腦卒中后抑郁的臨床治療

腦卒中后抑郁的臨床治療

大多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為，腦卒中后的鎮(zhèn)靜劑比非藥物治療更有效，而白牙解是目前使用最常用的藥物。心理治療的效果如何呢?本文就此問(wèn)題進(jìn)行探討。1對(duì)象和方法1.1自我認(rèn)知障礙及抑郁量表sds北京博愛(ài)醫(yī)院偏癱康復(fù)中心1996-2001年間住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①首次腦出血或腦梗死,CT或MIR結(jié)果陽(yáng)性;②意識(shí)清楚、檢查合作,無(wú)明顯失語(yǔ)或嚴(yán)重認(rèn)知障礙,右利手;③既往無(wú)腦器質(zhì)性疾病及精神障礙;④自評(píng)抑郁量表SDS≥50分;⑤年齡31-70歲;⑥病程大于1—12個(gè)月;⑦住院時(shí)間>2個(gè)月。符合此標(biāo)準(zhǔn)130例,其中11例診斷為器質(zhì)性抑郁障礙,4例在入院1個(gè)月后出現(xiàn)抑郁,被剔除,共入選115例,其中男85例,女30例;腦出血56例,腦梗死59例。1.2日常能力測(cè)定全部患者在入院7天內(nèi)采用自評(píng)抑郁量表(Self-ratingDepressionScale,SDS)、自評(píng)焦慮量表(Self-ratingAnxietyScale,SAS)、老年認(rèn)知功能量表(ScaleofElderlyCognitiveFunction,SECF)進(jìn)行測(cè)定,同時(shí)測(cè)定日常生活能力(AbilityofDailyLiving,ADL)。SDS、SAS量表檢查由作者逐題評(píng)定,自評(píng)均改為客觀他評(píng);SECF由作者測(cè)查;ADL由臨床醫(yī)生測(cè)評(píng)。SDS、SAS按量表分計(jì)算,SECF按粗分計(jì)算。SDS≥50分為腦卒中后抑郁,50-59分為輕度,60-69分為中度,70分以上為重度。針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行心理治療。臨床醫(yī)生根據(jù)習(xí)慣考慮是否加用百憂解藥物治療(20mg/d),作者不做任何暗示。心理治療加百憂解藥物治療者為甲組,單用心理治療者為乙組。入院1個(gè)月后再做1次心理治療。2個(gè)月后4種量表進(jìn)行復(fù)查并根據(jù)患者的新問(wèn)題再做心理治療。1.3抑郁患者心理治療多選用行為療法或認(rèn)知行為療法。1.3.1對(duì)于認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙的抑郁患者,心理治療主要是指導(dǎo)家屬如何幫助患者穩(wěn)定情緒配合康復(fù)訓(xùn)練。1.3.2中、重度認(rèn)知障礙的抑郁患者均有記憶障礙,心理治療時(shí)需家屬在旁記住醫(yī)生的話,及時(shí)幫助和提醒患者。方法多采用行為治療的鼓勵(lì)技巧,幫助患者建立自信心。家屬應(yīng)督促患者積極配合康復(fù)鍛煉,對(duì)患者不正確的想法不去指責(zé)。1.3.3輕度認(rèn)知障礙的抑郁患者可采用認(rèn)知-行為療法,改變患者的內(nèi)部語(yǔ)言,矯正他們的自我指導(dǎo),減輕情緒障礙和無(wú)效行為。1.3.4有些患者雖然情緒抑郁,但對(duì)病情的康復(fù)仍抱有不切實(shí)際的幻想,期望能恢復(fù)到病前的身體狀況,抑郁僅是對(duì)目前偏癱的悲傷。心理治療時(shí)不要打破患者的夢(mèng)想,應(yīng)鼓勵(lì)他們積極康復(fù),隨著身體的好轉(zhuǎn),抑郁消失,逐漸幫助患者明白身體恢復(fù)的切實(shí)可能性。這一點(diǎn)與其他抑郁的治療不太相同。1.3.5對(duì)腦卒中后抑郁患者的心理治療切忌講得太多,分析病情時(shí)給患者講有利的一面,鼓勵(lì)他做積極的努力;不利的病情僅告訴家屬,避免引起患者情緒波動(dòng)。1.3.6少數(shù)腦卒中后抑郁患者認(rèn)知功能正常,可采用認(rèn)知療法、患者中心療法、方法任選等心理治療方法。若抑郁的原因與家庭狀況有關(guān),可單獨(dú)與患者交談。但所有的心理治療時(shí)間不易太長(zhǎng),內(nèi)容不要太多,重點(diǎn)要放在身體康復(fù)方面。1.3.7心理治療間隔時(shí)間根據(jù)患者和家屬的要求而定,一般1個(gè)月1次即可。醫(yī)生如遇見(jiàn)患者時(shí)不要忘記鼓勵(lì)他幾句,此時(shí)會(huì)他們都會(huì)努力表現(xiàn)得更好。若有需要可臨時(shí)加一次心理治療。2抑郁、焦慮情緒,認(rèn)知功能變化115例患者中有自殺意念49例(42.61%),輕度抑郁68例(59.13%),中度抑郁37例(32.17%),重度抑郁10例(8.70%)。甲組54人,乙組61人。兩組在年齡、性別、受教育年限(均P>0.5)、病程(P>0.3)、左右側(cè)偏癱(P>0.1)等方面無(wú)顯著性差異。治療前甲、乙兩組在抑郁、焦慮情緒,認(rèn)知功能,日常生活能力方面無(wú)顯著性差異。治療2個(gè)月后兩組抑郁、焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn),日常生活能力明顯提高,認(rèn)知功能改變不大。見(jiàn)表1—4。但治療前后評(píng)分變化在兩組間無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表5。3情緒管理路徑腦卒中后抑郁多數(shù)醫(yī)生選用藥物治療,近來(lái)大多數(shù)作者認(rèn)為百憂解的作用優(yōu)與其它抗抑郁藥。經(jīng)過(guò)8年的臨床實(shí)踐,我感到心理治療對(duì)腦卒中后抑郁能起到很好的治療作用。腦卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)與內(nèi)源性抑郁不同,主要表現(xiàn)為情緒的控制能力差,可能與情緒控制的神經(jīng)路徑受損有關(guān)。杏仁核是人類的低級(jí)情緒中樞,在出生時(shí)已經(jīng)成熟,額葉神經(jīng)纖維在出生2個(gè)月后開(kāi)始髓鞘化,到7歲左右基本完成,有了較精確的感受。額葉到青春期還在發(fā)展,是自我控制、掌握情緒反應(yīng)技巧的高級(jí)神經(jīng)中樞。情緒管理是通過(guò)童年與青春期不斷重復(fù)的情緒管理習(xí)慣,逐漸舍棄較少用的神經(jīng)聯(lián)結(jié),加強(qiáng)常用的聯(lián)結(jié),并嵌入到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基本架構(gòu)中,逐漸形成系統(tǒng)化的、穩(wěn)定的、占優(yōu)勢(shì)的情緒反應(yīng)環(huán)路。感官將信息傳遞到丘腦,丘腦核再傳遞到前額,經(jīng)過(guò)額葉皮質(zhì)分析與理解,最后投射到杏仁核,出現(xiàn)情緒反應(yīng),形成個(gè)體情緒管理的基本架構(gòu)。情緒管理環(huán)路是后天形成的,發(fā)育最遲,最易遭到損害。腦部的損傷、水腫、有毒物質(zhì)釋放、遠(yuǎn)隔功能抑制,以及細(xì)胞死亡引起的軸束退變,許多存活的軸束不正?；虿荒苷５膫鲗?dǎo)等因素使情緒管理的神經(jīng)聯(lián)結(jié)遭到一定的破壞,使已習(xí)得的情緒控制能力減弱,原有情緒管理的初級(jí)神經(jīng)環(huán)路重現(xiàn)并被啟用。因此腦外傷患者表現(xiàn)常如兒童一樣情緒失控。情緒管理路徑不僅管理抑郁情緒而且還控制焦慮。腦卒中患者常常以表象或形象為思維的重要材料,自我為中心,憑借具體形象的聯(lián)想來(lái)進(jìn)行思考,認(rèn)識(shí)中帶有強(qiáng)烈的情緒色彩。具體形象思維是兒童采用的思維方式,青年期以后,憑借對(duì)事物的內(nèi)在本質(zhì)和關(guān)系的理解,用概念、判斷、推理來(lái)進(jìn)行的抽象邏輯思維逐漸占主導(dǎo)地位。腦卒中患者出現(xiàn)具體形象思維進(jìn)一步說(shuō)明后天形成的神經(jīng)聯(lián)結(jié)受到損傷,原有的基礎(chǔ)思維神經(jīng)環(huán)路啟動(dòng)使其行為、情緒像兒童,惰性強(qiáng),意志力減弱。神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常是引起腦卒中后抑郁的原因已被多數(shù)學(xué)者證實(shí),這也是應(yīng)用藥物治療的理論基礎(chǔ)。神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的溝通主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn),去甲腎上腺素(NE)細(xì)胞體主要位于藍(lán)斑(LC)與外側(cè)背蓋處,5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元受體位于腦干、丘腦、中縫核、束核和杏仁體等處,其軸突通過(guò)丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)。腦卒中后病變損害這些神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路使NE和5-HT含量下降,導(dǎo)致抑郁。百憂解是5-HT再攝取抑制劑,可提高體內(nèi)的5-HT的含量。與生理性抑郁癥不同,腦卒中后抑郁通過(guò)心理治療能很快好轉(zhuǎn),焦慮情緒也減輕。因此考慮腦卒中后導(dǎo)致的NE和5-HT平衡失調(diào)在抑郁中可能不占主導(dǎo)地位。單用心理治療組患者的抑郁、焦慮情緒明顯降低,說(shuō)明情緒控制的神經(jīng)環(huán)路具有可塑性,在短期內(nèi)可以有較大的恢復(fù)。目前關(guān)于焦慮和抑郁有一元論、二分論、共病論等不同觀點(diǎn),大多數(shù)人支持二分論,即焦慮與抑郁是兩種不同性質(zhì)的疾病。經(jīng)過(guò)心理治療2個(gè)月后抑郁和焦慮同時(shí)明顯改善,不