超聲引導(dǎo)下肌骨、關(guān)節(jié)的穿刺注藥治療

超聲引導(dǎo)下肌骨、關(guān)節(jié)的穿刺注藥治療肌骨、關(guān)節(jié)疾病的超聲介入治療以其準(zhǔn)確、微創(chuàng)、有效得到迅速發(fā)展。由于病變部位相對(duì)表淺，傳統(tǒng)多采用徒手盲穿方法，但弊端多，如血管損傷導(dǎo)致出血、神經(jīng)損傷、將藥物注射到肌腱導(dǎo)致肌腱易損等，且由于不能精準(zhǔn)注射，還使得藥物使用量和治療次數(shù)增多，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用?！具m應(yīng)證】1.急性、慢性腱鞘炎。2.腱鞘囊腫或局限性積液壓迫周圍神經(jīng)，出現(xiàn)卡壓癥狀。3.急性、慢性肌腱病，如網(wǎng)球肘、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎等。4.慢性肌腱病伴鈣化。5.關(guān)節(jié)滑囊炎伴積液。6.關(guān)節(jié)腔積液或積膿。7.強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變。8.肢體肌間血腫需要治療者?！窘勺C】1.凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間＞30s，凝血酶原活動(dòng)度＜40%，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L。2.近期使用抗凝、抗聚藥物，如阿司匹林、波立維、肝素等，需停用后再行此治療。3.局部皮膚破潰，無(wú)安全進(jìn)針路徑。4.患者不能配合?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.儀器及物品（1）超聲設(shè)備：彩色多普勒超聲儀，徒手或使用穿刺引導(dǎo)裝置。（2）穿刺針：最常用21G的PTC穿刺注射針，也可用使用18G或16G的PTC穿刺針。（3）消毒用物品：超聲介入穿刺包（內(nèi)含彎盤1個(gè)、止血鉗2把、組織鉗1把、消毒杯1個(gè)、無(wú)菌巾3塊、消毒棉球3個(gè)、紗布4塊、無(wú)菌試管2個(gè)），不同規(guī)格注射器，碘伏消毒液。（4）藥品：2%鹽酸利多卡因注射液，減輕滑膜增生和炎性滲出的皮質(zhì)類固醇類藥物（如曲安奈德、德寶松等），透明質(zhì)酸衍生物（如玻璃酸鈉），治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥物（如注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白），生理鹽水等。（5）急救儀器及藥物：如生理監(jiān)護(hù)儀，電除顫儀，以及常規(guī)急救藥物。2.患者準(zhǔn)備（1）治療前可行MR檢查，超聲引導(dǎo)穿刺前可結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行分析。（2）術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能和血清四項(xiàng)等指標(biāo)。（3）術(shù)前與患者和/或其家屬談話，重點(diǎn)說(shuō)明治療目的、簡(jiǎn)要過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥、費(fèi)用等，并簽署知情同意書?！静僮鞣椒ā?.體位

患者取平臥位、側(cè)臥位、俯臥位或坐位，可采用靠墊協(xié)助固定體位。2.選擇穿刺路徑

二維超聲檢查觀察病灶的部位、形態(tài)、大小和回聲，測(cè)定積液量。彩色多普勒顯示病變及其周圍的血管情況，必要時(shí)采用能量多普勒觀察血供，進(jìn)行綜合判定，對(duì)適合超聲介入治療者，選擇穿刺路徑，避開(kāi)周圍較大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，將選擇穿刺點(diǎn)在體表做標(biāo)記。

3.穿刺點(diǎn)消毒及麻醉

對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。采用無(wú)菌消毒膜包裹超聲探頭。使用穿刺引導(dǎo)裝置者，正確安裝穿刺引導(dǎo)架。再次用彩色多普勒引導(dǎo)確定進(jìn)針路徑，在進(jìn)針點(diǎn)處采用2%鹽酸利多卡因行局部麻醉。4.介入治療術(shù)

在超聲引導(dǎo)下，用PTC針進(jìn)行穿刺，進(jìn)入靶目標(biāo)區(qū)，拔除針芯。對(duì)于囊腫、積液、膿腫，應(yīng)先抽出積液或膿液，并使用生理鹽水反復(fù)沖洗，全部抽出，再注入相應(yīng)的治療藥物；對(duì)于慢性肌腱病伴鈣化者，首先用穿刺針對(duì)鈣化灶行搗碎，再注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，全部抽出，再注射治療藥物。之后，放入針芯、拔針。

5.術(shù)后觀察及隨訪

治療后局部按壓30min，觀察無(wú)特殊不適后患者可離開(kāi)。建議于治療后第1周、1個(gè)月和3個(gè)月分別進(jìn)行超聲檢查隨訪。6.療效評(píng)價(jià)

臨床上，對(duì)于疼痛者多采用疼痛評(píng)分方法；對(duì)于囊腫、積液、積膿，采用超聲或其他影像學(xué)（如MR）等評(píng)估；對(duì)于肌腱、韌帶急慢性損傷，多采用超聲檢查和臨床療效的聯(lián)合評(píng)估方法?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.穿刺時(shí)始終采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，避開(kāi)較大血管和其他重要結(jié)構(gòu)，使穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)靶部位。2.強(qiáng)制性脊柱炎髖關(guān)節(jié)腔穿刺注藥時(shí)，注意針尖斜面、針道與關(guān)節(jié)面的角度，避免藥物注射到關(guān)節(jié)腔外。3.避免直接穿刺肌腱、韌帶，即使肌腱、韌帶發(fā)生炎癥，也應(yīng)把藥物注射到肌腱、韌帶的周圍。4.囊腫、積液、膿腫液體較粘稠（如腱鞘囊腫常呈膠東狀）難以抽出時(shí)，可用生理鹽水行稀釋、替換，使之完全抽出。5.部分肌骨、關(guān)節(jié)腔用藥為混懸液，注射前需搖勻，注射時(shí)務(wù)必回抽，避免入血。6.肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)腔介入治療對(duì)無(wú)菌操作要求更為嚴(yán)格，若治療患者較多，建議首先治療此類患者，以避免交叉感染。7.超聲介入治療后，可配合使用康復(fù)理療技術(shù)以鞏固療效?！静涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】1.周圍器官結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致出血

超聲引導(dǎo)下清晰顯示靶目標(biāo)，多數(shù)情況下使用較細(xì)的21G穿刺針，罕有此類并發(fā)癥發(fā)生。2．氣胸

對(duì)肩部、胸部治療時(shí)可出現(xiàn)，但多數(shù)情況下氣體量少，可自行吸收。3.局部疼痛

穿刺時(shí)輕微疼痛，患者都可以忍受?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)、術(shù)前診斷。2.圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括術(shù)前病變的二維圖像、CDFI圖像或能量多普勒?qǐng)D像，術(shù)中穿刺引導(dǎo)線設(shè)置、穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)的圖像、積液抽吸完的圖像、注藥時(shí)的圖像，治療結(jié)束時(shí)聲像圖等。3.文字描述（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎伴積液的超聲引導(dǎo)穿刺抽液并注藥治療術(shù)。（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。（3）治療過(guò)程：引導(dǎo)方法、穿刺針的規(guī)格、進(jìn)針次數(shù)，抽出積液量，用生理鹽水沖洗的量，是否全部抽出，再注射藥物的名稱、濃度及劑量；有無(wú)使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航等。（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查局部有無(wú)出血、傷及周圍結(jié)構(gòu)等。

（5）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過(guò)程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者