骨構成,此部骨質非常堅硬,且內側壁明顯較厚,載距突內側壁的厚度可達4mm,并且骨折塊位置常相對恒定,總與距骨之間保持正常的對位關系;而跟骨丘部增厚的骨質,支持后關節(jié)面,在絕大多數(shù)情況下,可以提供可靠的固定。將4孔弧形重建鋼板塑形后置于Gissane角外側壁螺釘分別擰入跟骨前部、丘部,并固定于內側壁或載距突,此作為螺釘?shù)母街c和固定支撐點,能夠獲得穩(wěn)定的固定效果。鋼板的位置要距距骨2~4mm,以免出現(xiàn)后期撞擊痛。對有跟骰關節(jié)損傷的跟骨骨折,則選用5孔鋼板,將原跟骨前部的關鍵固定點前移至骰骨,使粉碎的跟骰關節(jié)骨折塊同樣達到可靠的固定。Gissane角外側壁呈V形,約130°左右,弧形鋼板很接近,可以維持Gissane角的形狀;如塌陷較重,可以植骨以托起后關節(jié)折塊,可以增加其穩(wěn)定;跟骨體部舌形折塊并且前下方折塊較大、骨皮質完整,可通過1~2枚直徑4mm空心螺釘由后向前下固定;如前下方折塊較小、骨皮質不完整或跟骨體嚴重粉碎骨折,由后向下的拉力螺釘無法有效固定時,在托起后關節(jié)面植骨恢復高度。內固定材料便宜,住院費用低;便于后期內固定取出和距下關節(jié)融合術的實施。Bohler角后,可用2~3枚2mm克氏針由后下向前上經皮做跟距后關節(jié)固定,或由后向前沿跟骨軸向作跟骰關節(jié)固定。術后石膏托保護4~6周后拔除克氏針。這樣可有效固定防止骨折再移位和關節(jié)面再塌陷。跟骨在不負重情況下,所受應力較小,故本文固定方案為較有效的固定。本治療方案缺點:(1)對跟骨體骨折無法充分顯露;(2)當跟骨內側壁或載距突為粉碎骨折時,內固定可能失效;(3)跟骨載距突也有可能發(fā)生移位,此時需聯(lián)合內側小切口復位,本組病例就有一病例出現(xiàn)此情況;(4)術中要求有C臂或床邊X光機監(jiān)測下進行,否則可能無法準確判斷撬撥復位情況;(5)要求外踝前下皮膚