心血管守護(hù)及心臟病人非心臟手術(shù)麻醉研討培訓(xùn)

一、圍術(shù)期心律失常的診斷與治療心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾?。喊昴ぜ叭毖孕呐K病、高血壓、嚴(yán)重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代謝紊亂造成電解質(zhì)及酸堿失調(diào)引起的心律失常麻醉藥物的影響血管活性藥物的影響氣管插管引流管刺激疼痛手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是心血管手術(shù)異常體溫出血代謝紊亂電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）其它（交感神經(jīng)興奮、胃腸脹氣、尿潴留、心肌梗死）

電除顫是搶救病人常用的方法。(1)適應(yīng)癥心室纖顫與撲動(2)除顫方法1)胸內(nèi)除顫的電極板有成人和小兒兩種，平時需消毒備用，將除顫器電源連接好，充電能量成人為20~30J，小兒5~10J。操作者將電極板置放于心臟兩側(cè)，并用力夾緊使其緊貼心臟，另一人按放電按鈕放電。為使電極板導(dǎo)電良好，可先用生理鹽水浸透后使用。胸內(nèi)除顫法2)胸外除顫時，一個電極板放在胸骨上端右側(cè)鎖骨下，另一個放在左乳頭左側(cè)的腋前線。也可一個電極放在心前區(qū)，另一個電極放在心臟背后面。除顫能量100~300J，不超過400J，小兒2J/kg。二、正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥的臨床選用正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥的臨床選用原則

1、要有明確的臨床疾病診斷。

2、要用最少的藥物達(dá)到最好效應(yīng)。1、腎上腺能神經(jīng)與效應(yīng)器效應(yīng)表一腎上腺素能神經(jīng)興奮效應(yīng)器作用受體類型效應(yīng)心臟竇房結(jié)β1HR傳導(dǎo)系統(tǒng)β1傳導(dǎo)加快心肌β1收縮力血管平滑肌皮膚粘膜α1血管收縮內(nèi)臟α1、β2收縮舒張冠狀動脈微少α1、β2舒張骨骼肌腎臟α1、β2多巴胺受體α1受體收縮舒張舒張收縮

支氣管β1β2擴(kuò)張2、兒茶酚胺類藥對正常人的血流動力影響表二受體效應(yīng)藥物α1β1β2Dopa去甲腎上腺素++++++++--腎上腺素++++++++-去氧腎上腺素+++++/---異丙腎上腺素-++++++-多巴胺++++++++++多巴酚丁胺-++++++-多培沙明-+++++表三心血管效應(yīng)藥物PCWPSVRHRBPCO腎血流Dopa（Dopamine）/

Dobut（Dobutamine）/—Epi（Epinephrine）Neo（Neosynephrine）Nor（Norepinephrine）Dope（Dopexamine）Isop（Isoprenaline）

—表五正肌擴(kuò)管藥血流動力學(xué)影響三、冠狀動脈旁路移植手術(shù)麻醉CABG的現(xiàn)狀與趨勢分析

萬2009年北京安貞醫(yī)院2000—2010年CABG手術(shù)例數(shù)例數(shù)（年）1984-2009年CABG手術(shù)共17087例

冠狀動脈解剖

CABG術(shù)式1逆行性CABG順行性CABG

乳內(nèi)動脈—左冠前降支主動脈—大隱靜脈—左冠（對角支、銳緣支、廻旋支、左室后支）

—右冠（主干、后降支）全動脈化CABG

乳內(nèi)動脈—左冠前降支主動脈—橈動脈—左、右冠脈分支胃網(wǎng)膜右動脈—后降支、左室后支雙乳內(nèi)動脈—左、右冠脈分支全靜脈化CABG

主動脈—大隱靜脈

—左、右冠脈分支“微創(chuàng)”CABG安貞醫(yī)院原創(chuàng)

乳內(nèi)動脈“Y”型動靜脈續(xù)貫吻合

Off-Pump左室壁瘤成形+取拴

Off-PumpCABG+瓣膜置換（成形）冠脈內(nèi)膜剝脫+冠脈成形靜脈動脈化CABG術(shù)式2

CABG麻醉思考鈣通道阻滯劑β受阻滯制劑擴(kuò)血管藥正性肌力藥物重要臟器保護(hù)心臟復(fù)蘇抗心律失常容量治療氧供給PAC/APCO/TEE監(jiān)測主動脈內(nèi)球反搏（IABP）體外膜式人工肺氧合（ECMO）術(shù)前評估病人入室麻醉誘導(dǎo)麻醉維持ICU監(jiān)護(hù)自然蘇醒

容量監(jiān)測術(shù)后鎮(zhèn)痛循環(huán)維護(hù)呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境On-Off-Pump藥物選擇鎮(zhèn)靜完善困難氣道降低焦慮準(zhǔn)備搶救及時供氧快速監(jiān)測心臟功能冠脈造影合并癥情危險因素四、動靜脈穿刺置管技術(shù)與并發(fā)癥防治中心靜脈穿刺置管方法Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及治療動脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管意義解剖學(xué)穿刺置管方法:1.頸內(nèi)靜脈穿刺

2.鎖骨下靜脈穿刺

3.股靜脈穿刺

4.置管中心靜脈穿刺置管意義生命延續(xù)通路監(jiān)測血流動力學(xué)，為診斷治療搶救病人提供科學(xué)數(shù)據(jù)解剖學(xué)解剖學(xué)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈示圖來自上肢、顱內(nèi)、顱外、頸部靜脈血回流解剖學(xué)股靜脈示圖——來自下肢靜脈血回流頸內(nèi)靜脈穿刺示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管法示意圖PCWPwave5-12mmHgCVPwaveRVwavePAwave4-8mmHgS15-30mmHgD0-8mmHgS15-30mmHgD5-15mmHgSwan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)示意圖并發(fā)癥預(yù)防及治療血腫血、氣胸氣栓、血栓神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷感染導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷入心臟心律失常動靜脈瘺肺動脈出血Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)或被術(shù)者縫合固定導(dǎo)管入異常通道常見并發(fā)癥五、先心病及大血管介入手術(shù)麻醉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科王成彬chengbinwang@主要內(nèi)容導(dǎo)管室麻醉的困難導(dǎo)管室麻醉的實施導(dǎo)管室麻醉意外的處理TCI技術(shù)全身麻醉

對病情較重、體質(zhì)較差或較小的嬰幼兒以及手術(shù)時間長或手術(shù)對循環(huán)干擾較大時，可考慮選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。實施氣管內(nèi)插管全身麻醉后，可以保留自主呼吸或呼吸機(jī)控制呼吸，這樣可以確保呼吸道通暢。麻醉管理呼吸管理循環(huán)管理六、妊娠合并心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處理與風(fēng)險評估2005年,成立北京市妊娠合并心臟病診治中心北京安貞醫(yī)院麻醉科SICU婦產(chǎn)科心內(nèi)科心外科體外循環(huán)科兒科呼吸科北京市衛(wèi)生局

我國妊娠合并心臟病病種大致分布剖宮產(chǎn)>80%>80%七、小兒復(fù)雜性心臟手術(shù)麻醉管理

八、肺動脈高壓前言

肺動脈高壓病因復(fù)雜，多為繼發(fā)性。由心臟、肺及肺血管本身疾病引起。先天性心臟病及瓣膜病、硬皮病、紅斑狼瘡、長期服用抑制食欲的減肥藥這些因素都能導(dǎo)致肺動脈高壓！

原發(fā)性肺動脈高壓是一種兇險的疾病！

肺動脈高壓的定義肺動脈壓正常值成人：24/9（15）mmHg

胎兒：70/40（50）mmHg中國慣用診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>30mmHg

平均壓>20mmHg輕度：PMP21~30mmHg中度：PMP31~50mmHg重度：PMP>50mmHg

九、心臟病病人施行非心臟手術(shù)麻醉風(fēng)險評估與對策

預(yù)防性冠脈再通術(shù)非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠脈再通術(shù)（CABG或PTCA）可降低麻醉風(fēng)險提示：1、非心臟手術(shù)須在PTCA術(shù)后30~40d才可做，理由PTCA術(shù)后抗凝血不徹底或抗凝導(dǎo)致大出血

2、CABG術(shù)者30d才可行非心臟手術(shù)術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG（心率、心律、ST段改變）無創(chuàng)性血壓、SPO2、R、經(jīng)食管超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)性監(jiān)測：橈動脈穿刺直接測壓、中心靜脈穿刺測壓、血氣分析及電解質(zhì)檢查十、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉管理

前言

相關(guān)背景CEA可有效疏通頸動脈，改善腦供血，預(yù)防和治療一過性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)及缺血性腦卒中。據(jù)我國居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為國民第一位的死因。

前言

相關(guān)背景CEA可有效疏通頸動脈，改善腦供血，預(yù)防和治療一過性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)及缺血性腦卒中。據(jù)我國居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為國民第一位的死因。十一、心血管麻醉新進(jìn)展

心血管麻醉新進(jìn)展微創(chuàng)、不停跳雜交手術(shù)快通道/超快通道心臟麻醉微創(chuàng)心臟手術(shù)麻醉醫(yī)師(跨學(xué)科、邊緣型)心血管麻醉新進(jìn)展我院特點心臟手術(shù)圍術(shù)期容量治療與心功能監(jiān)測血管活性藥物的選擇心臟手術(shù)后/CPB后血管麻痹綜合征心臟手術(shù)幾個臨床注意的問題一心臟手術(shù)圍術(shù)期容量治療3.容量監(jiān)測_功能性容量指標(biāo)

——每搏量變異度（SVV）Flotrac/VigileoFV系統(tǒng)___動脈心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)(APCO)監(jiān)測中的VigilanceⅡ監(jiān)測系統(tǒng)和Vigileo監(jiān)測儀十二微創(chuàng)心臟外科手術(shù)與麻醉管理

廣義微創(chuàng)心臟手術(shù)（minimalinvasiveheartsurgery）包括經(jīng)肋間側(cè)切口手術(shù)、小切口手術(shù)、不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)、微創(chuàng)體外循環(huán)下手術(shù)（minimalextracorporealcirculationsystem）。狹義的微創(chuàng)心臟手術(shù)主要指小切口直視心臟手術(shù)、胸腔鏡心臟手術(shù)、機(jī)器人心臟手術(shù)。北京安貞醫(yī)院微創(chuàng)心臟外科中心

2009年北京安貞醫(yī)院開展新型微創(chuàng)心臟外科手術(shù)65例，使用德國Geister微創(chuàng)外科手術(shù)器械，股動靜脈和頸內(nèi)靜脈建立閉合胸腔的體外循環(huán)，和部分胸腔鏡輔助技術(shù)。手術(shù)種類包括成人先天性房缺、室缺修補(bǔ)；二尖瓣成型、二尖瓣置換；Ebstein畸形根治、三尖瓣成型；主動脈瓣置換、主動脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換（2例），通常選擇右前外側(cè)4cm小切口，主動脈瓣手術(shù)也選擇靠近胸骨旁小切口；不停跳冠脈