射頻消融治療快速性心律失常的研究進展

射頻消融治療快速性心律失常的研究進展

高頻能譜能譜是一種低壓高頻能譜能譜（30.0hz1.5mhz），在外科電切、電凝、外科等領(lǐng)域應(yīng)用了50多年。射頻消融儀通過患者背部的電極板和導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能,在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能,達到一定溫度(46℃～90℃)后,使局部心肌細胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7～8mm,深度3～5mm),自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變,從而使心律失常得以根治。1987年SKHuang等在動物試驗中證實射頻電能可安全地消融房室結(jié),造成完全性房室阻滯,1989年正式應(yīng)用于人體,從此開始了射頻消融根治心律失常的新篇章。自1991年導(dǎo)管射頻消融(RFCA)技術(shù)引入我國,并迅速普及至全國,迄今已10年有余,數(shù)以萬計的快速性心律失常患者由此得以根治,病例數(shù)很快接近并超過歐美發(fā)達國家,極大地推動了我國醫(yī)療事業(yè)的進步,成為我國引進新技術(shù)并與國際接軌的經(jīng)典范例。1高頻骨折的適應(yīng)性根據(jù)我國RFCA治療快速性心律失常指南,RFCA的適應(yīng)證分為明確適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和非適應(yīng)證3種。1.1房撲和心肌病目前多數(shù)專家認(rèn)為此類患者應(yīng)接受RFCA治療,但不等于是絕對適應(yīng)證。包括下列各類患者:(1)預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率;(2)房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室性心動過速(室速)呈反復(fù)發(fā)作性,或合并有心動過速心肌病,或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;(3)發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;(4)發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;(5)不適當(dāng)竇速合并心動過速心肌病;(6)發(fā)作頻繁和/或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的梗死后室速。1.2根據(jù)臨床癥狀診斷此類適應(yīng)證尚有爭議,需要進行綜合評估,權(quán)衡RFCA對患者的利弊。(1)預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動而心室率不快;(2)預(yù)激綜合征無心動過速,但是有明顯胸悶癥狀,并排除其他原因;(3)房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕;(4)陣發(fā)性心房顫動反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、患者自己要求根治;(5)心房撲動發(fā)作次數(shù)少,但癥狀嚴(yán)重;(6)不適當(dāng)竇性心動過速反復(fù)發(fā)作,藥物治療效果不好;(7)梗死后室速,發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效果不好或不能耐受;(8)頻發(fā)室性期前收縮,癥狀嚴(yán)重,影響生活、工作或?qū)W習(xí)。1.3根據(jù)治療前后的臨床療效大多數(shù)專家認(rèn)為此類患者不宜接受RFCA治療,但不完全等同于禁忌證。(1)預(yù)激綜合征無心動過速、無癥狀;(2)房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、發(fā)作時癥狀輕;(3)不適當(dāng)?shù)母]性心動過速藥物治療效果好;(4)陣發(fā)性心房顫動藥物治療效果好或發(fā)作減少、癥狀較輕;(5)頻發(fā)室性期前收縮,癥狀不嚴(yán)重,不影響生活、工作或?qū)W習(xí);(6)梗死后室速,無特殊標(biāo)測設(shè)備和/或發(fā)作時心率不快并且藥物可較好地預(yù)防發(fā)作。2高頻溶菌治療的操作方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1hbsag及hiv除詳細的體格檢查外,還需進行肝、腎功能和出凝血狀況等檢查。為減少交叉感染,還應(yīng)檢查HbsAg及HIV等。對于器質(zhì)性心臟病患者,要全面評價心臟結(jié)構(gòu)及功能,在術(shù)前控制心絞痛,改善心功能以提高患者對手術(shù)的耐受性。高血壓患者術(shù)前盡可能把血壓降到理想水平。2.1.2認(rèn)真分析心電生理資料全面復(fù)習(xí)患者的心電資料:包括竇性心律和快速心律失常發(fā)作時心電圖,食管電生理檢查或既往有創(chuàng)電生理檢查資料。2.1.3術(shù)前對話在術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明手術(shù)過程、可能存在的并發(fā)癥,指導(dǎo)患者的術(shù)中配合,并獲取患者或家屬的同意簽字書。2.1.4終止藥物的選擇絕大多數(shù)患者術(shù)前需要停用所有抗心律失常藥物5個半衰期以上。如果患者心律失常發(fā)作頻繁需要終止,可利用食管調(diào)搏法終止,非藥物方法終止無效者在必要時應(yīng)選用半衰期短的藥物。術(shù)前禁食4h。特殊情況需全身麻醉者應(yīng)提前通知麻醉科。2.2監(jiān)護患者的心電、血壓術(shù)中應(yīng)開放1條以上靜脈通路用來補液及給藥。除顫器應(yīng)隨時備用,并有專人負責(zé)使用。專人負責(zé)監(jiān)護患者的心電、血壓和一般情況。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)全面觀察病情變化,特別是心臟X線影像變化,以及時發(fā)現(xiàn)并處理心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.3并發(fā)癥及其預(yù)防術(shù)中順利無并發(fā)癥的患者可在普通心內(nèi)科病房觀察,穿刺動脈的患者應(yīng)臥床12～24h,沙袋壓迫穿刺部位6h。僅穿刺靜脈的患者應(yīng)臥床6～8h,一般不主張沙袋壓迫。注意觀察血壓、心率和心電圖變化以及心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生,穿刺血管部位有無出血、血腫,穿刺血管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫降低。有并發(fā)癥的患者及時處理后應(yīng)在監(jiān)護病房監(jiān)護。術(shù)后可給予抗生素2～3d預(yù)防感染,口服阿司匹林(50～150mg/d)抗凝1～3個月。出院前常規(guī)復(fù)查超聲心動圖、心電圖和X線胸片,術(shù)后應(yīng)注意隨訪。3不同快速心律失常融合3.1旁路前傳、束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)由顯性或隱匿性預(yù)激旁路參與的房室折返性心動過速是臨床最常見的陣發(fā)性室上性心動過速之一。發(fā)作時心電圖多為窄QRS波,在旁路前傳、束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時,也可呈寬大畸形的QRS波群。國內(nèi)1995～1998年注冊的24343例射頻消融患者中,AVRT共15617例,占注冊患者總數(shù)的半數(shù)以上,總成功率為97.5%(15222/15617),復(fù)發(fā)率2.8%(426/15222),并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%(150/15617)。3.1.1動脈入路設(shè)置時回采點的標(biāo)測左側(cè)旁路一般選擇穿刺股動脈,逆行送入大頭導(dǎo)管至左心室,在左房室瓣環(huán)的瓣上或瓣下進行標(biāo)測和消融,偶有需要穿刺房間隔(當(dāng)動脈入路存在嚴(yán)重的狹窄、迂曲不能到達左心,或者經(jīng)動脈入路不能標(biāo)測到理想的靶點時),送入大頭導(dǎo)管至左心房瓣上,很少數(shù)情況下需在冠狀竇、冠狀靜脈內(nèi)標(biāo)測與消融。右側(cè)旁路的消融一般都選擇穿刺股靜脈路徑,在右房室瓣上進行標(biāo)測,偶有需要經(jīng)上腔靜脈途徑進行標(biāo)測和消融。3.1.2靶點部位v波和旁路逆?zhèn)靼悬c的A/V比例以1∶4為宜,在瓣上可為1∶2甚至更大。顯性預(yù)激在竇性心律下標(biāo)測時,靶點部位V波應(yīng)比體表心電圖δ波起點提前20ms以上,最好AV融合。心室起搏標(biāo)測旁路逆?zhèn)鲿r,要求靶點部位A波提前,最好VA融合。如果在AV或VA之間能記錄到旁路電位,也是理想靶點的標(biāo)志。Mahaim束的消融靶點為右房室瓣環(huán)上標(biāo)測到Mahaim電位的部位。3.1.3功率放電位置調(diào)整溫控法預(yù)設(shè)溫度60℃,功率預(yù)設(shè)50W,時間60～120s。如采用非溫控導(dǎo)管消融,左房室瓣環(huán)下功率可選擇10～15W,左房室瓣環(huán)上和右房室瓣環(huán)上貼靠不緊密宜選用20～50W。盡量保證放電5s內(nèi)阻斷旁路,否則應(yīng)微調(diào)靶點位置。放電時如監(jiān)測阻抗變化(以80～150Ω為宜),放電時阻抗突然升高應(yīng)考慮消融導(dǎo)管局部心肌組織碳化,應(yīng)停止放電。3.1.4室房分離,經(jīng)室結(jié)逆?zhèn)黠@性旁路預(yù)激波消失,隱匿性旁路逆?zhèn)鞴δ軉适?低頻率心室起搏時室房分離或激動順序變?yōu)榻?jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?即房室交界區(qū)的A波領(lǐng)先且具有遞減傳導(dǎo))。3.2過速束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)由房室結(jié)雙徑路或多徑路參與的房室結(jié)折返性心動過速是另一種臨床常見的PSVT。發(fā)作時心電圖多為窄QRS波心動過速,在束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時,也可呈寬大畸形的QRS波群。國內(nèi)1995～1998年注冊的24343例射頻消融患者中,AVNRT共6746例,占注冊患者總數(shù)的1/4以上,總成功率為98.8%(6662/6746),復(fù)發(fā)率2.7%(181/6662),并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%(70/6746)。3.2.1路徑選擇常規(guī)采用股靜脈途徑標(biāo)測與消融。3.2.2局部心內(nèi)膜電圖檢查目前主要選擇下位法或中位法消融慢徑。自希氏束到冠狀靜脈竇口依次分為上、中、下3個區(qū),首先在下1/3段(下位法)或中1/3段(中位法)標(biāo)測,如消融無效可向下或略向上尋找靶點。要求:(1)局部雙極心內(nèi)膜電圖呈碎、寬、小的A波和大V小A波;(2)局部心內(nèi)膜電圖無希氏束電位;(3)電極穩(wěn)定貼靠于間隔。3.2.3放電時間選擇溫控法預(yù)設(shè)溫度60℃,時間60s。非溫控時,根據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率5～40W。放電15s后如無交界區(qū)心律出現(xiàn)應(yīng)重新標(biāo)測,放電時間在60s以上。出現(xiàn)交界性心律時應(yīng)密切注意房室和室房傳導(dǎo),采用滴定法放電消融,即逐漸增加功率和延長放電時間。3.2.4靜點異丙腎上腺素(1)房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失,不能誘發(fā)AVNRT;(2)仍有跳躍現(xiàn)象,心房回波存在或消失,但靜點異丙腎上腺素不能誘發(fā)心動過速;(3)消融后新出現(xiàn)的持續(xù)性一度或一度以上房室傳導(dǎo)阻滯。3.3射頻消解患者產(chǎn)教融合成功率及并發(fā)癥除紊亂性房性心動過速外,其他幾種房速均可試行射頻消融術(shù)。國內(nèi)1995～1998年注冊的24343例射頻消融患者中,房速共419例,總成功率為84.3%(353/419),復(fù)發(fā)率9.9%(35/353),未見并發(fā)癥。3.3.1路徑選擇右房房速常規(guī)采用股靜脈途徑進行標(biāo)測與消融。左房房速須穿刺房間隔在左房側(cè)進行標(biāo)測與消融。3.3.2標(biāo)準(zhǔn)表測量常采用兩根大頭導(dǎo)管“蛙跳法”來標(biāo)測房速時的最早心房激動點,應(yīng)比體表最早P波提前25ms以上。3.3.3房速下試放電溫控法預(yù)設(shè)溫度60℃,非溫控時輸出功率20～30W,在房速下試放電10s,如有效(10s內(nèi)房速終止),繼續(xù)放電至60s,鞏固放電60s。3.3.4付款結(jié)束時采用各種心房刺激方式(包括靜脈滴注異丙腎上腺素)均不能誘發(fā)房速。消融成功后觀察30min重復(fù)上述刺激。3.4種心電圖表現(xiàn)典型房撲又稱為Ⅰ型房撲,F波頻率240～350bpm,各導(dǎo)聯(lián)F波形態(tài)固定,頻率勻齊,根據(jù)部分導(dǎo)聯(lián)F波形態(tài)又分為兩型。其中一種心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波銳角尖端向下(負向),較常見,稱為常見型;另一種心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波較圓鈍,凸面向上(正向),稱為少見型。國內(nèi)1995～1998年注冊的24343例射頻消融患者中,典型房撲共366例,總成功率為89.6%(328/366),復(fù)發(fā)率10.1%(33/328),并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%(4/366)。3.4.1確定瓣環(huán)游離壁的位置常規(guī)采用股靜脈途徑進行標(biāo)測與消融。沿右房室瓣環(huán)的游離壁放置20極可控Halo導(dǎo)管,遠端第1對電極位于右房室瓣環(huán)的6～7點,近端第10對電極位于右房室瓣環(huán)的11～12點。3.4.2功率/設(shè)定溫度消融部位通常采用解剖定位法,即消融右房室瓣環(huán)至下腔靜脈之間的狹部。輸出功率20～40W或設(shè)定溫度60℃。以右房室瓣環(huán)5～6點,局部電圖為小A波大V波處為起點,逐點回撤導(dǎo)管直至下腔靜脈開口,每點放電30～60s,每次回撤距離為3～4mm。導(dǎo)管頂端應(yīng)始終在冠狀靜脈竇電極下方。3.4.3付款結(jié)束時右房室瓣-下腔靜脈間的狹部出現(xiàn)完全雙向性傳導(dǎo)阻滯。消融成功后觀察30min重復(fù)上述刺激。3.5道內(nèi)起源,少數(shù)起源特發(fā)性室速指發(fā)生于沒有器質(zhì)性心臟病(“結(jié)構(gòu)正常”的心臟)患者的室速。其中右室特發(fā)性室速多起源于右室流出道,少數(shù)起源于右室流入道、心尖部、右室間隔等。左室特發(fā)性室速多起源于左室間隔,少數(shù)起源于左室游離壁和左室流出道。國內(nèi)1995～1998年注冊的24343例射頻消融患者中,特發(fā)性室速共961例,總成功率為88.8%(853/961),復(fù)發(fā)率為5.9%(50/853),并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%(5/961)。3.5.1路徑選擇左室室速一般選擇穿刺股動脈,逆行送入大頭導(dǎo)管至左心室進行標(biāo)測和消融。右室室速一般選擇穿刺股靜脈路徑。3.5.2局灶心肌起源室速左后分支室速常采用局部電位(P電位)標(biāo)測,心動過速時P電位應(yīng)比體表QRS起點提前20ms以上。局灶心肌起源室速可采用:(1)激動順序標(biāo)測:心動過速時最早心室激動點,該點較QRS起點提前20ms以上;(2)起搏標(biāo)測:起搏時與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)完全相同的起搏點為消融靶點。有時還需要進行拖帶標(biāo)測。3.5.3退出參數(shù)溫控法預(yù)設(shè)溫度60℃。非溫控法輸出功率15～30W。在心動過速時放電10s無效則停止,有效則鞏固放電90～120s。3.5.4心功能檢查方面采