新生兒黃疸的社區(qū)處理

新生兒黃疸的社區(qū)處理〔sandwich法〕1編輯ppt一、課程根本信息1、主題：新生兒黃疸概念及相關(guān)知識(shí)。2、課程時(shí)間：90分鐘3、教學(xué)方法：sandwich-teaching2編輯ppt二、課程內(nèi)容現(xiàn)在我們身處全面二胎時(shí)代，越來越多的新生兒、嬰幼兒前來社康就診，針對(duì)社區(qū)常見的新生兒黃疸問題，我們醫(yī)生該如何正確指導(dǎo)家長，我們?cè)撊绾蚊鎸?duì)社康工作中遇到的新生兒黃疸？3編輯ppt1、sandwich教學(xué)法三明治教學(xué)法的核心是“教學(xué)-實(shí)踐-教學(xué)〞，在本次課程中我們會(huì)在課堂上大致按照“講解-討論-講解〞的思路，每名同學(xué)都有可能上臺(tái)發(fā)言。2、分組①按簽名順序每4人1組，分為ABCD四組，每組按順序分為1234等4號(hào)。4編輯ppt提出問題：A：新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的異同？B：為什么會(huì)出現(xiàn)病理性黃疸？C：社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸的指征有哪些？D：社康處理新生兒黃疸的手段有哪些？5編輯ppt3、小組內(nèi)討論〔10分鐘〕四組成員在組內(nèi)討論各自問題，達(dá)成共識(shí)后，推選出1名代表，由代表在總結(jié)會(huì)上發(fā)言來解答每組的問題。6編輯ppt4、小組間討論〔15分鐘〕每組1號(hào)成員前往A組討論第一個(gè)問題，2號(hào)成員前往B組討論第二個(gè)問題，以此類推。每位成員都需闡述組內(nèi)討論的意見，并收集其他組成員的提問和建議。分組組間（A題）組間（B題）組間（C題）組間（D題）討論A1234組內(nèi)（A題）B1234組內(nèi)（B題）C1234組內(nèi)（C題）D1234組內(nèi)（D題）7編輯ppt5、總結(jié)發(fā)言〔10分鐘〕每組成員代表前往講臺(tái)分別對(duì)各自的問題進(jìn)行匯總發(fā)言，必要時(shí)輔助板書。每人總結(jié)發(fā)言的時(shí)間控制在2分30秒之內(nèi)。8編輯ppt6、休息〔5分鐘〕所有學(xué)員已經(jīng)聽完4個(gè)問題的總結(jié)，可以利用休息時(shí)間梳理一下頭緒，并飲水、上洗手間等。9編輯ppt解答幾個(gè)小問題：①什么是黃疸？黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官(黏膜和鞏膜)黃染的現(xiàn)象。②膽紅素的單位：1mg/dl≈17.1μmol/L③出現(xiàn)黃疸的范圍：成人：血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒：血清膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。④社康監(jiān)測(cè)黃疸的手段：主要運(yùn)用經(jīng)皮膽紅素測(cè)量儀，其實(shí)際測(cè)量值與血清膽紅素呈正相關(guān)性，與血清膽紅素的差異性較小，可以代替血清膽紅素作為臨床監(jiān)測(cè)黃疸的手段。10編輯ppt三、解答問題1、問題A：新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的異同？

50%～80%的足月兒和早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸，所以出現(xiàn)黃疸的并一定是病理現(xiàn)象。我們需要首先鑒別生理性黃疸和病理性黃疸的異同。11編輯ppt特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）（TSB>6mg/dl）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜220.6＜255>220.6>255（高）血清膽紅素mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)復(fù)雜原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜〔快〕※

通過本問題了解生理性黃疸和病理性黃疸的診斷和鑒別診斷12編輯ppt2、問題B：為什么會(huì)出現(xiàn)病理性黃疸？一句話總結(jié)新生兒出現(xiàn)黃疸的原因：膽紅素生成過多〔來源增加〕，肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的功能缺乏〔代謝過程減緩〕，肝腸循環(huán)特殊性〔重復(fù)吸收增加〕。13編輯ppt膽紅素的生理代謝過程衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白〔80%〕進(jìn)入血液循環(huán)結(jié)合膽紅素游離膽紅素（極少量）經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為膽紅素肝臟等組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白（18~20%）來源旁路膽紅素：骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞等（2~3%）delta膽紅素溶于膽汁肝細(xì)胞攝入與轉(zhuǎn)化腸道未結(jié)合膽紅素（主要）膽紅素原隨糞尿排泄腸肝循環(huán)14編輯ppt產(chǎn)生病理性黃疸的病因1、紅細(xì)胞破壞增多：同族免疫溶血〔ABO、Rh〕，紅細(xì)胞缺陷〔G6PD缺乏〕，紅細(xì)胞異常增多〔巨大兒〕、血紅蛋白病〔地貧等〕、體內(nèi)出血〔頭皮血腫〕、各類感染、藥物誘導(dǎo)等；2、肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下：各類感染，窒息、缺氧、酸中毒，低溫、低糖、低蛋白，藥物誘導(dǎo)，先天性家族性疾病甲低等；3、膽紅素排泄異常：肝細(xì)胞排泄異?！残律鷥焊窝住?，膽管排泄膽紅素障礙〔先天性膽管閉鎖〕等；4、肝腸循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、延遲喂養(yǎng)等。15編輯ppt產(chǎn)生病理性黃疸的病因16編輯ppt3、問題：社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸的指征有哪些？

黃疸既是某些疾病的病癥，同時(shí)高膽紅素血癥也對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)有不可逆轉(zhuǎn)的損害，所以在社康轉(zhuǎn)診新生兒黃疸要從兩個(gè)不同的方面考慮。17編輯ppt2004年美國兒科學(xué)會(huì)修訂指導(dǎo)方針：預(yù)防足月新生兒總膽紅素＜342μmol/L〔20mg/dl〕成為新生兒黃疸診療的目標(biāo)〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)足月兒黃疸干預(yù)方案〕時(shí)齡（h）血清總膽紅素水平umol/L（mg/dl）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療＞72≥256.5（15）≥290.7（17）≥376.2（22）≥427.5（25）18編輯ppt1〕膽紅素腦病膽紅素腦病是描述膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?！凹毙阅懠t素腦病〞用于描述一周內(nèi)的新生兒由膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)?！昂它S疸〞用于描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。膽紅素還可以引起其他形式的輕型神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可以表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，稱為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙〔BIND〕。

19編輯ppt膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：①出現(xiàn)時(shí)間：膽紅素腦病多出現(xiàn)與生后一周左右，最早可于生后1~2天內(nèi)出現(xiàn)病癥。溶血性黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早為生后3~5天，未成熟兒或其他原因大多見于生后6~10天，G6PD缺乏患兒多發(fā)生于生后2~5周。②血清膽紅素閾值：依日齡而定，足月兒多在342.2~427.5umol/L〔20~25mg/dl〕以上，高危兒閾值下降，無論何者游離膽紅素大于20.0umol/L〔1.17mg/dl〕為危險(xiǎn)臨界值。20編輯ppt膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：③臨床病癥：第一階段在生后幾天，反響略低下，嗜睡，輕度肌張力減低，活動(dòng)減少，吸吮弱，輕微高調(diào)哭聲等。此階段為可逆階段。第二階段表現(xiàn)易激惹，哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停、呼吸不規(guī)那么、呼吸困難，嗜睡何肌張力增高，肌張力增高可累及伸肌群，可呈角弓反張，可伴有驚厥，或有發(fā)熱，重癥者可深度昏迷，甚至中樞性呼吸衰竭而死亡。此階段緊急換血可逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。第三階段通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低，隨即吸吮力和對(duì)外界反響漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1~2周后急性期病癥可消失21編輯ppt膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：④核黃疸后遺癥期——典型的為四聯(lián)癥錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙：持久或終生，主要表現(xiàn)為手足徐動(dòng)聽力異常：是膽紅素神經(jīng)毒性的一個(gè)突出表現(xiàn)，是BIND的一個(gè)重要表現(xiàn)，主要為腦干及耳蝸核損傷。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動(dòng)困難，特別是向上凝視受限。牙釉質(zhì)發(fā)育異常：有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷，由于釉質(zhì)發(fā)育不全所致。22編輯ppt2〕高未結(jié)合膽紅素血癥

新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥較為常見，多發(fā)生在新生兒早期，是由于膽紅素生成過多、肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合能力低下、腸肝循環(huán)增加所致。

臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常。

社康需要鑒別疾病主要為溶血性疾病、母嬰圍產(chǎn)因素和母乳性黃疸。23編輯ppt①母乳性黃疸臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)黃疸，足月兒多見，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間在生理性黃疸的時(shí)間范圍內(nèi)，峰值可高于生理性黃疸，消退時(shí)間可晚于生理性黃疸，患兒一般狀況良好。早發(fā)型晚發(fā)型出現(xiàn)時(shí)間出生后2~3天出生后6~7天高峰時(shí)間出生后4~7天出生后2~3周消退時(shí)間——出生后6~12周24編輯ppt①母乳性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕為母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)黃疸，足月兒多見；〔2〕黃疸出現(xiàn)在生理性黃疸的時(shí)間范圍內(nèi)，TSB≥220.6umol/L〔12.9mg/dl〕；或消退時(shí)間可晚于生理性黃疸，TSB＞34.2umol/L〔2mg/dl〕；〔3〕詳細(xì)檢查后排出其他病因；〔4〕一般狀況良好〔5〕停母乳1~3天后黃疸明顯消退，血膽紅素迅速下降30%~50%。25編輯ppt3〕高結(jié)合膽紅素血癥

新生兒高結(jié)合膽紅素血癥主要是由于多種病因?qū)е赂渭?xì)胞或膽道對(duì)正常膽汁分泌排泄功能障礙或缺損，伴有結(jié)合膽紅素增高而引起臨床上以阻塞性黃疸為主要表現(xiàn)的綜合征，即皮膚、鞏膜黃染，大便色澤變淡或呈陶土色，尿色深黃，肝脾腫大及肝功能異常等。

最容易引起新生兒高結(jié)合膽紅素血癥的病因是新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖。26編輯ppt4、問題：社康處理新生兒黃疸的手段有哪些？膽紅素濃度到達(dá)什么水平就需要干預(yù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，新生兒出生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程，所以不能以一個(gè)固定值作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，早期的評(píng)估和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)隨訪更為重要。27編輯ppt社康處理新生兒黃疸的手段社康能夠處理新生兒黃疸的手段非常局限，主要是口服中成藥〔茵梔黃〕及益生菌，以及催促家長照射日光。28編輯ppt茵梔黃口服液主要成效：清熱解毒，利濕退黃。成分：茵陳、梔子、黃芩甙、金銀花提取物。用法用量：成人口服。10ml/次，3次/日。新生兒按成人1/4~1/5酌情減量。禁忌：尚不明確。G6PD缺乏患兒禁用。29編輯ppt案例分析：情景：某日，家長帶孩子前來打乙肝疫苗，先由兒保醫(yī)生進(jìn)行兒童體檢。根本資料：患兒XX，男性，30天，孕39+6周，醫(yī)院內(nèi)順產(chǎn)，出生體重3.5kg。主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染27天。現(xiàn)病史：家長訴患兒出生3天后出現(xiàn)面色黃染，醫(yī)院內(nèi)檢查訴經(jīng)皮膽紅素值正常〔具體不詳〕，同意出院。后一直母乳喂養(yǎng)，面色黃染無明顯好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后訪視發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定13.5mg/dl，囑曬太陽，家長遵醫(yī)囑后，未復(fù)查?，F(xiàn)來行方案免疫，仍有面色黃染，無發(fā)熱，無腹脹，無頭皮血腫。精神尚可，母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，大便1~2日1次，小便正常。四、金魚缸討論〔10分鐘〕30編輯ppt四、金魚缸討論〔10分鐘〕體格檢查：皮膚黃染，雙側(cè)鞏膜黃染，哭聲較響亮，四肢肌張力正常，肝脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。個(gè)人史：否認(rèn)家族史、遺傳病代謝病史及傳染病史。輔助檢查：經(jīng)皮膽紅素11.5mg/dl討論：如何考慮患兒的診斷及如何處理？此患兒能否