現(xiàn)代臨床輸血

現(xiàn)代臨床輸血輸血開展史經(jīng)歷了古代輸血－生理學(xué)輸血時代－免疫學(xué)輸血時代－現(xiàn)代輸血時代〔成分輸血、自身輸血〕。現(xiàn)代臨床輸血1整理ppt輸血開展中人們要記住以下幾個重要的事件1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與開展2.動物血輸給人4.清毒方法的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.血傳性疾病的檢測現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終到達臨床最大限度的平安、有效、方便與經(jīng)濟輸血的目的。2整理ppt一、現(xiàn)代臨床輸血的治療機制1.輸血的替補機制2.輸血的去除機制把人體血液中多余的或發(fā)生病理變化的血細(xì)胞，或其他病理成分去除，以到達治療的目的。

3整理ppt目前常用的單采方法1、離心式單采機2、膜式單采機3、單克隆或多克隆抗體免疫吸附柱方法4整理ppt3.非替補〔去除〕性輸血治療機制紫外線照射并充氧輸注療法(UBI)并發(fā)敗血癥的急性與復(fù)發(fā)性感染，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，慢性腎盂腎炎，產(chǎn)后膿毒血癥、癰，骨髓炎，病毒性感染，變應(yīng)性疾病與關(guān)節(jié)病，動脈硬化，心肌堵塞，高血病，慢性濕疹，多發(fā)性硬化癥，腦震蕩后遺癥，血栓，軟組織化膿感染等，對抗生素治療無效的病例效果尤佳。5整理ppt3.非替補〔去除〕性輸血治療機制免疫抑制作用輸注大劑量IVIG治療ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)造血因子的臨床應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、惠爾血等。6整理ppt二、輸血的危險性輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害〞，它可以引起許多不良反響，有時甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。

7整理ppt

免疫因素

按時間與免疫狀態(tài)分類

反應(yīng)種類一般病原病因即發(fā)反應(yīng)免疫性溶血反應(yīng)（有明顯癥狀）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)蕁麻疹非心源性肺氣腫紅細(xì)胞血型不合白細(xì)胞抗體IgA抗體血漿蛋白抗體白細(xì)胞、血小板抗體非免疫性高熱（有休克）充血性心力衰竭溶血空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鈉中毒鉀中毒血液酸化高血氨細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重血液物理性破壞如冰凍或過熱，藥物非等滲物的混入等加壓輸血與輸血操作不嚴(yán)輸大量陳舊血輸大量血后引起低鈣血癥輸大量陳舊血8整理ppt按時間與免疫狀態(tài)分類多次輸血（100次以上）插入靜脈的塑料導(dǎo)管有關(guān)微生物傳播含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎疾病傳播非免疫性對紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體植入了有功能的淋巴細(xì)胞①宿主的免疫狀態(tài)②輸入了大量有活性淋巴細(xì)胞③HLA抗原相似性血小板抗體（常為PIA1）抗體抗原抗體反應(yīng)溶血反應(yīng)移植物抗宿主?。℅VHD）*輸血后紫癜對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板或血漿蛋白的同種（異種）免疫免疫性遲發(fā)反應(yīng)

反應(yīng)種類一般病原病因*GVHD發(fā)病率0.1-1%死亡率90-100%解決方法：r-照射、少用新鮮血、熱血、近親輸血、使用高效過濾器9整理ppt按血液成份分血液成分反應(yīng)種類一般病源病因白細(xì)胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非心源性肺水腫肺微栓塞GVHD巨細(xì)胞病毒感染白細(xì)胞抗體白細(xì)胞抗體白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體淋巴細(xì)胞粒細(xì)胞中的CMV血小板輸血的紫癜血小板輸注無效細(xì)菌污染肺微栓塞PIA1抗體血小板抗體細(xì)菌生長白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體10整理ppt輸血傳播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒〔甲，乙，丙，其它型肝炎〕b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒11整理ppt2.非病毒病原體疾病A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病12整理pptHCV漏檢率日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%13整理ppt現(xiàn)行對策推行無償獻血嚴(yán)格篩選血液提倡科學(xué)合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究14整理ppt美國輸血相關(guān)病毒感染機率

1：34000中國上海

1：2120015整理ppt三、臨床輸血原那么1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血。

16整理ppt(1)防止產(chǎn)生各種不良反響和各種疾病的傳播。(2)杜絕“營養(yǎng)血〞、“人情血〞、“無效血〞、“撫慰血〞的輸注，節(jié)約珍貴血源。(3)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。1.能不輸血，盡量不要輸血。17整理ppt在決定為病人作出使用血液和血液制品之前，問自己以下問題1、我期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？2、我是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？3、在決定輸血前是否還有其它的治療方法，如使靜脈替代液體和氧氣？18整理ppt4、該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)是什么？5、對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險有多大？6、對于這一特定病人輸血的好處是否超過了危害？7、如果在此時沒有血是否還有其它代方法？19整理ppt最后，如果有疑問，請問自己以下問題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？20整理ppt2000年10月1日衛(wèi)生部公布實行?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。21整理ppt手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量根本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。22整理ppt血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。23整理ppt新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。24整理ppt全血用于急性大量血液喪失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。25整理ppt注：①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細(xì)胞。貧血及血容量缺乏都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量缺乏。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。26整理ppt注：

②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。27整理ppt注：

③手術(shù)患者在血小板>50×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。28整理ppt注：④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保存在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須到達10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。29整理ppt內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、喪失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧病癥。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時可考慮輸注。30整理ppt血小板：血小板計數(shù)和臨床血病癥結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)>50×109/L一般不需輸注血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))(1011)×體外表積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI>10者為輸注有效31整理ppt新鮮冰凍血漿：

用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。32整理ppt新鮮液體血漿

主要用于補充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補充穩(wěn)定的凝血因子。33整理ppt洗滌紅細(xì)胞用于防止引起同種異型白細(xì)胞抗體和防止輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。34整理ppt機器采濃縮白細(xì)胞懸液

主要用于中性粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<50×109/L)、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。35整理ppt冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。36整理ppt全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧病癥。血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。37整理ppt2.可不輸全血的，不輸全血(1)大局部病人主要缺乏的是血液中的某種成分。(2)血液中的各種成分代償能力不同。38整理ppt人體失血后血細(xì)胞代償機制粒細(xì)胞：骨髓貯存粒細(xì)胞數(shù)為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細(xì)胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內(nèi)。急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾臟收縮，血小板從脾臟進入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細(xì)胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，喪失血小板在2-3天內(nèi)即可恢復(fù)正常。紅細(xì)胞：失血后紅細(xì)胞生成能力，可代償性增加3倍，500ml失血3-4周即可恢復(fù)正常。39整理ppt人體血漿蛋白的代償能力

輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成0.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，應(yīng)急時可合成24g/d.相當(dāng)于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數(shù)小時后或當(dāng)天內(nèi)補足。40整理ppt(3)全血不全

血液中的各種主要成分在4攝氏度條件下，在ACD或CPD保養(yǎng)液中的存活時間

紅細(xì)胞CPD中保存35天，ACD中21天

血小板12小時大局部失去活性

白細(xì)胞8小時后喪失功能

V或VIII因子1-3天喪失以50%上的活性

41整理ppt臨床醫(yī)師〔特別是外科醫(yī)師〕擔(dān)憂病人失血后，單純輸注紅細(xì)胞，可以使病人膠體滲透壓下降，造成組織水腫，機體凝血功能異常，手術(shù)野出血，手術(shù)困難。42整理ppt水腫的發(fā)生機制

正常血漿膠體滲透壓(COP)約為3.3Kpa(25mmHg)，其中80%來自白蛋白。白蛋白總量30%分布在血管內(nèi)，其余50%-60%分布在組織間隙。低蛋白血癥時，血漿COP降低，組織間隙COP也會相應(yīng)降低，只要血漿膠體滲透壓不低于2.67Kpa或血漿白蛋白>25g/L，血漿總蛋白>52g/L。一般不會引起組織水腫。如果缺乏最正確藥品為20%-25%濃縮白蛋白。43整理ppt失血量到達以下全身血容量比例，

才能到達凝血機制警戒線血小板230%〔血小板<5/mm3〕纖維蛋白原142%〔100mg/dl以下〕凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%44整理ppt3.可不輸新鮮全血的，不輸新鮮全血。(1)減少不良反響和多種疾病的傳播，防止發(fā)生GVHD。(2)新鮮全血除紅細(xì)胞外，各種成分達不到有效治療劑量。血小板 有效劑量M2體外表1×1011個/1次， 維持量為2-3次/周白細(xì)胞 成人至少1-3×1011個/1次， 每天輸一次，嚴(yán)重感染者每日可輸2次， 連續(xù)四天以上，才可以起到抗感染的作用45整理ppt“新鮮血〞目前缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)輸血目的的不同，新鮮血含義不一樣：糾正貧血補充紅細(xì)胞-保存期內(nèi)的血補充粒細(xì)胞-8小時之內(nèi)的血補充血小板-12小時之內(nèi)的血補充凝血因子-24小時之內(nèi)的血46整理ppt目前判斷“新鮮血〞的3個條件：輸入的紅細(xì)胞體內(nèi)存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血5天

APD或CPDA10天47整理ppt手術(shù)、創(chuàng)傷或其他病因引起的急性大量失血，該怎樣進行輸血治療是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問題。48整理ppt急性失血病人失掉的確實是全血，但補充的全血并不全；急性失血病人不但喪失全血，還有大量的功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中，首先是輸液恢復(fù)血容量，其次是止血(藥物或手術(shù))，最后才考慮輸血。49整理ppt動物實驗證明急性大量失血后單純輸血Hb恢復(fù)正常細(xì)胞外液下降28%死亡率80%輸全血+血漿細(xì)胞外液下降20%死亡率70%先輸平衡鹽液細(xì)胞外液恢復(fù)適當(dāng)輸血Hb適當(dāng)稀釋，存活率70%以上50整理ppt首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)靜脈輸入后的反響51整理ppt4.大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理有目的用血。52整理ppt成分輸血成分輸血就是把血液中的各種細(xì)胞成分、血漿和血漿蛋白成分用科學(xué)的方法加以別離、提純，分別制成高純度、高濃度、低容量的制劑，根據(jù)臨床病情需要缺什麼、補什麼的原那么輸用。三級甲等醫(yī)院成分輸血率要求大于70%。53整理ppt成分輸血的優(yōu)點提高療效有效成分濃度高、純度好、體積小，可針對患者不同病情缺什麼、補什麼。有利于各種成分保存4攝氏度只適合紅細(xì)胞保存，血小板在4攝氏度全血中只能保存24小時，而濃縮血小板在22攝氏度振蕩可保存5天，不穩(wěn)定的凝血因子如VIII因子在4攝氏度保存3天就完全失去活性，而在-30攝氏度下可保存一年。成分輸血比輸全血平安，副反響低鉀、氨和枸櫞酸鹽等有害成分含量低、疾病的傳播時機低，變態(tài)反響少。合理使用，節(jié)約血源可使目前珍貴血源，得到更有效的利用

54整理ppt與成分輸血相比，全血輸注的缺點是顯而易見的全血并不全除紅細(xì)胞外，其他用于治療的成分不純、不濃、數(shù)量缺乏。容易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷老年人、嬰幼兒、心功能不全者，全血輸注過多，極易引起循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷。不良反響多全血中白細(xì)胞、血小板及凝血因子量很少，幾乎不起治療作用，相反可使輸血者產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引起發(fā)熱、過敏等病癥。全血中的有害物質(zhì)比成分血多，如：枸櫞酸鹽、鉀、氨、乳酸等，如果輸入過多就會影響患者的康復(fù)。55整理ppt常用各種血液成分制劑如下：56整理ppt57整理ppt58整理ppt59整理ppt血小板60整理ppt白細(xì)胞61整理ppt血漿62整理p