胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的麻醉管理

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的麻醉管理1編輯ppt2編輯ppt概述原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮,導致手部汗腺過度分泌引起的病癥,其特點為出汗部位雙側(cè)對稱,常于情緒緊張、沖動、焦慮和運動后加重,睡眠時出汗停止。本癥一般始發(fā)于兒童或青少年時期,青春期病癥趨于明顯,發(fā)病率0.6%~4.6%不等,其中重度手汗癥發(fā)病率約3%左右,男女性別患病無差異.約15%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。手汗癥是多汗癥臨床表現(xiàn)的一種,常常合并有腋汗(32.5%),腳汗(46.1%)和體汗(37.8%)增多現(xiàn)象。自20世紀90年代開展胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除、切斷或夾閉阻斷術(shù)以來,該術(shù)式已成為治療手汗癥唯一有效且持久的微創(chuàng)治療手段。胸交感神經(jīng)鏈的準確定位和完全切斷是保證手術(shù)效果和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。3編輯ppt解剖定位及手術(shù)處理星狀神經(jīng)節(jié)恰好位于第一肋骨頭上方,在胸廓入口處往往被黃色脂肪組織覆蓋,可用電凝鉤輕觸脂肪組織感知第一肋骨的部位,胸頂處明顯所見的常為第二肋骨,交感神經(jīng)鏈呈白色條狀物,位于肋骨小頭旁外側(cè)或上方,一般清晰可見,如脂肪沉積不易識別時,可用電凝鉤頭在肋骨頸部內(nèi)外移動感知其存在。交感神經(jīng)干的處理方式有切除、切斷和夾閉阻斷等多種方式。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的主要并發(fā)癥為霍納綜合證、代償性多汗、手汗癥復發(fā)、胸膜腔內(nèi)出血和氣胸等。4編輯ppt術(shù)者操作習慣的要求手術(shù)方法：取上半身45°斜坡坐起的半坐仰臥位,所有患者均先行一側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，再行對側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，手術(shù)時間約45~60min。以術(shù)側(cè)交感神經(jīng)切斷術(shù)后患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1℃~3℃或更高為手術(shù)有效指征。切口位置：腋后線第4肋間作小切口導入胸腔鏡,在胸腔鏡監(jiān)視下定位第2、3肋骨,肋骨小頭前方可見到胸交感神經(jīng)干位于肋骨頸部壁層胸膜下。術(shù)中要求：需要單肺通氣或暫停呼吸等不同通氣模式,使術(shù)野暴露清晰。5編輯ppt麻醉方法選擇及管理策略呢？答案是豐富多彩的學術(shù)觀點：開放、包容、百花齊放、百家爭鳴參考選擇：雙腔支氣管麻醉、單腔氣管插管全麻、局麻+強化6編輯ppt雙腔氣管導管麻醉的管理1.雙腔支氣管插管全麻,便于兩肺的隔離,可以實現(xiàn)非手術(shù)側(cè)的單肺通氣到達手術(shù)側(cè)肺臟萎陷并處于靜止狀態(tài),既能為手術(shù)提供良好術(shù)野、便于手術(shù)操作,亦能有效控制呼吸,防止發(fā)生呼吸紊亂,故理論上是該手術(shù)最理想的麻醉方式,可以大大降低肺臟、星狀神經(jīng)節(jié)及胸腔大血管的損傷,尤其適于胸腔粘連、胸腔出血、肺臟損傷患者的手術(shù)。2.準確的支纖鏡定位及熟悉掌握鏡下解剖結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵。7編輯ppt雙腔支氣管麻醉的管理選擇適宜型號的支氣管導管。單肺通氣的最大危險是低氧血癥和高碳酸血癥,麻醉管理關(guān)鍵是防止低氧血癥的發(fā)生。單肺通氣時降低潮氣量,增加呼吸頻率,保證分鐘通氣量,并給健側(cè)肺<5cmH2O的呼吸末正壓通氣。吸入麻醉藥可抑制HPV(肺血管的收縮反響),破壞機體的自身調(diào)節(jié)機制,影響PaO2。故單肺通氣時關(guān)閉吸入麻醉藥,使用丙泊酚、瑞芬太尼等對HPV無抑制的藥物維持麻醉。單肺通氣條件下,常因?qū)Ч芪恢貌涣?、分泌物堵塞、肺?nèi)分流等原因而導致術(shù)中低氧血癥,故術(shù)中必須持續(xù)監(jiān)測SpO2和PETCO2的變化,調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),潮氣量為8~10ml/kg,呼吸頻率(RR)為12~16次/min,吸呼比1:2,使PETCO2維持在4.0~4.6kPa。必要時通過調(diào)整導管位置、設置通氣參數(shù)、間斷雙肺通氣等措施加以糾正。8編輯ppt單腔氣管插管全麻的管理同雙腔支氣管插管相比,單腔導管置入簡單、迅速,通過聽診確定置管位置成功率高,不需要特殊設備輔助,便于臨床操作。單腔氣管導管管徑相對較細,術(shù)后病人胸骨后疼痛發(fā)生率低,且價格相對廉價,患者容易接受,便于基層醫(yī)院普及推廣。雙肺通氣,肺萎陷面積較小,代償性低氧肺血管收縮反響機制無明顯受限,利于維持PaO2。采用低流量快速通氣的方法既利于上胸部術(shù)野的暴露,又可以充分供氧,同時消除了由單肺通氣帶來的并發(fā)癥,便于術(shù)中氣道的管理。單腔氣管插管行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的主要缺點為術(shù)中肺臟萎陷不全,影響術(shù)野暴露,且肺臟隨著機械通氣處于運動狀態(tài),在肺葉萎陷不充分的情況下會影響手術(shù)操作。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)主要阻斷位于肺尖部外側(cè)的上胸段交感神經(jīng)。由于胸膜腔本身呈負壓狀態(tài),開放胸腔后,由于大氣壓的作用結(jié)合術(shù)中患者采取側(cè)臥位或半坐仰臥的體位,使得肺臟自然有一定程度的萎陷,輔以鈍性手術(shù)器械按壓肺尖部即可暴露手術(shù)視野。術(shù)中采用低潮氣量快速通氣的方式,設定潮氣量(tidalvolume,Vt)6ml/kg,RR提高,使其分鐘通氣量到達100ml/kg,吸呼比1：2。由于該手術(shù)時間相對較短,必要時麻醉醫(yī)生可間斷暫停通氣,術(shù)者采用光源桿進一步壓撥的方式使肺葉進一步萎陷,充分顯露出上胸段交感神經(jīng)鏈,進行手術(shù)操作。暫停通氣過程中,假設SpO2<90%,那么恢復通氣,待SpO2恢復正常后再次暫停呼吸。9編輯ppt局麻+強化的麻醉管理與全麻組相比,療效一致,患者滿意度更高且明顯手術(shù)費用少。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)疼痛主要來自三個方面:1.皮膚切口;2.使用電凝對胸膜的損傷。國內(nèi)曾有報道局麻術(shù)采用麻醉監(jiān)護下加用瑞芬太尼強化的方法,既彌補了單純局麻藥鎮(zhèn)痛效果的局限性,又有良好的鎮(zhèn)靜效果,可以提高患者對局麻手術(shù)的耐受性,增加手術(shù)滿意度。局麻自主呼吸下行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)有以下技術(shù)操作要點待解決:1.肺臟在自然呼吸通氣狀態(tài)下,肺萎陷不夠,術(shù)野顯露不佳,可能影響手術(shù)操作;2.患者在清醒狀態(tài)下能否耐受氣胸;3.手術(shù)側(cè)的肺仍然處在不斷的自主呼吸運動中,這種運動對術(shù)者的精細操作會產(chǎn)生一定影響;4.局部麻醉止