臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病肺動(dòng)脈高壓與肺栓塞教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)一任課教師二零二一-二零二二-一學(xué)期授課題目肺動(dòng)脈高壓與肺栓塞授課類型及時(shí)數(shù)理論課:二學(xué)時(shí)實(shí)踐課:學(xué)時(shí)理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)二零臨床三零一班二零二一年九月三零日教學(xué)目標(biāo)一.了解肺動(dòng)脈高壓與肺血栓栓塞癥地病因,分類,發(fā)病機(jī)制與病理生理改變二.掌握肺血栓栓塞癥地臨床表現(xiàn),診斷與治療原則教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):肺血栓栓塞癥地臨床表現(xiàn),診斷治療原則。難點(diǎn):肺血栓栓塞癥地治療原則。教學(xué)方法與手段PPT講授,視頻播放,任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué),案例分析教學(xué)參考資料內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第九版）其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批學(xué)內(nèi)容:肺動(dòng)脈高壓概述肺動(dòng)脈高壓:是由多種已知或未知病因與發(fā)病機(jī)制引起地以肺血管阻力行增加為主要特征地臨床病理生理綜合征。癥狀:活動(dòng)后氣促是最明顯地表現(xiàn),還可有胸痛,頭暈或暈厥,咯血,乏力等。體征:疾病早期無(wú)明顯體征,三尖瓣返流造成地全收縮期雜音,心臟聽診可聞及P二>A二,發(fā)展至右心功能不全時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝腫大,雙下肢水腫,腹水等。輔助檢查一.超聲心動(dòng)圖篩查肺動(dòng)脈高壓患者重要地?zé)o創(chuàng)檢查手段。超聲心動(dòng)圖能夠反映右心地血流動(dòng)力學(xué)變化,每個(gè)疑似肺動(dòng)脈高壓患者均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)三尖瓣返流峰速估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonaryarterysystolicpressure,PASP）＞五零mmHg可擬診為肺動(dòng)脈高壓。二.右心導(dǎo)管檢查（rightheartcatheterization,RHC）確診PAH,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)受損嚴(yán)重程度及測(cè)試肺血管反應(yīng)地標(biāo)準(zhǔn)方法。右心導(dǎo)管過程可行急血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),可鑒別出能長(zhǎng)期應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑地患者,采用地試驗(yàn)藥物內(nèi)常見地是吸入伊洛前列素。均肺動(dòng)脈壓下降至少一零mmHg,均肺動(dòng)脈壓降至四零mmHg以下與心輸出量不變或增加為血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)。治療:治療主要針對(duì)血管收縮,內(nèi)膜損傷,血栓形成及心功能不全等方面行。藥物治療包括血管舒張藥,抗凝與強(qiáng)心,利尿等對(duì)癥治療。疾病晚期可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。肺動(dòng)脈高壓診斷流程肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）是最常見地急肺栓塞類型,由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心地血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致,以肺循環(huán)與呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)與病理生理特征,占PE地絕大多數(shù),通常所稱PE即指PTE。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)域地肺組織因血流受阻或斷而發(fā)生壞死,稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）。一,臨床表現(xiàn):臨床可表現(xiàn)出"肺梗死三聯(lián)征",即胸痛,咯血,呼吸困難,但臨床有典型"肺栓塞三聯(lián)征"者不足一/三。概念體征一.呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快最為常見,低氧時(shí)可有發(fā)紺,有時(shí)肺部可聞及哮鳴音,濕啰音,胸膜摩擦音。合并胸腔積液時(shí)可有相應(yīng)地體征。二.循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過速,可伴有血壓變化,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。頸靜脈充盈,異常搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P二）亢或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三.其它發(fā)熱,多為三八℃左右。第九章肺動(dòng)脈高壓與肺血栓栓塞癥二,輔助檢查一.動(dòng)脈血?dú)夥治隹蔀榈吞妓嵫Y,低氧血癥,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大,部分患者血?dú)饨Y(jié)果正常。二.血漿D-二聚體（D-dimer）D-dimer是聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生地可溶降解產(chǎn)物,在急PTE時(shí)升高。若ELISA法測(cè)定其含量低于五零零μg/L,可除外低度可疑地急PTE。三.心電圖大多數(shù)患者地心電圖表現(xiàn)非特異心電圖異常,如V一～V四T波倒置與ST段異常,完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,肺型P波,心動(dòng)過速等。少數(shù)患者可出現(xiàn)典型地SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）。第九章肺動(dòng)脈高壓與肺血栓栓塞癥四.胸部X線缺乏特異,但可提供疑似PTE線索及排除其它原因?qū)е碌睾粑щy與胸痛。五.超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷,預(yù)后評(píng)估與除外其它心血管疾病方面具有重要價(jià)值。是基層及急診常用地診斷技術(shù),可提供急肺栓塞地直接與間接征象。六.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）（圖二-八-一）能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)地栓子,還可顯示胸部地其它疾患。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損;間接征象包括肺動(dòng)脈干增粗,遠(yuǎn)端血管分支減少或消失,楔形或條帶狀高密度影,少量胸腔積液等。七.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）典型征象為節(jié)段分布地肺灌注缺損,而通氣顯像正常,即通氣/灌注不匹配。八.磁振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)地栓子敏感度與特異度均較高,可用于碘過敏地患者。九.肺動(dòng)脈造影（PA）是診斷PTE地經(jīng)典方法,因該項(xiàng)為有創(chuàng)檢查,發(fā)生致命或嚴(yán)重并發(fā)癥地可能分別為零.一%與一.五%,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一零.DVT有關(guān)檢查血管加壓超聲是診斷DVT地首選方法,尤其對(duì)有癥狀地下肢近端血栓敏感在九五%以上。其它方法有CT靜脈造影,放射核素下肢靜脈顯像等。靜脈造影是診斷DVT地"金指標(biāo)",其診斷地敏感與特異均接近一零零%。一一.易栓癥有關(guān)檢查對(duì)發(fā)病年齡較輕,有家族史等患者,建議遺傳易栓癥篩查,如:抗凝血酶,蛋白C,蛋白S地活測(cè)定等。三,治療治療原則:先行危重度分級(jí)評(píng)估,再根據(jù)危重度評(píng)估結(jié)果選擇治療方案。（一）危重度分級(jí)首先根據(jù)有無(wú)低血壓或休克區(qū)分初始危重度,識(shí)別早期死亡高?；颊摺８呶；颊咭坏┐_診,應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。第九章肺動(dòng)脈高壓與肺血栓栓塞癥圖二:基于危險(xiǎn)度分層地急肺栓塞地治療策略（一）急期治療一般治療應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征,絕對(duì)臥床休息,保持大便通暢,避免用力。有煩躁,胸痛,咳嗽,發(fā)熱等癥狀者可給予相應(yīng)地對(duì)癥治療。采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,對(duì)焦慮與緊張患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。溶栓治療無(wú)溶栓禁忌癥患者可迅速溶解血栓,恢復(fù)肺組織再灌注,改善右心功能,降低死亡率。溶栓地時(shí)間窗一般為二周,主要適用于高危PTE。常用溶栓方案:①尿激酶二零?零零零IU/kg加生理鹽水一零零ml,持續(xù)靜脈滴注二小時(shí)（原二四小時(shí)溶栓方案臨床上少用,故刪掉）;②重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）五零mg持續(xù)靜脈滴注二小時(shí)。溶栓治療結(jié)束后,應(yīng)每二～四小時(shí)測(cè)定一次活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,當(dāng)其恢復(fù)至正常值地二倍以內(nèi),即應(yīng)開始規(guī)范地低分子肝素抗凝治療。溶栓治療地主要并發(fā)癥為出血?？鼓委熆捎行У胤乐寡ㄔ傩纬膳c復(fù)發(fā),是PTE與DVT地基本治療方法。常用抗凝藥物有普通肝素,低分子肝素,法林,及新型口服抗凝藥;不推薦抗血小板藥物。普通肝素地推薦用法為八零IU/kg靜脈注射,然后以一八IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后地最初二四小時(shí)內(nèi)每四～六小時(shí)測(cè)定APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值地一.五～二.五倍。低分子肝素,建議一零零IU/kg,每一二小時(shí),皮下注射給藥,不需監(jiān)測(cè)APTT與調(diào)整劑量。肝素一般用至臨床情況穩(wěn),通常七～一零天。對(duì)于VTE地易患因素不易去除者,復(fù)發(fā)VTE,并發(fā)肺動(dòng)脈高壓與肺心病者,療程延長(zhǎng)至一二個(gè)月或更長(zhǎng)?？鼓委煏r(shí)應(yīng)注意有無(wú)活動(dòng)出血,凝血功能障礙,血小板減少,未予控制地嚴(yán)重高血壓等情況。法林所致出血可以用維生素K拮抗。肝素所致出血可以用魚精蛋白拮抗。手術(shù)治療一）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于溶栓禁忌或失敗地高危急肺栓塞患者。二）經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解與抽吸血栓適用于:溶栓與抗凝禁忌者;經(jīng)溶栓或積極地內(nèi)科治療無(wú)效者。靜脈濾器:不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝絕對(duì)禁忌以及足量抗凝治療后仍復(fù)發(fā)地急肺栓塞患者,可放置下腔靜脈濾